Uszkodzenie nerwu pachowego: palący problem

by Chris Mallac in Diagnostyka & Leczenie, Urazy łokcia i ramienia, Urazy barku

Nerw pachowy zapewnia zarówno unerwienie ruchowe, jak i czucie do górnej części ramienia. Uszkodzenie tego nerwu, jak opisał Chris Mallac, przedstawia sportowców w sportach kontaktowych ze znacznymi deficytami.

Zapasy – Gold Coast 2018 Commonwealth Games – Kumar Sushil z Indii wygrywa. REUTERS/Athit Perawongmetha

Atletorzy uprawiający sporty kontaktowe, takie jak piłka nożna, rugby, hokej na lodzie i zapasy, są szczególnie narażeni na urazy nerwu pachowego(1,2). Do częstych mechanizmów urazu należą upadki, zwichnięcia barku, uderzenia w ramię i ucisk. Nerw pachowy jest szczególnie narażony na urazy podczas każdego zabiegu chirurgicznego w obrębie barku, dlatego jatrogenne uszkodzenie nerwu pachowego pozostaje poważnym powikłaniem chirurgii barku.

Anatomia

Nerw pachowy wywodzi się z korzeni nerwów rdzeniowych C5 i C6 i powstaje z bocznego aspektu tylnej części splotu ramiennego(3). Przebiega bocznie i dolnie (bocznie do nerwu promieniowego) oraz przednio do mięśnia podłopatkowego (patrz Rycina 1). Następnie przechodzi grzbietowo przez przestrzeń czworoboczną tuż poniżej stawu ramiennego. Mięsień podłopatkowy i torebka stawowa stanowią granicę górną, szyjka chirurgiczna kości ramiennej – granicę boczną, głowa długa mięśnia trójgłowego ramienia – granicę przyśrodkową, a mięsień trójgłowy ramienia – granicę dolną.

Po przejściu w kierunku tylnym przez przestrzeń czworoboczną nerw pachowy dzieli się na gałąź przednią i tylną. Krótsza gałąź tylna zaopatruje bardziej tylne włókna mięśnia deltoidalnego i teres minor(4). Daje również początek nerwowi skórnemu bocznemu górnemu i zaopatruje skórę nad mięśniem deltoidalnym.

Gałąź przednia nerwu pachowego unerwia przednią i środkową część mięśnia deltoidalnego oraz torebkę stawu ramiennego(5). W 65% barków nerw pachowy dzieli się na gałąź przednią i tylną w obrębie przestrzeni czworobocznej. W pozostałych 35% barków nerw ten rozdziela się w obrębie mięśnia deltoidalnego(5). Nerw jest wolny tylko na krótkim odcinku w pachach, a następnie przez pozostałą część swojej długości przyczepia się do mięśnia deltoidalnego licznymi gałęziami. To sprawia, że jest on podatny na uraz rozciągający przy zwichnięciu stawu ramiennego i urazach miejscowych.

Rycina 1: Anatomia nerwu pachowego

Uszkodzenie nerwu pachowego

Nerw pachowy jest jednym z najczęściej uszkadzanych nerwów obwodowych u sportowców uprawiających sporty kontaktowe. Nerw pachowy może jednak ulec uszkodzeniu w inny sposób, poza środowiskiem sportowym. Do wielu mechanizmów urazu należą:

Powstanie po złamaniu szyjki kości ramiennej(6).
Powstanie po przednim zwichnięciu stawu barkowego.
Podczas redukcji zwichnięcia stawu barkowego(7).
Uraz tępy barku, taki jak bezpośredni kontakt(2,8).
Nerwica uciskowa, taka jak „zespół przestrzeni czworobocznej” (uwięzienie nerwu pachowego)(9,10).
Urazy jatrogenne w chirurgii(5):
1. Artroskopia barku
2. Termiczny obkurcz torebki stawu ramiennego
3. Fiksacja płytką bliższej nasady kości ramiennej (mięsień deltoidalny jest cofnięty)
4. Iniekcje domięśniowe w mięsień deltoidalny, wewnątrzstawowe i wewnątrzkostne iniekcje steroidowe z powodu braku odpowiedniej wiedzy anatomicznej na temat nerwu(11-13).

