W oparciu o szacunki Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, na świecie żyje 451 milionów osób z cukrzycą, a przewiduje się, że do 2045 roku rozpowszechnienie wzrośnie do 693 milionów. Na całym świecie w 2017 roku pięć milionów zgonów przypisano cukrzycy, a globalne wydatki na opiekę zdrowotną poniesione w związku z cukrzycą w tym roku wyniosły 850 miliardów dolarów.1 Częstość występowania cukrzycy w Stanach Zjednoczonych jest różnie szacowana i wynosi około 7% do 9%. Cukrzyca typu 2 (T2DM) jest częstszym podtypem zaburzenia, stanowiąc od 90% do 95% przypadków; u pozostałych przeważa cukrzyca typu 1 (T1DM).2,3
Zaburzenia lękowe są również bardzo rozpowszechnione w populacji ogólnej, szczególnie u osób z chorobami medycznymi, takimi jak cukrzyca. Termin „zaburzenia lękowe” obejmuje różnorodne schorzenia psychiatryczne charakteryzujące się nadmiernymi, upośledzającymi i dysfunkcyjnymi wzorcami objawów lękowych. Uogólnione zaburzenie lękowe (GAD), zaburzenie lękowe społeczne, fobia specyficzna i zaburzenie paniczne są powszechnymi zaburzeniami lękowymi o różnym stopniu rozpowszechnienia. PTSD i OCD były kiedyś klasyfikowane jako zaburzenia lękowe, ale obecnie w DSM-5 są zaklasyfikowane odpowiednio do zaburzeń związanych z traumą i stresorem oraz zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i pokrewnych.
Oprócz specyficznych zaburzeń lękowych, objawy lękowe niespełniające kryteriów specyficznego zaburzenia lub podprogowe objawy lękowe są również powszechne w populacji i mogą być niepokojące i upośledzające. W badaniu przeprowadzonym w 15 klinikach podstawowej opieki zdrowotnej w USA u 19,5% z 965 pacjentów stwierdzono przynajmniej jedno zaburzenie lękowe, u 7,6% – GAD, u 6,8% – zaburzenie paniczne, u 6,2% – zaburzenie lęku społecznego, a u 8,6% – PTSD. Blisko połowa (41%) pacjentów z zaburzeniami lękowymi nie otrzymywała żadnego aktywnego leczenia.4
Asocjacja między zaburzeniami lękowymi a cukrzycą
Wiadomo, że współwystępowanie zaburzeń lękowych i cukrzycy występuje częściej niż wynikałoby to z samego przypadku. W metaanalizie 12 badań obejmujących dane od prawie 13 000 osób z cukrzycą cukrzyca wiązała się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia zaburzeń lękowych (iloraz szans = 1,20), a także objawów lękowych (OR = 1,48).5
Analiza danych z 2006 roku pochodzących z Behavioral Risk Factor Surveillance System (N = 201 575; 20 142 chorych na cukrzycę) wykazała, że po skorygowaniu o poziom wykształcenia, stan cywilny, status zatrudnienia, aktualne palenie tytoniu, aktywność fizyczną w czasie wolnym oraz wskaźnik masy ciała, osoby chore na cukrzycę miały o 20% większą częstość występowania zaburzeń lękowych w ciągu całego życia niż osoby bez cukrzycy (ryzyko rozpowszechnienia 1,20; 95% CI 1,12, 1,30). Stwierdzono, że młodzi dorośli (w wieku 18-29 lat) i Latynosi są bardziej zagrożeni w porównaniu z innymi grupami wiekowymi i etnicznymi.6
W przeglądzie systematycznym 18 badań częstość występowania GAD wynosiła 14% u osób z cukrzycą. Częstość występowania zaburzeń lękowych nieokreślonych w inny sposób (subsyndromal presentations) oraz podwyższonych objawów lękowych wynosiła odpowiednio 27% i 40%. Objawy lęku były częstsze u kobiet chorych na cukrzycę w porównaniu z mężczyznami i podobne u pacjentów z T1DM w porównaniu z T2DM.7
Wpływ lęku na wyniki leczenia cukrzycy
Objawy lęku, w tym o subklinicznym nasileniu, wiążą się z wieloma złymi wynikami, takimi jak zwiększone ryzyko powikłań cukrzycowych, nasilenie bólu, niezdrowe zachowania związane z samoopieką, większa niepełnosprawność, większa depresja, zwiększone BMI, obniżona jakość życia, gorsze funkcjonowanie i zwiększone wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej.
