Blastocystis jest jednym z najczęstszych protistów jelitowych u ludzi. Blastocystis został po raz pierwszy opisany 100 lat temu, ale wciąż zaskakująco mało wiadomo o jego patogenności, różnorodności genetycznej, zakresie żywicieli i leczeniu. Po raz pierwszy sklasyfikowany jako drożdżak, Blastocystis został następnie sklasyfikowany jako protist, a obecnie został umieszczony w obrębie Stramenopiles . Blastocystis rozprzestrzenia się na całym świecie, przy czym większa jego liczba występuje w krajach rozwijających się, prawdopodobnie z powodu złych warunków sanitarnych. Blastocystis został znaleziony u szerokiej gamy zwierząt, w tym ssaków, ptaków i płazów. Opisano do 17 podtypów, przy czym podtyp (ST) 1-9 występuje u ludzi. ST3 jest dominującym ST stwierdzanym w większości badań epidemiologicznych u ludzi. Ze względu na brak wiedzy na temat tego pasożyta, nadal istnieją kontrowersje co do tego, czy leczyć zarażenia, gdyż mogą one być jedynie kolonizacją oportunistyczną. Uzyskano sprzeczne wyniki dotyczące skuteczności leczenia i jest to obszar, w którym potrzebne są dalsze badania. Blastocystis jest przenoszony drogą pokarmową z kałem przez człowieka na człowieka lub zwierzę na człowieka. Przeprowadzono kilka badań, które wykazały możliwość przenoszenia przez skażoną wodę i stwierdzono, że słabe zaopatrzenie w podstawowe udogodnienia odgrywa ważną rolę w przenoszeniu choroby. Ostatnie badanie wykazało, że 100% osób z wiosek o niskim statusie społeczno-ekonomicznym w Senegalu było zarażonych Blastocystis sp. sugerując, że transmisja była zwiększona z powodu złych warunków higieniczno-sanitarnych, bliskiego kontaktu ze zwierzętami domowymi i zwierzętami gospodarskimi oraz dostaw wody bezpośrednio ze studni i rzeki. Istnieje kilka metod wykrywania Blastocystis. Mikroskopia z trwałym zabarwieniem jest złotym standardem w diagnostyce Blastocystis w większości laboratoriów klinicznych. Wykazano, że mikroskopia ma najniższą czułość w wykrywaniu Blastocystis (48%), a najbardziej czułą techniką jest PCR (94%). Rycina 1 opisuje aktualny widok cyklu życiowego Blastocystis.
Cykl życiowy Blastocystis sp.
Patogenność
Wciąż toczy się wiele dyskusji na temat patogenności Blastocystis u ludzi. Chociaż wielu autorów uznało go za patogen, nadal jest wielu, którzy wątpią w rolę Blastocystis w chorobach człowieka. Najczęstsze objawy związane z zakażeniem Blastocystis to biegunka, bóle brzucha i wymioty. Istnieje wiele doniesień o pojedynczych pacjentach, które wskazują, że nie było innej przyczyny choroby zidentyfikowanej u pacjentów, z Blastocystis jako jedyną wykrytą infekcją.
Było kilka opisów przypadków sugerujących, że Blastocystis jest związany z pokrzywką . Formy ameboidalne Blastocystis ST3 zostały znalezione w przypadku ostrej pokrzywki i autorzy zasugerowali, że objawy skórne mogą być spowodowane zaburzeniami homeostazy immunologicznej, ponieważ gospodarz wytwarza odpowiedź zapalną przeciwko formom ameboidalnym. Inny przypadek wykazał obecność Blastocystis ST2 w ciężkim przypadku objawów żołądkowo-jelitowych i przewlekłej pokrzywki przy braku jakiegokolwiek innego czynnika zakaźnego. Objawy utrzymywały się po wstępnej antybiotykoterapii, ale ostatecznie zostały wyeliminowane po zastosowaniu skojarzonego leczenia metronidazolem i paromomycyną. Ostatnie retrospektywne badanie wykazało, że u 8/80 (11%) pacjentów zakażonych Blastocystis występowały zarówno objawy skórne, jak i żołądkowo-jelitowe. Niestety, badanie to opierało się wyłącznie na mikroskopii, więc nie można zebrać informacji na temat ST związanego ze zmianami skórnymi; jednakże wszystkie te badania wskazują na możliwość wywoływania przez Blastocystis objawów skórnych. Opisy przypadków są podsumowane w Tabeli 1.
