Umiejscowienie końcówki cewnika do dializy: The Functional Tip

„Optymalne” położenie końcówki cewnika do przewlekłej dializy było długo dyskutowane, z niezliczoną ilością sprzecznych zaleceń różnych organizacji, takich jak USFood and Drug Administration oraz Kidney Disease Outcomes QualityInitiative (KDOQI) NationalKidney Foundation.1,2 Biorąc pod uwagę, że w 2009 roku szacunkowo 571 000 pacjentów cierpiało na schyłkową niewydolność nerek, a 57% z nich, którzy wymagali dializoterapii, potrzebowało przynajmniej jednego cewnika dializacyjnego, nie dziwi fakt, że ustalenie optymalnego położenia końcówki cewnika ma pierwszorzędne znaczenie.3,4 Pomimo przewagi liczebnej pacjentów, których dotyczy ten problem, optymalne położenie końcówki cewnika pozostaje ruchomym celem. Do 2006 r. wytyczne KDOQI zalecały umieszczanie końcówki cewnika dializacyjnego w żyle głównej górnej (SVC), aby „nie powodować perforacji serca „5,6

Zmiana zaleceń nie jest bezpodstawna. W wyniku unowocześnienia praktyk, takich jak obowiązkowe stosowanie fluoroskopii i sugerowane prowadzenie ultrasonograficzne w dostępie żylnym, a także ewolucja konstrukcji cewnika i materiałów, ryzyko perforacji serca i żył znacznie się zmniejszyło.7-10 W ostatnich przeglądach piśmiennictwa oraz w najnowszej wersji wytycznych KDOQI zalecane położenie końcówki cewnika to „środek przedsionka, ze światłem tętnicy skierowanym do śródpiersia „10,11

Jednakże nawet te zalecenia są obarczone niedokładnością, ponieważ nie rozróżniają różnych konstrukcji końcówek dostępnych obecnie cewników dializacyjnych oraz dynamicznych zależności między funkcją cewnika, konstrukcją otworu bocznego i wynikającymi z tego powikłaniami.12-14

W tym artykule przedstawimy nową koncepcję: funkcjonalną końcówkę (Rycina 1). Koncepcja ta ma na celu umożliwienie dokładnego umieszczania różnych cewników dializacyjnych z uwzględnieniem różnych konstrukcji końcówek cewników do dializy przewlekłej.

ZALECENIA DOTYCZĄCE NIEDOKŁADNEGO UMIEJSCOWIENIA KOŃCÓWKI

Zalecenie nr 1. Nie należy umieszczać końcówki cewnika zbyt głęboko w prawym przedsionku, aby nie dotykać dna przedsionka. Jeśli końcówka cewnika dotyka dna przedsionka, istnieje zwiększone ryzyko powstania skrzepliny w ścianie przedsionka, perforacji i arytmii (Rycina 2).1,10

Zalecenie nr 2. Nie należy umieszczać cewnika zbyt wysoko. Otwory boczne w żyle głównej mogą powodować zasysanie ściany naczynia, okluzję pozycyjną i/lub nieprawidłowe działanie.10,15Umieszczenie końcówki cewnika dializacyjnego w żyle głównej może również prowadzić do zwiększenia wskaźników recyrkulacji.16,17 Uszkodzenie ściany naczynia i tworzenie skrzeplin może powodować opóźnione zwężenie naczynia i okluzję (ryc. 3).18

Dodatkowo, ruch obrotowy cewnika z rozdwojoną końcówką podczas dializy przy dużym przepływie może powodować dalsze uszkodzenie ściany naczynia, jeśli cewnik zakończy się w obrębie żyły głównej dolnej; dlatego dokładne umieszczenie cewników z rozdwojoną końcówką ma ogromne znaczenie.18