Częstość występowania porażenia nerwu pachowego w następstwie przedniego zwichnięcia stawu ramiennego jest różnie oceniana i wynosi od 5,8% do 48%(14-16). Mechanizm uszkodzenia nerwu pachowego w zwichnięciach stawu ramiennego polega na działaniu sił trakcyjnych i kompresyjnych podczas rozciągania nerwu przez kość ramienną w trakcie jej przedniego przemieszczenia. Prowadzi to najczęściej do uszkodzenia nerwu przed jego wejściem do przestrzeni czworobocznej. Jest to proksymalnie do miejsca rozgałęzienia gałęzi przedniej i tylnej. Z tego powodu dochodzi do uszkodzenia przedniej gałęzi nerwu pachowego, która przebiega przez przestrzeń czworoboczną (wokół szyjki chirurgicznej kości ramiennej – głęboko do deltoidu). Skutkuje to utratą siły motorycznej przedniej i środkowej części mięśnia deltoidalnego.

Uszkodzeniu ulega również gałąź tylna nerwu pachowego, która dzieli się na dolnym brzegu kości ramiennej, a następnie rozgałęzia się na nerw skórny boczny górny ramienia i nerw do mięśnia trójgłowego mniejszego(17-19). Te uszkodzenia nerwów po zwichnięciu stawu ramiennego mogą być początkowo przeoczone. Dzieje się tak dlatego, że u wielu pacjentów takie urazy mogą pozostać niezauważone (są łagodnego stopnia) lub też dlatego, że w obrazie klinicznym dominują urazy stawowe lub kostne.

Uszkodzenie nerwu pachowego po tępym urazie barku sugeruje, że mechanizmem uszkodzenia może być również ekstremalne przemieszczenie barku i ruch łopatki w odcinku piersiowym (ze względną fiksacją proksymalnej części nerwu pachowego, rdzenia tylnego i splotu ramiennego). Urazy jatrogenne mogą być spowodowane zmianami anatomicznymi nerwu pachowego pod mięśniem deltoidalnym. Chirurdzy muszą znać dokładną lokalizację anatomiczną nerwu i jego przebieg, aby uniknąć możliwych uszkodzeń i chronić nerw podczas operacji i iniekcji.

Nieszczęśliwa triada

Gonzalez i Lopez po raz pierwszy opisali połączenie uszkodzenia nerwu obwodowego i rozerwania mankietu rotatorów w następstwie przedniego zwichnięcia stawu ramiennego(20). Określane jest to mianem „nieszczęśliwej triady” barku(21) oraz „strasznej triady” barku(22). Przyjmowano, że częstość występowania strasznej triady wynosi 9-18% wszystkich zwichnięć stawu ramiennego. Następnie Takase i wsp. opisali unikalny przypadek jednoczesnego rozerwania mankietu rotatorów i porażenia nerwu pachowego w połączeniu z przednim zwichnięciem stawu ramiennego i dużym złamaniem brzegu kości ramiennej – tak zwana „straszna tetrada”(23).

Zespół przestrzeni czterobocznej występuje w sportach napowietrznych, które wymagają powtarzalnych rzutów. Jest to przewlekły zespół uciskowy nerwu pachowego(24). Zespół ten rozwija się z powodu bliskiego sąsiedztwa kości ramiennej (teres minor) z przestrzenią czworoboczną. Teres minor tworzy górną krawędź przestrzeni czworobocznej. Jeśli pasma włókniste rozwiną się na dolnym brzegu kości promieniowej mniejszej, mogą uciskać zarówno nerw pachowy, jak i tętnicę okalającą tylną ramienną. Zespół przestrzeni czworobocznej może powodować całkowite odnerwienie mięśni deltoidalnego i teres minor poprzez ucisk nerwu pachowego. Kompresja może być bardziej dotkliwa w pozycji odwodzonej, obróconej zewnętrznie (rzucanie)(24).