W kilku badaniach wykazano związek między lękiem a kontrolą glikemii u chorych na cukrzycę. Na przykład w badaniu z 2011 roku wykazano istotne korelacje między nasileniem objawów lęku (mierzonym za pomocą Hospital Anxiety and Depression Scale) a BMI (współczynnik korelacji r = 0,34), stężeniem HbA1c (r = 0,41), poposiłkowym stężeniem glukozy (r = 0,51) i codziennym wysiłkiem fizycznym (r = -0,25).8 W metaanalizie z 2002 roku wykazano, że lęk był istotnie związany z hiperglikemią w badaniach, w których rozpoznanie lęku ustalano na podstawie wywiadów diagnostycznych (chociaż było to jedynie marginalnie istotne, gdy uwzględniono wszystkie badania).9
Współzależny lęk może mieć również związek z markerami stanu zapalnego u osób z cukrzycą. Wyższy poziom lęku fobicznego u kobiet z cukrzycą był związany z wyższym stężeniem leptyny i rozpuszczalnego receptora TNF-alfa II, a dysregulacja emocji była istotnie związana z wyższym stężeniem białka C-reaktywnego u Afroamerykanek z T2DM.10,11
Przekonania metapoznawcze (takie jak „martwienie się o przyszłość pozwala mi być przygotowanym” lub „martwienie się jest niekontrolowane”) są związane z lękiem i depresją zarówno w T1DM, jak i T2DM. W badaniu obejmującym prawie 2000 osób z T2DM osoby z nasilonymi objawami lęku i/lub depresji rzadziej stosowały się do zaleceń dotyczących samoopieki, częściej miały nieprawidłowe nawyki żywieniowe, zmniejszoną aktywność fizyczną i zwiększone ryzyko palenia tytoniu.12
Lęk był również związany ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności w cukrzycy. W 18-letnim norweskim badaniu podłużnym dotyczącym T2DM ryzyko śmiertelności u osób z cukrzycą wzrastało w przypadku obecności depresji lub lęku, lub obu tych czynników jednocześnie. To zwiększone ryzyko śmiertelności było najniższe w przypadku objawów lęku, wyższe w przypadku współwystępowania depresji i lęku, a najwyższe w przypadku depresji.13
Równocześnie objawy lęku mogą predysponować niektóre osoby z cukrzycą do większej otwartości na metody szkoleniowe w zakresie samokontroli. W jednym z randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) grupowego treningu samokontroli skierowanego do pacjentów z poważnymi chorobami psychicznymi i T2DM osoby ze współwystępowaniem lęku wykazywały większą poprawę w zakresie HbA1c w trakcie interwencji.14 Jednym z możliwych wyjaśnień może być to, że objawy lękowe, szczególnie w zakresie łagodnym do umiarkowanego, mogą sprawić, że niektórzy chorzy na cukrzycę będą bardziej otwarci na szkolenie w zakresie samokontroli poprzez zwiększenie świadomości i obaw związanych z potencjalnym ryzykiem źle kontrolowanego stężenia glukozy we krwi.
Mechanizmy leżące u podłoża współchorobowości lęk-cukrzyca
Zaproponowano trzy kategorie wyjaśnień tego związku między cukrzycą a lękiem. Dwie pierwsze postulują bezpośredni związek przyczynowy między nimi, podczas gdy trzecia widzi to powiązanie jako wynik wzajemnej relacji z innymi czynnikami.
Te trzy hipotezy nie wykluczają się wzajemnie, a wszystkie trzy mogą być prawdziwe (ramka).
1Lęk jako czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy. Hipoteza ta odnosi się do fizjologicznego wpływu przewlekłego lęku na oś podwzgórze-przysadka (HPA), co prowadzi do wzrostu w organizmie hormonów diabetogennych, takich jak glukagon, epinefryna, noradrenalina, kortyzol i hormon wzrostu. Zauważono, że stresujące wydarzenia mogą wywołać rozwój i progresję cukrzycy u osób z grupy ryzyka. W szwedzkim badaniu podłużnym u osób, które na początku zgłaszały podwyższone objawy depresji i lęku, stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia T2DM w 10-letniej obserwacji.15
2Cukrzyca jako czynnik ryzyka rozwoju lęku. Ta hipoteza postrzega lęk jako reakcję na stres związany z rozpoznaniem i leczeniem cukrzycy. Zarówno wiadomość o rozpoznaniu, jak i stres związany z codziennym postępowaniem mogą być istotnym źródłem niepokoju. Wiele osób z cukrzycą odczuwa lęk przed utratą kontroli nad swoim zdrowiem i ma trudności z przestrzeganiem zalecanych modyfikacji stylu życia, regularnym monitorowaniem stężenia glukozy we krwi i wprowadzaniem zmian w diecie. Ponadto rozwój powikłań związanych z cukrzycą, takich jak neuropatia i choroby układu sercowo-naczyniowego, może wywoływać lęk.
