Czy to było przyłożenie, czy jego kolano spadło tuż przed linią bramkową? Mecz o mistrzostwo trwa i zanim zespół recenzentów w boksie może podjąć decyzję, dzwoni Twój telefon. „Doktorze, nie chcę zawracać panu głowy podczas wielkiego meczu, ale po prostu nie mogę już dłużej tego znosić. Pracowałem wczoraj pod moim samochodem i myślałem, że będzie lepiej, ale…” i reszta jest już historią.
Usuwanie ciał obcych rogówki może być jednym z najbardziej satysfakcjonujących aspektów zawodu. Mogą one przerwać cały dzień – lub mecz o mistrzostwo sezonu. Ale gdy zabieg ten jest przeprowadzany profesjonalnie i skutecznie, nie tylko pozwala zachować wzrok, ale także przysparza lojalnych i polecających pacjentów.
Ten artykuł jest pierwszym z nowej, sześcioczęściowej serii, która pokaże Ci, krok po kroku, najważniejsze procedury, które możesz wykonać przy lampie szczelinowej. Dodatkowo, na stronie internetowej Przeglądu znajdziesz krótki, ale dokładny film, który przeprowadzi Cię przez każdą procedurę.
1. Rozpowszechniaj informacje
Pierwszym krokiem w usuwaniu ciał obcych w rogówce jest posiadanie pacjentów. Pomimo postępów optometrystów w zakresie praktyki i przyjęcia modelu medycznego, wielu pacjentów nadal myśli o ostrym dyżurze lub swoim lekarzu pierwszego kontaktu, gdy bolą ich oczy i podejrzewają, że mają coś w oczach.
Czy korzystasz z każdej okazji, aby przypomnieć swoim pacjentom, że Ty i Twoi koledzy optometryści codziennie usuwacie z oka wszelkiego rodzaju przedmioty? Prostą techniką, która okazała się bardzo skuteczna, jest wręczenie pacjentowi Twojej karty, a następnie zapisanie na niej numeru telefonu komórkowego lub numeru usługi po godzinach pracy i poinformowanie go, że otrzyma specjalistyczną opiekę – i zaoszczędzi czas i pieniądze – gdy zadzwoni do Twojego gabinetu w nagłym przypadku związanym z oczami. Sytuacja win-win.
Inny pomysł: Czy pacjent może odwiedzić twoją stronę internetową lub stronę na Facebooku i obejrzeć filmik, na którym usuwasz ciało obce z rogówki i słyszysz swój kojący głos? Zrobiliśmy filmik. Ty też możesz. (Zobacz nasz na stronie www.reviewofoptometry.com.)
2. Ustaw telefoniczną diagnostykę
Drugim krokiem jest przeszkolenie personelu, aby był przygotowany do postępowania z pacjentem z domniemanym ciałem obcym. Zaczyna się to od recepcji. Przeszkol swojego lidera powitalnego, aby rozpoznawał oznaki ciała obcego w rogówce przez telefon i rozumiał, jak ważne jest poinstruowanie pacjenta, aby przyszedł bezpośrednio do gabinetu.
Jesteśmy prości i kładziemy nacisk na trzy wizytówki problemów z rogówką: ból, światłowstręt i łzawienie. (Lub, mówiąc słowami pacjenta, „To boli i łzawi, zwłaszcza na słońcu”)
3. Zrób dokładny wywiad
Zanim podniesiesz tę szczotkę Algera i zaczniesz ją kręcić, najpierw zrób dokładny wywiad, aby przygotować się do zabiegu. Jak dobry śledczy, zadaj ważne pytania: co, kiedy, gdzie i jak? W zdecydowanej większości przypadków historia wyjaśnia się na ogół bardzo szybko.
Po zebraniu dobrego wywiadu, zarejestrowaniu ostrości wzroku i znieczuleniu oka, nadszedł czas na wybór broni. Magnetyczny szpikulec lub igła o rozmiarze 25 dobrze sprawdzają się w przemieszczaniu i usuwaniu większości powierzchownych metalowych ciał obcych bez większego uszkodzenia otaczającej tkanki. Zawsze podchodź do ciała obcego stycznie, aby uniknąć przebicia rogówki.