Odzyskiwanie sprawności po uszkodzeniu nerwu pachowego

Regnoza po zwichnięciu przednim w zakresie powrotu do zdrowia pod względem neurologicznym jest podobno doskonała, ponieważ zmiany związane ze zwichnięciami są zazwyczaj zmianami neuropraksyjnymi lub aksonotoksycznymi(4,9). Perlmutter zauważył, że u 11 sportowców uprawiających sporty kontaktowe, którzy doznali izolowanego uszkodzenia nerwu pachowego (wszyscy w wyniku bezpośredniego kontaktu i zderzenia), wszyscy mieli doskonały funkcjonalny powrót do zdrowia w zakresie ruchu i siły ramienia, nawet przy szczątkowej utracie siły i masy mięśniowej mięśnia deltoidalnego(2).

Wyzdrowienie często następuje spontanicznie w przypadku urazów zamkniętych, ponieważ uszkodzenie jest zazwyczaj w ciągłości, a uszkodzenie nerwu jest neurapraksją. Większość urazów nerwów to przejściowe neuropraksje, które zwykle ustępują w ciągu 6-12 miesięcy od urazu. Może jednak dojść do trwałej deﬁcytacji nerwu pachowego(8,14).

Atleta z uszkodzeniem nerwu pachowego może być pozornie sprawny podczas prostego badania; Alnot i wsp. zauważyli, że normalny zakres ruchu barku jest możliwy po uszkodzeniu nerwu pachowego, jeśli nerw nadłopatkowy i mięśnie mankietu rotatorów są nienaruszone(25). Jednakże bez mięśnia deltoidalnego bark będzie się łatwo męczył i prawdopodobnie będzie ograniczał czynności wytrzymałościowe(26).

Escamilla opisuje, że ramiona momentu dla mięśnia deltoidalnego są bardziej znaczące powyżej 60 stopni abdukcji, podczas gdy ramię momentu od 0-60 stopni faworyzuje mięśnie mankietu rotatorów(27). Sugeruje to, że mięsień deltoidalny jest bardziej efektywnym abduktorem przy wyższych kątach przywodzenia niż mięśnie mankietu rotatorów(27). Jednak poleganie wyłącznie na mankiecie rotatorów może być problematyczne w późniejszych latach, zwłaszcza biorąc pod uwagę wysoki odsetek częściowych lub całkowitych rozerwań mankietu rotatorów w starzejącej się populacji(28,29).

To, co może skomplikować powrót do zdrowia po urazie nerwu pachowego, to powiązany uraz mankietu rotatorów w momencie zwichnięcia lub złamania bliższego końca kości ramiennej. Z tego powodu kluczowa jest wczesna diagnostyka i chirurgiczna naprawa rozerwania mankietu rotatorów związanego ze zwichnięciem stawu ramiennego, ponieważ wczesne naprawy sprzyjają lepszym wynikom leczenia w porównaniu z naprawami opóźnionymi(30). Ze względu na ból i obrzęk barku po zwichnięciu lub złamaniu, rozpoznanie rozerwania mankietu rotatorów może być trudne. Zwichnięcia przednie wiążą się z 14-63% prawdopodobieństwem rozerwania mankietu rotatorów(31), dlatego też zawsze należy wykonać badanie MRI, jeśli u pacjenta utrzymuje się ból lub osłabienie mięśni po redukcji barku po zwichnięciu.