Ostatnio sugerowano, że objawy żołądkowo-jelitowe związane z Blastocystis mogą być związane z ST, ale wyniki pozostają niejednoznaczne. Zasugerowano, że ST1 może być związany z patogennością, przy czym odnotowano wyższy związek podtypu z objawami.
Miały miejsce sprzeczne doniesienia na temat patogenności ST2, przy czym niektóre badania wykazały wysoki wskaźnik objawów do zakażenia, podczas gdy inne nie widziały związku. Badanie przeprowadzone w Kolumbii wykazało, że 100% pacjentów z biegunką miało ST2, podczas gdy osoby bezobjawowe miały ST1. W dwóch poprzednich badaniach sugerowano, że ST4 jest szczepem patogennym ze względu na wysoką częstość występowania tego ST u pacjentów z ciężką biegunką. Zasugerowano również, że ST8 może być szczepem patogennym. ST8 jest rzadkim podtypem występującym u ludzi i w dwóch badaniach był związany z ciężkimi objawami. Mimo że ST3 jest najczęstszym ST występującym u ludzi, istnieje niski związek między ST a objawami wykazywanymi przez pacjentów. Badanie na szczurach wykazało, że ST1 był statystycznie związany z patogennością i że mogą istnieć patogenne i nie patogenne szczepy w obrębie ST3 i ST4. Badania te podkreślają potrzebę dalszych badań nad związkiem między ST a objawami.
Opisano cały genom dla ST7. Genom ten rzucił światło na pewne ważne procesy, identyfikując geny kodujące białka odpowiedzialne za hamowanie proteaz gospodarza. Białka takie jak te mogą modulować aktywność proteazy gospodarza, zaburzając w ten sposób homeostazę jelitową. Dalsze informacje będą zbierane w miarę opisywania kolejnych genomów, które mogą pomóc w określeniu roli genów w potencjalnej patogenności Blastocystis.
Badanie odporności gospodarza na Blastocystis jest słabo reprezentowane w literaturze i oferuje wiele możliwości dla przyszłych badań. Na przykład, badanie fizjologicznych lub genetycznych czynników gospodarza, które mogą wpływać na wynik infekcji Blastocystis jako możliwego organizmu patogennego.
Odpowiedź immunologiczna i badania na zwierzętach
Kilka linii dowodowych rzuca światło na możliwe mechanizmy patogenezy. Blastocystis wykazuje ekspresję proteaz cysteinowych, które okazały się wrażliwe na inhibitory – jodoacetamid i E-64 w testach z azoceazą. Proteazy cysteinowe odgrywaj± ważn± rolę funkcjonaln± w inwazji komórek gospodarza, unikaniu zaburzeń immunologicznych, patogenezie, wirulencji i regulacji cyklu komórkowego. Wykazano, że proteazy z izolatów Blastocystis mogą degradować ludzką wydzielniczą immunoglobulinę A oraz że Blastocystis WR1 ST4 indukuje niezależną od kontaktu apoptozę, rearanżację F-aktyny i zaburzenie funkcji bariery w komórkach IEC-6. Wykazano, że istnieje duże zróżnicowanie w morfologii i aktywności proteaz pomiędzy dwoma różnymi ST, 4 i 7, Blastocystis, przy czym izolaty ptasie (ST7) mają prawie dwukrotnie większą aktywność proteaz cysteinowych w porównaniu z izolatami gryzoni (ST4). Wykazano również, że te dwa ST rozszczepiają wydzielniczą IgA z aktywnością proteazy cysteinowej i asparaginowej. Wyniki te sugerują, że proteazy Blastocystis mogą być czynnikami wirulencji i że przyczyniają się one do przeżycia pasożytów in vivo poprzez degradację neutralizujących przeciwciał śluzówkowych. W innym badaniu udało się zidentyfikować