Przewlekły cewnik do dializy powinien być umieszczony tak, aby otwory boczne znajdowały się poza żyłą główną dolną. Anatomiczna lokalizacja połączenia jamowo-przedsionkowego jest dobrze znana, jednak jej precyzyjne umiejscowienie we fluoroskopii i konwencjonalnej klatkoradiografii jest znacznie trudniejsze.19 Złożone, trójwymiarowe serce okazuje się niekorzystne dla konwencjonalnej lokalizacji anatomicznych punktów orientacyjnych w dwuwymiarze. Wielu badaczy próbowało ustalić kryteria, używając prostych punktów orientacyjnych, takich jak kręgi szyjne, aby umożliwić radiologom większą precyzję podczas prób umieszczania urządzeń w żyle głównej górnej dolnej.20,21 Kryteria te okazały się kłopotliwe i niedokładne, biorąc pod uwagę złożone zmiany anatomiczne u poszczególnych pacjentów.19 Umieszczenie funkcjonalnej końcówki cewnika w obrębie prawego przedsionka pozwala interwencjoniście na uzyskanie większej pewności co do ostatecznego położenia końcówki cewnika.

Widzimy, że końcówka cewnika określa, jak nisko lub jak głęboko można go posunąć. W przeciwieństwie do tego, najbardziej proksymalne otwory boczne określają, jak wysoko można umieścić cewnik, co sprowadza nas do pojęcia „funkcjonalnej końcówki” lub „funkcjonalnej długości cewnika.”

FUNKCJONALNA KOŃCÓWKA

Funkcjonalna końcówka to część cewnika od najbardziej proksymalnego otworu bocznego do końcówki cewnika (Ryciny 1,2C, 3B i 4). Długość funkcjonalna cewnika lub końcówka funkcjonalna to część cewnika, w której zachodzi cała akcja. Wszystkie cewniki proksymalnie do długości funkcjonalnej są w istocie identyczne i służą jako prosty przewód krwi. Ich długość zmienia się w zależności od całkowitej długości cewnika. Dlatego powinna istnieć tylko jedna końcówka – końcówka funkcjonalna.

Zalecenie nr 3. Cewnik należy umieścić tak, aby cała długość funkcjonalna znajdowała się w prawym przedsionku, ale nie za głęboko, aby nie dotykała dna prawego przedsionka.

Innym ważnym zastrzeżeniem, które należy wziąć pod uwagę, jest migracja górna cewnika dializacyjnego, gdy pacjent jest wyprostowany lub półwyprostowany, ponieważ cewniki są zwykle zakładane w pozycji leżącej.17,22 Należy wyobrazić sobie pozycję pacjenta podczas dializy, ponieważ to właśnie w tej pozycji lokalizacja długości funkcjonalnej ma znaczenie kliniczne. Górna migracja końcówki cewnika jest nasilona u pacjentów otyłych oraz u kobiet z dużymi, obwisłymi piersiami w wyniku ruchu tkanek miękkich w pozycji wyprostowanej.1,22,23 U pacjentów otyłych cewnik może być umieszczony głębiej w prawym przedsionku, należy jednak uważać, aby nie dotykać dna prawego przedsionka. Jednym ze sposobów zminimalizowania migracji jest utworzenie krótszego i bardziej bocznego tunelu. Taki boczny tunel zmniejsza migrację w dół zewnętrznej części cewnika, gdy pacjent siedzi.

WNIOSKI

Dyskusja powinna prawdopodobnie koncentrować się wokół tego, gdzie umieścić funkcjonalną końcówkę, a nie gdzie umieścić fizyczną końcówkę cewnika. Uważamy, że cewnik powinien być umieszczony w taki sposób, aby długość funkcjonalna znajdowała się jak najwyżej w prawym przedsionku podczas dializy. To pozwala, by cała aktywność odbywała się w obrębie prawego przedsionka, potencjalnie poprawiając funkcję cewnika, redukując zakrzepicę i okluzję pozycyjną, a także prawdopodobnie redukując tworzenie się otoczki fibrynowej i opóźnione uszkodzenie żył.