Objawy i oznaki urazu

Dokładne rozpoznanie uszkodzenia nerwu pachowego opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym, a także na zrozumieniu anatomii barku i nerwu pachowego w szczególności. Cechy kliniczne sugerujące uszkodzenie nerwu są następujące:

Bezpośredni uraz barku w postaci trakcji (zwichnięcie) lub kompresji (bezpośrednie uderzenie).
Ból rozległy w obrębie barku (jednak wiele uszkodzeń nerwu pachowego może przebiegać bezobjawowo).
Trudność w odwodzeniu barku.
Utrata siły mięśniowej w obrębie mięśnia naramiennego.
Utrata czucia w obrębie mięśnia naramiennego. Ten ostatni objaw może być trudny do oceny w sytuacji ostrej, ponieważ większość sportowców ze zwichnięciem barku zgłasza martwe lub zdrętwiałe czucie w ramieniu.
- Badania diagnostyczne
  Badania i zdjęcia radiologiczne, które mogą być przydatne na tym etapie, są następujące:
  - Badania elektrofizjologiczne, przewodnictwo nerwowe i elektromiografia igłowa oraz rejestracja złożonego potencjału czynnościowego mięśnia (CMAP) ze stymulacji nerwu pachowego w punkcie Erba. Uwaga – warto zaznaczyć, że w sytuacji ostrej przewodnictwo nerwowe i elektromiografia igłowa mogą być prawidłowe, nawet przy zerwaniu odpowiedniego nerwu. Rozwój zmian elektrofizjologicznych po uszkodzeniu nerwu spowodowanym jego przecięciem trwa około 7-10 dni(4). W takich przypadkach najważniejsze jest kliniczne podejrzenie urazu.
  - Radiogramy i MRI/MRA. Są one przydatne do wykluczenia współistniejących urazów, takich jak złamania obręczy kości ramiennej, urazy mankietu rotatorów.
  Leczenie
  
  Większość urazów nerwu pachowego ma charakter łagodny. Zazwyczaj są one spowodowane zamkniętym urazem, co może skutkować tymczasową neuropraksją lub aksonotmesis nerwu. Mogą one ustąpić samoistnie z pełnym i szybkim przywróceniem funkcji mięśnia naramiennego. Dlatego większość urazów nerwu pachowego może być skutecznie leczona zachowawczo.
  
  Początkowe postępowanie w przypadku izolowanego uszkodzenia nerwu pachowego obejmuje leczenie objawowe z odpoczynkiem, zapewnieniem, że funkcja powróci u większości pacjentów oraz fizykoterapię. Główne punkty „pracy” dla terapeuty są następujące:
  1. Utrzymywanie zakresu ruchu barku (początkowo biernego, a następnie czynnego). Można to osiągnąć, stosując techniki PNF (omówione poniżej).
  2. Wzmocnienie mankietu rotatorów.
  3. Wzmocnienie stabilizatorów okołostawowych.
  Wszelkie urazy kostne (złamanie krawędzi kości ramiennej lub bliższego końca kości ramiennej), więzadłowe (uszkodzenie Bankarta) lub zerwanie mankietu rotatorów powinny być leczone zgodnie ze wskazaniami. Utrzymanie zakresu ruchu barku jest ważne dla uniknięcia przykurczu stawu barkowego. Utrata ruchomości barku może ostatecznie wpłynąć na wynik funkcjonalny, pomimo powrotu funkcji nerwu pachowego.
  
  Badania EMG/prędkości przewodzenia nerwów powinny być wykonane w ciągu pierwszych 3-6 tygodni w celu udokumentowania uszkodzenia nerwu i uzyskania linii podstawowej dla późniejszych porównań(18). Ponieważ nerw pachowy jest stosunkowo krótki, w przypadku uszkodzenia drugiego stopnia (aksonotmesis), powrót do zdrowia powinien nastąpić pomiędzy 3-4 miesiącami po urazie. Eksploracja chirurgiczna i ewentualny przeszczep nerwu są generalnie zalecane, jeśli powrót funkcji nie nastąpił do 4-6 miesięcy po urazie(8,25,32).
  