– Co? Jeśli wprowadzona substancja była związana z materią wegetatywną lub zardzewiałym gwoździem, odpowiedź na to pytanie wpłynie na rodzaj leczenia, które może być wymagane po zabiegu.
– Kiedy? Pytanie to odnosi się do rodzaju edukacji, którą trzeba będzie zapewnić po usunięciu, jak również do świadomości, czy szanse na infekcję, zapalenie i rdzę dramatycznie wzrosły z czasem. Około cztery do sześciu godzin to cały czas potrzebny na to, aby płyn rogówki zaczął rozkładać żelazne ciało obce, a rdza zaczęła wyciekać do otaczającej tkanki.
– Gdzie? Chociaż „gdzie?” nie wydaje się tak istotne z klinicznego punktu widzenia jak „co?” i „kiedy?”, może to być jedna z najbardziej poszukiwanych adnotacji w twoim rekordzie, aby ocenić kwestie związane z odszkodowaniem dla pracownika, która firma ubezpieczeniowa będzie odpowiedzialna i inne kwestie bezpieczeństwa.
Pamiętaj, aby odnotować w dokumentacji, czy pacjent miał założone okulary ochronne. Może to być ważne z punktu widzenia polityki firmy lub, jeżeli jest to incydent osobisty, otwiera to drzwi do edukacji i sprzedaży okularów ochronnych pacjentowi. Para okularów ochronnych może wydawać się trywialnym wydatkiem w świetle bólu, nieobecności w pracy i kosztów finansowych związanych z usunięciem ciała obcego w rogówce.
– Jak? Pytanie o to, w jaki sposób doszło do urazu, pomoże Państwu określić siłę, z jaką ciało obce dostało się do rogówki i czy konieczne będzie wykonanie innych badań w celu wykluczenia wewnątrzgałkowego ciała obcego. Ważne jest również, aby zapytać, kiedy pacjent miał ostatni zastrzyk przeciwtężcowy.
4. Określenie ostrości wzroku przy wejściu
Po zebraniu wywiadu upewnij się, że Ty lub Twój personel zarejestrowaliście najlepiej skorygowany wzrok przed rozpoczęciem zabiegu. Z powodów klinicznych, jak również medyczno-prawnych, jest niezwykle ważne, aby znać najlepiej skorygowane widzenie pacjenta przed rozpoczęciem zabiegu. Wyjaśnianie amblyopii lub wcześniejszych blizn na sali sądowej jest bardzo trudne, jeśli dokumentacja nie wskazuje na wcześniejsze pogorszenie widzenia, a po usunięciu ciała obcego bronisz się przed pogorszeniem widzenia o 20/d.
5. Znieczulenie oka
Użycie proparakainy przed wstępną oceną sprawi, że pacjent będzie czuł się bardziej komfortowo podczas procesu i zwiększy również jego efektywność. Instill proparcaina w obu oczach, aby zmniejszyć wrażliwość każdego oka i pomóc w zapobieganiu ruchów odruchowych. Jeśli początkowa VA była kwestionowana z powodu bólu, teraz jest czas, aby powtórzyć VA zaangażowanego oka. Proparacaina jest zwykle środkiem znieczulającym z wyboru, ale inne środki miejscowo znieczulające, takie jak tetrakaina, również zapewniają niezbędny efekt znieczulający.
6. Wybierz odpowiedni instrument
Wstępnym krokiem przy lampie szczelinowej jest poznanie terenu. Pamiętaj, że z pewnością możliwe jest posiadanie wielu ciał obcych lub jednego w innym oku, którego pacjent może być nieświadomy. Przysłowie „Jeśli nie jest zapisane, to nie jest zrobione” ma zastosowanie jak w przypadku każdego badania medycznego. Należy więc udokumentować głębokość ciała obcego, rodzaj ciała obcego, stan oka obcego, jak również wszelkie inne istotne informacje.