dwie proteazy cysteinowe (katepsynę B i leguminę) wydzielane przez ST7, które mogą być pomocne w opracowaniu markerów wirulencji i diagnostyki, jak również celów dla chemioterapii. Jedno z badań sugeruje, że proteazy 32 kDa wydzielane przez ST3 mogą być czynnikami wirulencji odpowiedzialnymi za degradację białek, podczas gdy inne badanie sugeruje, że antygen Blastocystis o masie 29 kDa może być stosowany jako marker patogenności i różnicować pomiędzy infekcjami objawowymi i bezobjawowymi. Opisano również wyższe poziomy IgA u osób z objawową postacią Blastocystis w porównaniu do zdrowych bezobjawowych nosicieli. Ostatnie badania nad wpływem Blastocystis na ekspresję interferonu gamma i cytokin prozapalnych w błonie śluzowej jelita ślepego szczurów wykazały znacznie podwyższoną ilość transkrypcji genów typu 1 i cytokin prozapalnych IFN-γ, IL-12 i TNF-α. Sugeruje to, że zakażenie Blastocystis u szczurów stymuluje specyficzną lokalną odpowiedź gospodarza, w tym limfocyty T, monocyty/makrofagi i/lub naturalne komórki zabójcze, gdy są one narażone na działanie antygenów. W kilku badaniach na myszach podkreślono wpływ Blastocystis na zakażone myszy, przy czym utrata masy ciała i biegunka wystąpiły, gdy myszy zostały zaszczepione dużymi dawkami Blastocystis. W innym badaniu wykazano, że Blastocystis może zaatakować blaszkę właściwą, błonę podśluzową i warstwy mięśniowe, podczas gdy w innym badaniu stwierdzono podwyższony poziom hialuronidazy w moczu szczurów zakażonych Blastocystis, co sugeruje inwazję Blastocystis na nabłonek jelita grubego, ale aby to potwierdzić, konieczne są dalsze badania u ludzi. Jedno z badań podkreśliło wykorzystanie szczurów laboratoryjnych jako dobrego modelu zwierzęcego dla infekcji Blastocystis. Wykazały one, że szczury zakażone ST1 wykazywały zmiany histopatologiczne przy wszystkich podanych dawkach i sugerowały, że zakażenie ST1 ma potencjał patogenny z indywidualną zmiennością. Badania te pokazują, że zwierzęta mogą być wykorzystywane jako dobry model patogenności, ale ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że myszy nie są naturalnie zakażone Blastocystis, w przeciwieństwie do szczurów, które są powszechnie uznawane za siedliska Blastocystis.
Infekcja Blastocystis u pacjentów z niedoborem odporności
Infekcje przewodu pokarmowego odgrywają podstawową rolę w zachorowalności i śmiertelności pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) i zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Od czasu pojawienia się pierwszych doniesień o przypadkach HIV i AIDS opisano znacznie wyższy wskaźnik zakażeń przewodu pokarmowego, w tym biegunki związanej z parazytozą. Biegunka jest jednym z objawów klinicznych w zakażeniu HIV i zwykle ma charakter przewlekły. Biegunka wywołana przez pasożyty jest szczególnie widoczna u pacjentów z AIDS, a wskaźniki zarażenia różnią się w zależności od położenia geograficznego, z wysoką częstością występowania w krajach rozwijających się (np. do 95% zarażonych w Afryce i tylko do 50% w krajach rozwiniętych). W patogenezie AIDS istotną rolę odgrywa stłumiona odpowiedź immunologiczna na poziomie błony śluzowej, która utrudnia działanie jelitowych nieswoistych mechanizmów obronnych w przewodzie pokarmowym.