  Techniki PNF
  
  Protioceptywne Ułatwianie Nerwowo-Mięśniowe (PNF), podejście terapeutyczne oparte na ludzkiej anatomii i neurofizjologii, wykorzystuje proprioceptywne, skórne (dotyk) i słuchowe dane wejściowe do wytworzenia funkcjonalnego ruchu. PNF jest często stosowana w rehabilitacji ofiar udarów, paraliżu, zaburzeń nerwowo-mięśniowych i pacjentów, którzy doznali urazów nerwów obwodowych. PNF ma również zastosowanie w przypadku urazów nerwu pachowego, którzy oczekują na powrót do zdrowia pod względem neurologicznym.
  
  Neurofizjologiczne podstawy PNF opierają się na prawach Sherringtona dotyczących ułatwiania i hamowania. Kiedy sygnał nerwowy przemieszcza się w dół drogi korowo-rdzeniowej (rdzeń kręgowy), trafia na docelowe neurony ruchowe (które tworzą nerw obwodowy), a pobudzenie nerwu może rozlać się na sąsiednie „obrzeżne” neurony ruchowe w tej samej puli neuronów ruchowych. Na przykład, jeśli rozszerzasz kolano (aktywacja mięśnia czworogłowego) ze stopą zgiętą grzbietowo (tibialis anterior), wynikający z tego skurcz mięśnia czworogłowego jest silniejszy.
  
  Tłumaczy się to faktem, że poziom korzenia nerwowego dla mięśnia czworogłowego i tibialis anterior znajduje się na L4. Jest to świetny sposób na „pobudzenie” słabego mięśnia i poprawę jego skurczu. I odwrotnie, inne mięśnie, które nie znajdują się w obszarze granicznym z pulą nerwów ruchowych, zostaną stłumione. Zjawisko to znane jest jako hamowanie. To jest wielki mięśnie, które są wysoki ton i muszą być uspokojone.
  
  Co wpływa na nerw ruchowy najbardziej są receptory stretch znaleźć w tkankach w i wokół docelowego mięśnia, które muszą być pobudzone lub hamowane. PNF wykorzystuje zatem proprioceptory do modulowania neuronu ruchowego alfa. Podstawową zasadą terapii PNF jest aktywacja odruchów rozciągania poprzez:
  1. Organy ścięgniste Golgiego (GTO). Wykrywają one zmiany w napięciu.
  2. Wrzeciona mięśniowe. Są one wrażliwe na zmianę długości, jak również szybkość zmiany długości włókna mięśniowego.
  PNF dla wzmocnienia barku obejmuje dwa odrębne wzorce ruchu. Pierwszy z nich znany jest jako przekątna 1:
  
  Zgięcie ramienia, przywiedzenie, rotacja zewnętrzna (zgięcie d1) oraz wyprost, przywiedzenie, rotacja wewnętrzna (wyprost d1); łokieć zgięty/wyprostowany; nadgarstek & palce wyprostowane do zgięcia (patrz rysunek 2).
  
  Rysunek 2: Rozszerzenie i zgięcie D1
  
  Pozycja wyjściowa rozszerzenia D1
  
  Pozycja wyjściowa zgięcia D1
  
  Druga to przekątna 2:
  
  Zgięcie ramienia, abdukcja, rotacja boczna (zgięcie d2) oraz wyprost, przywiedzenie i rotacja przyśrodkowa (wyprost d2); łokieć wyprostowany; nadgarstek & palców zgięcie do wyprostu (patrz rysunek 3).
  
  Ryc. 3: Zgięcie i wyprost D2
  
  Pozycja wyjściowa zgięcia D2
  
  Pozycja wyjściowa wyprostu D2
  
  Opisanie wszystkich różnych metod stosowanych we wzmacnianiu PNF wykracza daleko poza zakres tego opracowania. Wszystkie one są tradycyjnie kierowane przez terapeutę. W skrócie, podstawowe techniki stosowane we wzmacnianiu to:
  1. Rytmiczna inicjacja (przydatna we wczesnej fazie, gdy brak jest skurczu mięśnia deltoidalnego).
  2. Powtarzany skurcz.
  3. Powolne odwracanie (przydatne w miarę powrotu funkcji deltoidalnej).
  4. Rytmiczna stabilizacja.
  Postępowanie chirurgiczne
  