3Lęk i cukrzyca są pośrednio powiązane poprzez wzajemne czynniki. Czynniki takie jak ból, niepełnosprawność, depresja, otyłość i markery stanu zapalnego są niezależnie związane z cukrzycą i lękiem, a obecność jednego lub więcej z tych czynników może leżeć u podstaw części współzachorowalności obserwowanej między tymi dwoma schorzeniami.
Fizyczne objawy lęku, zwłaszcza podczas napadów paniki, takie jak zwiększona częstość akcji serca, pocenie się, drżenie, nudności lub dyskomfort w jamie brzusznej, zawroty głowy, uczucie drętwienia lub mrowienia mogą naśladować objawy podczas stanów hipoglikemii. U chorych na cukrzycę może rozwinąć się fobia przed igłami lub nadmierny lęk przed epizodami hipoglikemii, a te reakcje lękowe mogą powodować złe monitorowanie glikemii, nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących podawania insuliny, a także celowe utrzymywanie stanów hiperglikemii w celu złagodzenia lęku przed hipoglikemią. Te lękowe i fobiczne objawy mogą być szczególnie wyraźne u dzieci z T1DM.
Screening w kierunku zaburzeń lękowych u pacjentów z cukrzycą
Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby wszyscy pacjenci byli badani i oceniani pod kątem objawów niepokoju i lęku związanego z cukrzycą (oprócz depresji, zaburzeń odżywiania i zdolności poznawczych) przy użyciu standaryzowanych i zwalidowanych narzędzi podczas pierwszej wizyty, w okresowych odstępach czasu oraz w przypadku zmiany choroby, leczenia lub okoliczności życiowych. Zaleca się również włączenie do tej oceny opiekunów i członków rodziny (za wyraźną zgodą pacjenta) oraz skierowanie do specjalisty w dziedzinie zdrowia psychicznego, jeśli jest to wskazane.16 Pacjenci z cukrzycą, u których w przeszłości występowały zaburzenia psychiczne, są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia objawów depresji i lęku, a ci pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni być bardziej czujnie monitorowani pod kątem objawów lęku.
Powiązane treści: Mini Quiz: Diabetes Distress and Anxiety
7-itemowa skala lęku GAD-7 jest ważnym i skutecznym narzędziem oceny lęku, a jej czułość wynosi 89%, a swoistość 82% dla rozpoznania GAD.17 Można ją wykorzystać do oceny odpowiedzi na leczenie i jest dobrym wskaźnikiem nasilenia objawów. GAD-2, który składa się z dwóch pierwszych pozycji GAD-7, jest również wykorzystywany jako narzędzie przesiewowe. Używa się w nim punktu odcięcia 3, a jego czułość wynosi 80%, a swoistość 81%.18
GAD-7 sprawdza się również dość dobrze jako narzędzie przesiewowe w zaburzeniach lękowych innych niż GAD. W praktyce podstawowej opieki ambulatoryjnej powszechne jest badanie wszystkich pacjentów za pomocą GAD-2 i podawanie GAD-7 tym, którzy uzyskali wynik pozytywny. GAD-2 i GAD-7 są odpowiednimi narzędziami przesiewowymi dla pacjentów z cukrzycą. Należy pamiętać, że GAD-7 jest narzędziem przesiewowym, a rozpoznanie zaburzeń lękowych wymaga przeprowadzenia wywiadu klinicznego.
Ocena i diagnostyka lęku u chorych na cukrzycę
Pacjenci z nietypowymi objawami lęku, takimi jak późny początek, utrata masy ciała i pogorszenie funkcji poznawczych, powinni zostać poddani ocenie pod kątem przyczyn leżących u ich podłoża i powinni mieć wykonaną pełną morfologię krwi, kompleksowy panel metaboliczny, badanie hormonów stymulujących tarczycę, badanie moczu, badanie moczu na obecność narkotyków oraz elektrokardiogram. Inne wskazówki kliniczne dotyczące oceny objawów lęku u pacjentów z cukrzycą, patrz tabela 1.