Pewnie dokładnie oceń głębokość ciała obcego, pamiętając, że obiekty, które przeniknęły do zrębu, mają większe szanse na powstanie blizny. Należy również zwrócić uwagę na bliskość osi wzrokowej.
Po wstępnym badaniu i ocenie ciała obcego nadszedł czas na wybór broni. Przeglądając swoje wybory, poświęć chwilę na rozmowę z pacjentem na temat procedury i możliwych powikłań. Jeśli obawiasz się centralnego bliznowacenia i potencjalnej utraty wzroku, omów to z pacjentem przed zabiegiem. Jeśli przewidujesz konieczność użycia szczoteczki Algera, wyjaśnij pacjentowi proces i daj mu możliwość usłyszenia dźwięku silnika oraz zapewnij go, że zabieg zostanie wykonany w znieczuleniu.
Przed przystąpieniem do zabiegu należy zatrzymać się na chwilę, aby dać pacjentowi możliwość zadawania pytań i ocenić poziom lęku.
Wybór instrumentu będzie zależał od zadania do wykonania, jak również od osobistych preferencji. Jeśli zidentyfikowane ciało obce jest metalowe, należy rozważyć użycie magnetycznego trzpienia. Zaletą trzpienia magnetycznego jest to, że czasami można usunąć bardzo powierzchowne metaliczne ciało obce przy minimalnym uszkodzeniu tkanek. Szpikulec jest również łatwo dostępny dla Ciebie do dodatkowego pogłębiania i skrobania, jeśli zajdzie taka potrzeba. Inną zaletą szpikulca magnetycznego jest to, że będzie można złapać płatki materiału metalicznego za pomocą machnięcia wokół obszaru i pozostawić pole rany czyste od resztek przy minimalnym wysiłku.
W wielu przypadkach najlepszym instrumentem jest igła. Igła 25-gauge 5/8″ zapewnia odpowiednią wytrzymałość i jest wystarczająco krótka, aby uniknąć zgięcia. Zazwyczaj przy użyciu igły dochodzi do mniejszego uszkodzenia tkanek otaczających niż przy użyciu szpikulca. Tępa krawędź szpikulca znacznie zmniejsza ryzyko perforacji, ale w rękach doświadczonego lekarza igła jest często preferowana.
W mniejszości przypadków kleszcze jubilerskie mogą być najlepszym wyborem. Jeżeli ciało obce jest materią wegetatywną lub po prostu przylega do rogówki bez prawdziwej penetracji, kleszczyki jubilerskie są często narzędziem z wyboru, dzięki czemu nie dochodzi do uszkodzenia dodatkowej tkanki, a materiał po prostu odrywa się od rogówki.
7. Podejdź stycznie
Zawsze podchodź do ciała obcego stycznie, aby uniknąć perforacji rogówki. Zapewnienie pacjentowi celu, na którym będzie mógł się skupić, spowolni ruch gałek ocznych i zmniejszy niepokój pacjenta. Wejście na skroniową, obwodową krawędź ciała obcego, na głębokość nieznacznie większą niż ciało obce, na ogół powoduje usunięcie czynnika uszkadzającego przy minimalnych uszkodzeniach ubocznych. Subtelny ruch migotania zwykle kończy zabieg.
8. usuwanie pierścienia rdzy
Po usunięciu metalicznego ciała obcego należy ponownie ocenić obszar wykopu pod kątem obecności rdzy. Jeżeli metal znajduje się w rogówce dłużej niż cztery do sześciu godzin, rdza zacznie się tworzyć w przyległej tkance. Zazwyczaj jest to widoczne jako brązowo-pomarańczowy pierścień, który wydaje się wnikać w otaczającą tkankę. Gęsta brązowa plama jest również zwykle zauważalna w dolnej części wydrążonego obszaru. Chociaż pierścień rdzy może być czasami usunięty w całości za pomocą kleszczyków jubilerskich, w większości przypadków do usunięcia rdzy niezbędna jest szczotka Algera. Należy pamiętać o użyciu czystej, sterylizowanej końcówki do każdego przypadku.