  Wskazania do postępowania chirurgicznego obejmują:
  1. Objawowy pacjent z utrzymującym się osłabieniem mięśnia deltoidalnego i brakiem poprawy funkcji barku;
  2. Seryjne badania elektrodiagnostyczne wykazujące brak poprawy do 4-6 miesiąca(2, 18, 32).
  3. Zerwanie elementów splotu ramiennego podobojczykowego bez towarzyszącego złamania lub zwichnięcia. (Jest to rzadkie, ale uznane zdarzenie po tępym urazie barku)(33, 34)
  Ostre zerwania nerwów powinny być naprawiane chirurgicznie, a wynik jest znacznie lepszy, gdy operacja jest wykonana wcześnie(8,25,32). Opóźnienie naprawy nerwu wiąże się z większymi trudnościami technicznymi – głównie dlatego, że końce nerwu są cofnięte i osadzone w tkance bliznowatej. W przypadkach, w których doszło do towarzyszącego urazu naczyniowego, kikuty nerwów mogą być otoczone fałszywym tętniakiem, co dodatkowo komplikuje trudność naprawy. Opóźniona operacja może również okazać się nieskuteczna, jeśli zdegenerowany mięsień uległ ﬁbrozie. W takich sytuacjach, nawet przy udanej reinerwacji nerwu, wynik czynnościowy może pozostać słaby(35).
  
  Naprawa nerwu, przeszczep nerwu i transfer nerwu zostały opisane z dobrymi wynikami w przypadku izolowanego uszkodzenia nerwu pachowego(26, 32).Typowe rodzaje interwencji chirurgicznych, ich wskaźniki powodzenia i ważne punkty dotyczące interwencji chirurgicznych można podsumować w następujący sposób:
  - Badania sugerują, że najlepsze wyniki po przeszczepie nerwu i transferze nerwu uzyskuje się, gdy wykonuje się je w ciągu jednego roku od uszkodzenia nerwu(32,36).
  - Istnieją porównywalne wyniki pomiędzy transferem nerwu (przeniesienie gałęzi trójdzielnej nerwu promieniowego do nerwu pachowego) i przeszczepem nerwu w przypadku uszkodzenia nerwu pachowego(37).
  - W badaniu dziesięciu pacjentów z izolowanym uszkodzeniem nerwu pachowego po urazie(38):
    - Dwóch pacjentów było leczonych nieoperacyjnie z powodu dobrej funkcji barku z zachowanymi aktywnymi potencjałami ruchowymi w EMG. Wyniki leczenia były umiarkowanie dobre lub dobre.
    - Czterech pacjentów leczono przeszczepem nerwu ramiennego, z czego trzech miało dobre wyniki.
    - Trzech pacjentów miało transfer nerwu promieniowego do pachowego, wszyscy z dobrymi wynikami.
    - Jeden pacjent miał eksplorację nerwu z wykryciem nerwiaka z dobrym wynikiem.
  - Postępowanie w przypadku uporczywej neuropatii pachowej tradycyjnie polega na przeszczepie nerwu pachowego, przy czym 73% do 88% pacjentów odzyskuje użyteczną siłę mięśnia deltoidalnego(39-41).
  - Transfer gałęzi trójdzielnej do nerwu pachowego został pierwotnie opisany dla uszkodzeń splotu ramiennego C5 i C6(42). Ten rodzaj transferu chirurgicznego okazał się skuteczny w przywracaniu abdukcji barku, rotacji zewnętrznej i stabilności. Jego zaletą jest pojedyncza neurorrhafia w bezpośredniej bliskości mięśnia docelowego oraz jedno miejsce operacyjne. Wykazuje doskonały funkcjonalny powrót siły mięśni deltoidalnych(43).
  Wnioski
  
  Uszkodzenie nerwu językowego pozostaje najczęstszym uszkodzeniem nerwu obwodowego w obrębie barku. Najczęściej występuje po zwichnięciu stawu ramiennego, złamaniu bliższego końca kości ramiennej lub bezpośrednim uderzeniu w mięsień naramienny. Neuropatia uciskowa występuje również w zespole przestrzeni czworobocznej.
  