Michael Tal, MD, MBA, jest profesorem klinicznym (Associate Clinical Professor) w Yale Diagnostic Radiology, Yale University School ofMedicine w New Haven, Connecticut. Ujawnił on, że jest konsultantem firmy Covidien. Z doktorem Talem można skontaktować się pod adresem [email protected].

Tamir Friedman, MD, pracuje w Yale Diagnostic Radiology, Yale University School of Medicine w New Haven, Connecticut. Stwierdził, że nie ma żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem.

Hamid Mojibian, MD, jest profesorem nadzwyczajnym Radiologii, Yale University School of Medicine w NewHaven, Connecticut. Oświadczył, że nie ma żadnych interesów finansowych związanych z tym artykułem.

1. Vesely TM. Central venous venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:527-534.
2. Scott WL. Centralne cewniki żylne. Przegląd działań Food and Drug Administration. Surg Oncol Clin NAm. 1995;4:377-393.
3. Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. United States Renal Data System: 2011 USRDS AnnualData Report. 2011;2:142-409.
4. Danese MD, Liu Z, Griffiths RI, et al. Catheter use is high even among hemodialysis patients with a fistula or graft.Kidney Int. 2006;70:1482-1485.
5. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. NKF-DOQI clinical practice guidelines forvascular access. Am J Kidney Dis. 1997;30(4 suppl 3):S150-S191.
6. III. Wytyczne praktyki klinicznej NKF-K/DOQI dotyczące dostępu naczyniowego: aktualizacja 2000. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 suppl1):S137-S181.
7. Chan MR, Yevzlin AS. Tunneled dialysis catheters: recent trends and future directions. Adv Chronic Kidney Dis.2009;16:386-395.
8. Cimino JE. Historical perspective on more than 60 years of hemodialysis access. Semin Vasc Surg. 2007;20:136-140.
9. Forauer AR, Glockner JF. Importance of US findings in access planning during jugular vein hemodialysis catheterplacements. J Vasc Interv Radiol. 2000;11(2 pt 1):233-238.
10. Morgan D, Ho K, Murray C, et al. A randomized trial of catheters of different lengths to achieve right atriumversus superior vena cava placement for continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis. 2012;60:272-279.
11. Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl1):S176-S247.
12. Ash SR. Fluid mechanics and clinical success of central venous catheters for dialysis–answers to simple butpersisting problems. Semin Dial. 2007;20:237-256.
13. Dwyer A. Surface-treated catheters-a review. Semin Dial. 2008;21:542-546.
14. Fry AC, Stratton J, Farrington K, et al. Factors affecting long-term survival of tunnelled haemodialysiscatheters-a prospective audit of 812 tunnelled catheters. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:275-281.
15. Moore HL. Side holes at the tip of chronic hemodialysis catheters are harmful. J Vasc Access. 2001;2:8-16.
16. Depner TA. Catheter performance. Semin Dial. 2001;14:425-431.
17. Schwab SJ, Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them, but can’t live withoutthem. Kidney Int. 1999;56:1-17.
18. Petersen J, Delaney JG, Brakstad MT, et al. Silicone venous access devices positioned with their tips high in thesuperior vena cava are more likely to malfunction. Am J Surg. 1999;178:38-41.
19. Hsu JH, Wang CK, Chu KS, et al. Comparison of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RAjunction in the positioning of long-term central venous catheters. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:731-735.
20. Mahlon MA, Yoon HC. CT angiography of the superior vena cava: normative values and implications for centralvenous catheter position. J Vasc Interv Radiol. 2007;18:1106-1110.
21. Baskin KM, Jimenez RM, Cahill AM, et al. Cavoatrial junction and central venous anatomy: implications forcentral venous access tip position. J Vasc Interv Radiol. 2008;19:359-65.
22. Nazarian GK, Hjarnason H, Dietz CA Jr, et al. Changes in tunneled catheter tip position when a patient is upright.J Vasc Interv Radiol. 1997;8:437-441.
23. Karam JL, Haddad FF, Medawar W, et al. Tunneled dialysis catheter tip migration in obese and large-breastedindividuals. Kidney Int. 2009;75:760.

.