Szczoteczka Algera powinna być przyłożona stycznie do obszaru. Chociaż zrąb jest trudny do spenetrowania za pomocą szczoteczki Algera, nadal rozsądnie jest pracować stycznie, a nie prostopadle. Pod tym kątem łatwiej jest również kontrolować głębokość pracy szczoteczki Alger.
Nie bój się naciskać, aby wydobyć rdzę. I zrób kilka przejść. Pomiędzy nimi daj pacjentowi możliwość mrugnięcia okiem. Mimo to, ślad rdzy może pozostać, jak widać tutaj.
Aby wydobyć ostatnią, głęboką, upartą rdzę, spróbuj trzymać szczotkę Alger w drugiej ręce. To automatycznie odwróci kierunek obrotu frezu w ranie, aby ją dobrze wyszorować.
W niektórych przypadkach wymagany jest lekki nacisk, aby odpowiednio usunąć rdzę. Mimo, że rdza może z czasem się rozluźnić i unieść się bliżej powierzchni, postaraj się usunąć jak najwięcej rdzy podczas pierwszej wizyty, aby zapobiec ponownemu przedostaniu się jej do tego obszaru, co zakłóci gojenie się nabłonka. Niewielka ilość rdzy pozostawiona w środku wykopanego dołka z czasem się rozejdzie, a w zależności od oceny klinicysty, pozostawienie niewielkiej ilości rdzy jest często mniej traumatyczne niż nadmierne naruszenie tkanki. Należy pamiętać, że pozostała rdza spowoduje powstanie stanu zapalnego i opóźni gojenie, dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby pozostawić ranę tak czystą i wolną od rdzy, jak to tylko możliwe.
Jeśli jesteś pewnie oburęczny, trzymaj wiertło w przeciwnej ręce, aby umożliwić ruch obrotowy ostrza w celu zbliżenia się do rany w przeciwnym kierunku i poluzowania uporczywych obszarów rdzy.
Po skutecznym usunięciu rdzy, przesuń magnes wokół obszaru, aby usunąć wszelkie opiłki. Przepłukać oko solą fizjologiczną, aby oczyścić również pole.
9. Zrób podwójne sprawdzenie
Po udanym usunięciu, należy upewnić się, aby ponownie ocenić obszar. Oceniaj za pomocą białego światła, a także szukaj wszelkich ciał obcych, które mogły wpaść do dolnej spojówki powiekowej. Wykonaj końcową kontrolę z użyciem fluoresceiny sodowej i filtra z błękitem kobaltowym, aby przejrzeć i udokumentować zakres ewakuacji oraz upewnić się, że nie ma żadnych ciał obcych ani dodatkowych ciał obcych.
10. Rx Appropriately
Postoperacyjnie, umieść pacjenta na antybiotyku o szerokim spektrum działania przez jeden tydzień. (Należy pamiętać, że u pacjentów z cukrzycą proces reepitelializacji przebiega wolniej). Leczenie bólu zależy od stopnia uszkodzenia tkanki i głębokości ciała obcego, a także od poziomu zapalenia i infekcji.
Obandażowana soczewka kontaktowa może również zmniejszyć dyskomfort. Tworzy ona sztuczną powierzchnię, która zapewnia ochronę przed ciągłym łzawieniem nabłonka, sprzyja gojeniu i zmniejsza ryzyko erozji rogówki. Soczewki kontaktowe z opatrunkiem należy jednak stosować ostrożnie. Jeżeli soczewka zostanie założona na oko pacjenta, który nie ma doświadczenia w stosowaniu soczewek kontaktowych, może zostać nieumyślnie zdemontowana lub zwinięta, co doprowadzi do kolejnego telefonu od pacjenta zaniepokojonego dyskomfortem. Ponadto, zabandażowana soczewka kontaktowa może przyczynić się do powstania bardziej infekcyjnego klimatu, dlatego należy uważnie obserwować pacjenta. Pamiętaj, aby po 24 godzinach zdjąć soczewkę kontaktową i sprawdzić, czy na rogówce nie ma obrzęku i rozstępów.
Standardowa opieka wymaga, aby przypadki ciał obcych w rogówce były widoczne w ciągu 24 godzin, ale to z pewnością różni się w zależności od ciężkości i głębokości ciała obcego.