  Nerw pachowy jest narażony na uszkodzenie podczas każdej procedury operacyjnej obejmującej dolną część barku, a jatrogenne uszkodzenie pozostaje poważnym powikłaniem operacji barku. W ostrej fazie urazu bark powinien pozostawać w spoczynku, a jeśli istnieją wskazania kliniczne, pacjent powinien być poddany intensywnemu programowi rehabilitacji, kładącemu nacisk na zakres ruchu i wzmocnienie mięśni obręczy barkowej.
  
  Jeśli do 4-6 miesięcy po urazie nie obserwuje się powrotu funkcji nerwu pachowego, wskazana może być eksploracja chirurgiczna, zwłaszcza jeśli mechanizm urazu odpowiada zerwaniu nerwu. Pacjenci, którzy doznali urazu nerwu pachowego mają zmienne rokowanie co do odzyskania funkcji nerwu, chociaż powrót funkcji zaangażowanego barku jest zazwyczaj dobry do doskonałego, w zależności od towarzyszącego urazu więzadłowego lub kostnego.
  1. Neurosurg Focus. 2011. 31(5). E10
  2. Am J Sports Med 1997;25:65-8
  3. David Johnson. Pectoral Girdle and Upper limb. Gray’s Anatomy. 40th Ed, Elsevier Churchill Livingstone. 2008; 821
  4. 1951. 74(4) 491-516, 1951
  5. Surgical and Radiologic Anatomy. 2009;31(3):43-47
  6. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:742-4
  7. Can J Neurol Sci. 1992;19:300-1
  8. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45:1027-32
  9. Surg Radiol Anat. 2010;32(3): 193-201
  10. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9(5): 328-35
  11. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(6):507-11
  12. Human Vaccines. 2011;7(8):845-84
  13. Journal of the Tsuruma Health Science Society. 2003;27(1): 33-37
  14. J Bone Joint Surg Br 1994; 76(3): 381-3
  15. J Bone Joint Surg Am 2012; 94(1): 18-26
  16. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 679-85
  17. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(8): 1497-501
  18. Am J Sports Med 2004; 32(3): 803-19
  19. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1(1): 31-6
  20. J Bone Joint Surg Am. 1991. 73(4) pp620-621
  21. J Orthopaedic Trauma. 1994. 8(5), 429-430
  22. J Shoulder and Elbow Surgery. 1995. 4(1), pp51-53
  23. Takase et al (2014) Concurrent Rotator Cuff Tear and Axillary Nerve Palsy Associated with Anterior Dislocation of the Shoulder and Large Glenoid Rim Fracture: A ”Terrible Tetrad”. Case Reports in Orthopedics
  24. AmJSportsMed 14:511- 513, 1986
  25. Revue de Chirurgie Orthopaedique. 1996; 82:579-89
  26. J Hand Surg. 2014; 39: 940-7
  27. Sports Med 2009;39:663-85
  28. J Bone Joint Surg. 1995;77A:10-5
  29. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:296-9
  30. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1983. 175. 18-24
  31. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2009.91(1) pp.2-7
  32. J Hand Surg. 1982; 7:271-8
  33. 1985; 16:305-6.
  34. J Accid Emerg Med 2000;17:3780-9
  35. Seddon H. Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburgh: Churchill-Livingstone Press, 1972
  36. Chir Main 2000; 19(1): 31-5
  37. J Hand Surg Am 2014; 39(7): 1351-7
  38. J Plast Surg Hand Surg 2012; 46(3-4): 257-61
  39. J Bone Joint Surg .1999;81:212-17
  40. Int Orthop. 1991;15: 7-11
  41. J Bone Joint Surg 1997;79B;527-31
  42. J Hand Surg. 2003;28A:633-8
  43. Plast Surg. 2015. 23(2). 77-80
  .