Wskazania dotyczące leczenia
Farmakologiczne metody leczenia zaburzeń lękowych obejmują selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, inne leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, atypowe leki przeciwpsychotyczne (takie jak kwetiapina), beta-adrenolityki, analogi GABA (gabapentyna i pregabalina) oraz leki przeciwcholinergiczne (difenhydramina). Wyniki badań sugerują, że leki przeciwdepresyjne mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy, chociaż najnowsze dowody wskazują, że ryzyko to, jeśli istnieje, jest niewielkie. Większe odsetki obserwuje się przy stosowaniu większych dawek, dłuższym czasie trwania i stosowaniu wielu leków.
Chociaż istnieją obawy dotyczące przyrostu masy ciała jako potencjalnego działania niepożądanego leków przeciwdepresyjnych, które teoretycznie mogłoby pogorszyć stan metaboliczny, istniejące badania w przeważającej większości wskazują na korzystny wpływ leków przeciwdepresyjnych na kontrolę glikemii.19 Dane dotyczące leczenia lęku w cukrzycy są ograniczone, ale leki przeciwdepresyjne mogą mieć podobnie korzystny profil wpływu na kontrolę glikemii. Co więcej, stosowanie leków przeciwdepresyjnych u osób z cukrzycą może prowadzić do zwiększenia częstości i ciężkości hipoglikemii oraz braku objawów hipoglikemii. Zachowanie ostrożności jest uzasadnione, ale ogólnie dowody są w tym względzie uspokajające.
W podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo stwierdzono, że leczenie alprazolamem przez 8 tygodni poprawia stężenie HbA1c u pacjentów ze złą kontrolą cukrzycy w wywiadzie. Chociaż obserwowano również zmniejszenie nasilenia objawów lękowych, poprawa kontroli glikemii nie była bezpośrednio związana z towarzyszącymi zmianami w zakresie lęku, co sugeruje istnienie złożonych zależności między mechanizmami leżącymi u podstaw leczenia.20 Należy zauważyć, że długotrwałe stosowanie benzodiazepin wiąże się z wieloma zagrożeniami, takimi jak uzależnienie, zaburzenia funkcji poznawczych i upadki; pacjenci z cukrzycą mogą być bardziej podatni na te działania niepożądane. Dlatego też benzodiazepiny nie powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu, a jeśli są stosowane, należy je przepisywać z zachowaniem ostrożności.
Leczenie psychologiczne obejmuje różne formy psychoterapii, przy czym terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy, CBT) jest powszechnie uważana za opcję pierwszego rzutu. Metaanaliza 12 badań RCT wykazała, że CBT skutecznie poprawia objawy lęku i depresji u chorych na cukrzycę, poprawia krótko- i średnioterminową kontrolę glikemii oraz może przynosić korzyści w zakresie związanego z cukrzycą niepokoju i jakości życia.21
Modyfikacja stylu życia może być korzystna w leczeniu cukrzycy i lęku jednocześnie. Na przykład dieta śródziemnomorska wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia cukrzycy w populacji ogólnej i poprawia kontrolę glikemii.22 Ponadto chroni przed czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Co więcej, wstępne dowody wskazują, że dieta śródziemnomorska może być korzystna w leczeniu lęku, chociaż jest lepiej zbadana w przypadku depresji.23
Wykazano, że ćwiczenia fizyczne są skuteczne w leczeniu lęku i przynoszą niezwykłe korzyści zdrowotne pacjentom z cukrzycą.24,25 Wskazówki kliniczne dotyczące leczenia lęku współwystępującego z cukrzycą przedstawiono w tabeli 2.
Modele opieki zespołowej z powodzeniem stosowano w przypadku depresji i cukrzycy. Przewiduje się, że zastosowanie modeli współpracy w leczeniu lęku i cukrzycy będzie równie skuteczne. Model proponowany przez Bickett i Tap2 polega na przesiewowym wykrywaniu lęku u chorych na cukrzycę za pomocą GAD-7, a następnie podejmowaniu interwencji zgodnie z nasileniem skali (np. trening ćwiczeń oddechowych, coaching zdrowotny w cukrzycy, mindfulness, leki psychotropowe).