Przeprowadzono kilka badań nad występowaniem pasożytów jelitowych u osób zakażonych HIV i chorych na AIDS, z różnymi wynikami, a w szczególności nad występowaniem Blastocystis w tych populacjach. Badanie przeprowadzone w Brazylii wykazało, że 40% pacjentów w populacji zakażonej HIV było zarażonych przynajmniej jednym enteropatogenem, a u niektórych występowały dwa lub więcej. Jednak w tym badaniu tylko jeden pacjent był zarażony Blastocystis, co sugeruje, że pierwotniak ten może nie być pasożytem oportunistycznym u osób zarażonych HIV. Inne badanie przeprowadzone w północnych Indiach wykazało, że tylko dwóch pacjentów (7,7%) z badanej populacji było zarażonych Blastocystis, przy czym 19 z 26 badanych osób miało infekcje pasożytnicze. Chociaż nie jest to wysoka częstość występowania pasożyta w populacji, wykazano, że u tych dwóch pacjentów było 10 lub więcej organizmów widocznych w jednym polu widzenia, a obecność żadnych innych patogenów sugerowała, że Blastocystis był przyczyną biegunki u tych pacjentów. Jest to porównanie z badaniami przeprowadzonymi w Afryce, które wykazały wyższą częstość zakażeń Blastocystis u pacjentów zakażonych HIV w porównaniu z grupą kontrolną. Badanie przeprowadzone w Senegalu wykazało obecność Blastocystis tylko u pacjentów zakażonych HIV, z których wszyscy oprócz jednego cierpieli na biegunkę, a w próbkach nie znaleziono żadnych innych patogenów. Badanie to sugeruje, że Blastocystis powinien być uważany za pasożyta oportunistycznego. W innym afrykańskim badaniu przeprowadzonym w etiopskim szpitalu klinicznym stwierdzono, że częstość występowania zakażenia Blastocystis u pacjentów z HIV/AIDS wynosi 14,1%. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w częstości występowania pasożytów wśród pacjentów i w grupie kontrolnej, z wyjątkiem Blastocystis, która była znacząco wyższa u pacjentów z HIV/AIDS. Wyciągnęli oni wniosek, że Blastocystis jest możliwym czynnikiem patogennym u pacjentów z obniżoną odpornością. Nowsze badania nad pasożytami jelitowymi u pacjentów z HIV/AIDS w Etiopii wykazały, że Blastocystis był trzecim co do częstości występowania pasożytem, zidentyfikowanym u 10,6% badanej populacji 248 pacjentów. W grupie HIV ujemnej nie zaobserwowano żadnych infekcji Blastocystis. Biegunka była objawem klinicznym u 80,9% pacjentów z pasożytami dodatnimi. Inne badanie przeprowadzone w Etiopii wykazało, że obecność inwazji pasożytów jelitowych była znacząco wyższa wśród osób zakażonych HIV, nie stosujących leczenia antyretrowirusowego (ART) w porównaniu do osób stosujących ART. Blastocystis był drugim co do częstości występowania pasożytem zidentyfikowanym w grupie osób nieprzyjmujących ART (12,8% pozytywnych wyników) i istniał znaczący związek pomiędzy zarażeniem Blastocystis a objawami biegunki. Badanie przeprowadzone w Iranie wykazało, że występowanie pasożytów u pacjentów zakażonych HIV nie było tak wysokie jak w krajach afrykańskich, gdzie wskaźnik zakażeń wynosił tylko 18,4%. Jednak spośród pasożytów zaobserwowanych w tym badaniu, Blastocystis był drugim co do częstości występowania pasożytem z wynikiem 4,4%, a większość tych przypadków zaobserwowano u pacjentów z biegunką. W Indonezji 318 pacjentów zakażonych HIV zostało przebadanych na obecność pasożytów i Blastocystis został zidentyfikowany jako najczęstszy pasożyt występujący u 73.6% pacjentów. Stwierdzono, że Blastocystis jest obecny we wszystkich grupach CD4+, zarówno z wysoką jak i niską liczbą. W badaniu przeprowadzonym w Chinach zidentyfikowano Blastocystis jako najczęstszego pasożyta jelitowego zarówno w grupie osób zakażonych HIV jak i w grupie osób nie zakażonych HIV, ale zaobserwowano, że odsetek ten był wyższy w grupie osób nie zakażonych HIV. W badaniu tym zaobserwowano również, że współzakażenie Blastocystis i HIV powodowało niższy poziom CD4 i wyższy poziom IL-2 w porównaniu z innymi współzakażeniami pasożytami. Ostatnie badania nad ST u pacjentów z HIV/AIDS wykazały, że 19,8% pacjentów miało pozytywny wynik na obecność Blastocystis, przy czym ST3 był najczęstszym podtypem z 55% izolatów, następnie ST4 z 25%, ST1 z 15% i ST2 z 5%. Większość izolatów należących do ST3 jest zgodna z wynikami większości molekularnych badań epidemiologicznych przeprowadzonych na całym świecie.