Klejenie plastrów pod ciśnieniem jest kolejną metodą kontrolowania bólu, ale znajduje mniej zwolenników u pacjentów, którzy nadal prowadzą aktywny tryb życia i często nie jest konieczne.
W przypadku niecentralnych, powierzchownych ciał obcych, zwykle wystarczy zastosować miejscowo antybiotyk. Jeśli doszło już do nadmiernego stanu zapalnego lub konieczne było rozległe frezowanie, zastosowanie homatropiny BID przez trzy dni, w połączeniu z antybiotykiem miejscowym, często zapewnia odpowiednie leczenie przeciwbólowe i zmniejsza ryzyko zapalenia tęczówki.
Topowe niesteroidowe środki przeciwzapalne mogą również pomóc w zwalczaniu bólu, nie zagrażając gojeniu się nabłonka. Sterydy, nawet w obecności zapalenia irytu lub w jego następstwie, są względnie przeciwwskazane do czasu stwierdzenia ponownej epitializacji.
W przypadku centralnych ciał obcych, ich głębokość determinuje poziom leków. Powierzchowne ciała obce w rogówce – niezależnie od ich umiejscowienia – nie ulegają bliznowaceniu. Jeśli jednak ciało obce jest umiejscowione centralnie i przedostało się do warstwy zrębu, dochodzi do bliznowacenia. Dlatego należy rozważyć podanie steroidów, aby zmniejszyć bliznowacenie i ryzyko potencjalnej utraty wzroku. Dawka i czas trwania sterydów różni się w zależności od głębokości ciała obcego, ilości stanu zapalnego i ryzyka bliznowacenia, ale najczęstszą dawką jest QID przez siedem do 10 dni, a następnie krótki taper. Należy być agresywnym i stosować silne sterydy, takie jak octan prednizolonu, difluprednat lub loteprednol 0,5%.
Błona owodniowa, taka jak urządzenie Prokera Slim (Bio-Tissue), może być również odpowiednia dla tych centralnych, głębokich ciał obcych, gdzie ryzyko powstania blizny jest duże.
11. Wizyta kontrolna w pierwszej dobie
W ciągu 24 godzin należy zauważyć znaczące gojenie. Najczęstsze powody do niepokoju podczas wizyt pooperacyjnych to zakażenie, zapalenie tęczówki i nawracająca erozja rogówki.
12. Rozliczaj się prawidłowo
Żadna praca nie jest zakończona, dopóki nie zostanie wykonana robota papierkowa. Powszechnie stosowany kod to 65222 (Usuwanie ciał obcych z rogówki przy użyciu lampy szczelinowej). Należy pamiętać o użyciu modyfikatorów, aby wskazać, czy usunięto więcej niż jedno ciało obce. Ten kod nie ma globalnego okresu pooperacyjnego, więc właściwe jest wystawienie rachunku za kod E/M dla wizyt kontrolnych.
Ciała obce w rogówce mogą stanowić dla pacjenta przerażającą, zagrażającą widzeniu sytuację. Dzięki odpowiedniej edukacji pacjenta, technice usuwania ciał obcych i leczeniu, usuniesz metal i rdzę z rogówki sprawnie i skutecznie. Twój pacjent będzie czuł się znacznie lepiej, a Ty zyskasz pacjenta do swojej praktyki.
Zakładając, że telefon zadzwonił w połowie czasu, możesz być z powrotem na ekscytującą drugą połowę i będziesz się nią cieszyć wiedząc, że wykonałeś wybitną usługę dla swojego pacjenta, a twój pacjent będzie się cieszyć drugą połową upewniony, że jest w dobrych rękach i wykonał właściwy telefon.
Dr Shetler jest adiunktem i szefem klinik uniwersyteckich w Oklahoma College of Optometry.
Dr. Lighthizer jest asystentem dziekana ds. usług opieki klinicznej, dyrektorem kształcenia ustawicznego i szefem zarówno kliniki opieki specjalistycznej, jak i kliniki elektrodiagnostyki w Oklahoma College of Optometry.
Dr.