Ujawnienia:
Dr Qadir jest drugorocznym rezydentem psychiatrii, Georgetown University Hospital, Washington, DC; dr Abbas jest trzeciorocznym rezydentem psychiatrii, Howard University Hospital, Washington, DC; dr Aftab jest Geriatric Psychiatry Fellow, University of California San Diego, La Jolla, CA; jest również członkiem Psychiatric Times Advisory Board. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów dotyczącego tematyki niniejszego artykułu.
1. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, et al. IDF diabetes atlas: global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018;138:271-281.
2. Bickett A, Tapp H. Anxiety and diabetes: innovative approaches to management in primary care. Exp Biol Med (Maywood). 2016;241:1724-1731.
3. Xu G, Liu B, Sun Y, et al. Prevalence of diagnosed type 1 and type 2 diabetes among US adults in 2016 and 2017: population based study. BMJ. 2018;362:k1497.
4. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med. 2007;146:317-325.
5. Smith KJ, Beland M, Clyde M, et al. Association of diabetes with anxiety: a systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res. 2013;74:89-99.
6. Li C, Barker L, Ford ES, et al. Diabetes and anxiety in US adults: findings from the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Diabet Med. 2008;25:878-881.
7. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, et al. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res. 2002;53:1053-1060.
8. Balhara YP, Sagar R. Correlates of anxiety and depression among patients with type 2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2011;15:S50-54.
9. Anderson RJ, Grigsby AB, Freedland KE, et al. Anxiety and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Int J Psychiatry Med. 2002;32:235-247.
10. Brennan AM, Fargnoli JL, Williams CJ, et al. Phobic anxiety is associated with higher serum concentrations of adipokines and cytokines in women with diabetes. Diabetes Care. 2009;32:926-931.
11. Powers A, Michopoulos V, Conneely K, et al. Emotion dysregulation and inflammation in African-American women with type 2 diabetes. Neural Plast. 2016;2016:8926840.
12. Smith KJ, Pedneault M, Schmitz N. Investigation of anxiety and depression symptom co-morbidity in a community sample with type 2 diabetes: associations with indicators of self-care. Can J Public Health. 2016;106:e496-501.
13. Naicker K, Johnson JA, Skogen JC, et al. Type 2 diabetes and comorbid symptoms of depression and anxiety: longitudinal associations with mortality risk. Diabetes Care. 2017;40:352-358.
14. Aftab A, Bhat C, Gunzler D, et al. Associations among comorbid anxiety, psychiatric symptomatology, and diabetic control in a population with serious mental illness and diabetes: Findings from an interventional randomized controlled trial. Int J Psychiatry Med. 2018;53:126-140.
15. Engum A. The role of depression and anxiety in onset of diabetes in a large population-based study. J Psychosom Res. 2007;62:31-38.
16. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2019 abridged for primary care providers. Clin Diabetes. 2019;37:11-34.
17. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097.
18. Plummer F, Manea L, Trepel D, McMillan D. Screening for anxiety disorders with the GAD-7 and GAD-2: a systematic review and diagnostic meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2016;39:24-31.
19. Roopan S, Larsen ER. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z depresją i współistniejącą cukrzycą: przegląd systematyczny. Acta Neuropsychiatr. 2017;29:127-139.
20. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, et al. Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes. Results of double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care. 1995;18:1133-1139.
21. Uchendu C, Blake H. Effectiveness of cognitive-behavioural therapy on glycaemic control and psychological outcomes in adults with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med. 2017;34:328-339.
22. Georgoulis M, Kontogianni MD, Yiannakouris N. Dieta śródziemnomorska a cukrzyca: zapobieganie i leczenie. Nutrients. 2014;6:1406-1423.
23. Trovato GM, Catalano D, Martines GF, et al. Dieta śródziemnomorska: Związek z lękiem i depresją. Ann Neurol. 2014;75:613.
24. Carek PJ, Laibstain SE, Carek SM. Exercise for the treatment of depression and anxiety (Ćwiczenia fizyczne w leczeniu depresji i lęku). Int J Psychiatry Med. 2011;41:15-28.
25. Jenkins DW, Jenks A. Exercise and diabetes: a narrative review. J Foot Ankle Surg. 2017;56:968-974.
26. Maj M, Schindler C. Istotne klinicznie i farmakologicznie interakcje leków przeciwcukrzycowych. Ther Adv Endocrinol Metab. 2016;7:69-83.