Większość tych badań wykazuje, że częstość występowania Blastocystis w populacji HIV/AIDS nie jest wyższa niż to, co wcześniej stwierdzono w normalnych populacjach, gdzie częstość występowania Blastocystis waha się od 6-70% w krajach rozwijających się. Istnieją również pewne problemy związane z dokładnością tych wyników, ponieważ większość badań opiera się na technikach takich jak mniej czuła mikroskopia i hodowla. Mimo, że badania te dają różne wyniki w odniesieniu do zarażenia Blastocystis u pacjentów z HIV/AIDS, pasożyt ten nadal powinien być brany pod uwagę jako przyczyna biegunki w tych przypadkach i wskazuje na znaczenie zarażenia pasożytami u pacjentów z immunosupresją.
Badanie dotyczące pacjentów z nowotworami i zarażenia Blastocystis wykazało, że Blastocystis został nabyty po rozpoczęciu leczenia chemioterapią. Badanie to podnosi możliwość występowania zakażeń oportunistycznych Blastocystis u osób z obniżoną odpornością. Inne badanie wykazało, że 7,7% pacjentów z nowotworami było zakażonych Blastocystis, przy czym nieco wyższy wskaźnik wykrywalności stwierdzono w grupie przed leczeniem (9,7%) w porównaniu z grupą po leczeniu (6,7%). W innym badaniu przeprowadzonym we Francji porównano występowanie Blastocystis u pacjentów z obniżoną odpornością z hematologicznymi nowotworami złośliwymi (HM) i w grupie kontrolnej bez obniżonej odporności. Badanie wykazało, że nie było dużej różnicy między obiema grupami, z wartościami prewalencji 16% dla grupy HM i 13% dla grupy kontrolnej, ale istniała różnica w ST znalezionych w obrębie grup. ST4 był najczęstszym ST stwierdzanym zarówno w grupie HM, jak i kontrolnej (odpowiednio 66,7% i 58,3%), a następnie ST3 (20%), ST6 (6,7%) i ST7 (6,7%) w grupie HM. W grupie kontrolnej drugim pod względem częstości występowania był ST7 (16,7%), a następnie równa liczba ST1, ST2 i ST3 (8,3%). Badania te pokazują, że Blastocystis może łatwo stać się infekcją oportunistyczną.
Zespół jelita drażliwego i rola Blastocystis
W ciągu ostatnich kilku lat pojawiło się kilka hipotez i coraz więcej badań odnoszących częstość występowania infekcji Blastocystis do częstości występowania zespołu jelita drażliwego (IBS) u pacjentów. Ze względu na to, że Blastocystis wywołuje objawy podobne do tych, które przypisuje się IBS, takie jak biegunka, bóle i skurcze brzucha oraz nudności, łatwo jest zauważyć, dlaczego można by dokonać skojarzenia z tym pasożytem i pacjentami z IBS. Jest również możliwe, że zmiana środowiska w jelicie spowodowana przez IBS może pozwolić na stworzenie warunków sprzyjających rozwojowi Blastocystis. Zaproponowano, że możliwym mechanizmem dla objawów podobnych do IBS może być zapalenie o niskim stopniu nasilenia poprzez utrzymującą się ekspozycję antygenową w przewlekłej infekcji Blastocystis. Sugeruje się również, że polimorfizmy w genach kodujących cytokiny zapalne mogą odgrywać rolę w patofizjologii IBS. Ostatnie badania sugerują, że istnieje rola w etiologii IBS z asocjacji między polimorfizmami genów IL-8 i IL-10 u nosicieli Blastocystis w IBS. Jedno z badań wykazało możliwy związek pomiędzy Blastocystis i IBS (z 95 pacjentami z IBS i 55 przypadkami kontrolnymi), gdzie wykazano wskaźnik infekcji 46% u pacjentów z IBS i tylko 7% w grupie kontrolnej. Przeprowadzono kilka innych badań, które wykazały wysoką liczbę osób z pozytywnym wynikiem na obecność Blastocystis w grupie IBS w porównaniu z grupą kontrolną, gdzie odsetek ten wynosił 71%, 76% i 49%, przy czym w grupie kontrolnej wynosił mniej niż 20%.
Ostatnie badanie przeprowadzone w Meksyku na pacjentach z IBS wykazało związek pomiędzy Blastocystis i patogennością, przy czym u 31% pacjentów z IBS stwierdzono obecność Blastocystis. Badanie to wykazało wysoką liczbę infekcji ST1 i ST3 w tej populacji, które są również powszechne w większości populacji nie cierpiących na IBS. Badanie to nie wykazało zatem związku między podtypem a zakażeniem IBS. Inne badanie dotyczące ST związanych z IBS wykazało znacznie wyższą częstość występowania ST1 w grupie IBS w porównaniu z grupą kontrolną, ale z równą liczbą ST3 w obu grupach. W innym badaniu z Egiptu podkreślono występowanie ST1, ST3 i ST4 u pacjentów z IBS, przy czym ST1 wykryto tylko w grupie IBS, a nie w grupie kontrolnej, a także wykazano, że ST1 był statystycznie bardziej istotny dla patogenności niż inne STs. W Kolumbii, 100% pacjentów z IBS z Blastocystis zidentyfikowano jako nosicieli ST3. Różnice w tych badaniach podkreślają, że należy przeprowadzić więcej badań nad IBS i ST Blastocystis związanymi z chorobą, ale sugerują, że może istnieć rola Blastocystis w IBS.
Leczenie
Z powodu kontrowersji wokół potencjalnej patogenności Blastocystis i samoograniczającego się charakteru objawów, leczenie tej choroby jest niejednoznaczne. Metronidazol jest najczęściej przepisywanym antybiotykiem w zakażeniach. Różne terapie lekowe z użyciem metronidazolu były przepisywane w dawkach od 250-750 mg trzy razy dziennie przez 10 dni lub stosowane w połączeniu z innymi lekami, w tym paromomycyną lub trimetroprymem sulfametoksazolem (TMP-SMX). Istnieją doniesienia o oporności na metronidazol i wykazano, że postać cystowa ma oporność do 5 mg/ml. Nitazoksanid, 5-nitrotiazolowy środek przeciwpasożytniczy o szerokim spektrum działania również okazał się skuteczny w leczeniu. Inne badania wykazały skuteczność emetyny, furazolidonu, TMP-SMX, jodochlorhydroksychiny i pentamidyny. Jedno z badań wykazało również potencjalne korzyści z leczenia Saccharomyces boulardii u dzieci zakażonych Blastocystis w Turcji . Studium przypadku przeprowadzone w Australii na 18 pacjentach wykazało, że ustąpienie objawów Blastocystis nie nastąpiło po zastosowaniu metronidazolu, jodochinolu lub potrójnej terapii skojarzonej składającej się z nitazoksanidu, furazolidonu i secnidazolu, co wskazuje na brak skuteczności kilku powszechnie stosowanych środków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu Blastocystis. Tabela 2 podsumowuje skuteczność antybiotyków z poprzednich badań. Tabela ta pokazuje duże zróżnicowanie i sprzeczne wyniki z różnych badań, gdzie ta sama dawka antybiotyku ma różną skuteczność w różnych badaniach.
Zaproponowano również, że różne ST Blastocystis mają różną wrażliwość na leki przeciwbakteryjne. Przeprowadzono cztery badania in vitro, w których analizowano wzory wrażliwości Blastocystis. Chociaż badania te miały niewielką liczbę izolatów, okazało się, że różne ST wykazują różne wzory wrażliwości i że metronidazol nie jest najskuteczniejszym leczeniem zakażenia Blastocystis.
Z powodu niepewności, czy ten pasożyt jest patogenem, czy nie, lekarzom trudno jest podjąć decyzję, czy leczyć zakażenie. Istnieje kilka źródeł internetowych, w tym Fundacja Badań nad Blastocystis (http://www.bhomcenter.org), która jest pomocna zarówno dla lekarzy jak i pacjentów z informacjami na temat objawów i leczenia, a także przedstawia niektóre implikacje zarażenia w odniesieniu do transmisji w rodzinach i gospodarstwach domowych.
Leczenie powinno być rozważone, jeśli występują przewlekłe objawy biegunki i ból brzucha przy braku innych patogenów zidentyfikowanych w próbce stolca. Metronidazol niekoniecznie powinien być uważany za lek pierwszego rzutu ze względu na dużą liczbę przypadków niepowodzenia leczenia i inne środki przeciwdrobnoustrojowe, takie jak trimetroprym sulfametoksazol. Może istnieć korelacja między ST a wrażliwością na leki, co jest jeszcze przedmiotem badań.