4 POSTOPERACYJNE POSTĘPOWANIE I POWIKŁANIA
Większość pacjentów poddawanych UPPP jest hospitalizowana przynajmniej przez pierwszą noc po operacji. Jeżeli UPPP jest częścią podejścia wielopoziomowego, a w szczególności jeżeli wykonywana jest operacja w obrębie podniebienia lub podstawy języka, konieczna może być dłuższa hospitalizacja do czasu, aż pacjent uzyska zadowalający poziom przyjmowania pokarmu, a ból będzie odpowiednio kontrolowany za pomocą leków doustnych. Jedynie stosunkowo zdrowi pacjenci z łagodnym OSA mogą mieć wykonywane UPPP w warunkach ambulatoryjnych. Monitorowanie intensywnej opieki medycznej nie jest wymagane, chyba że pacjenci mają ciężki OSA, istotne współistniejące schorzenia lub są poddawani wielu procedurom.
Pacjenci z ciężkim OSA i pacjenci stosujący nosowy CPAP są poddawani CPAP po zabiegu. Po wypisie z sali pooperacyjnej analgezja jest zwykle prowadzona za pomocą eliksiru hydrokodonu. Unika się podawania dożylnych lub domięśniowych leków narkotycznych. Cały personel opiekujący się pacjentami z OSA powinien być przeszkolony w zakresie mechanizmu powstawania bezdechu sennego i ryzyka stosowania leków narkotycznych. Po wypisie ze szpitala stosuje się doustny hydrokodon oraz zawiesinę antybiotyków (cefaleksyna lub erytromycyna).
Niezależnie od wykonanego zabiegu operacyjnego chorzy z OSA są predysponowani do wystąpienia specyficznych powikłań wynikających z nieprawidłowości anatomicznych dróg oddechowych oraz choroby podstawowej. Powikłania związane z OSA mają najczęściej charakter okołooperacyjny (tab. 29.2). Większość z nich (75%) związana jest z utratą drożności dróg oddechowych, potencjalnie katastrofalnym powikłaniem, które wiąże się z wysoką śmiertelnością. Przyczyny okołooperacyjnej niedrożności dróg oddechowych przedstawiono w tabeli 29.3. Okołooperacyjne stosowanie środków odurzających jest najczęstszą przyczyną niedrożności dróg oddechowych. Zastosowanie nosowego CPAP w bezpośrednim okresie pooperacyjnym sprawia, że stosowanie pozajelitowych środków odurzających jest bezpieczniejsze. Powikłania sercowo-płucne związane są przede wszystkim z nadciśnieniem tętniczym. Większość pacjentów z OSA poddawanych UPPP wymaga stosowania pooperacyjnych lub śródoperacyjnych leków przeciwnadciśnieniowych. Nawet pacjenci bez nadciśnienia tętniczego w wywiadzie są narażeni na znaczne ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego śródoperacyjnie lub bezpośrednio po zabiegu.
Powikłania bezpośrednio związane z UPPP można podzielić na wczesne pooperacyjne i późne pooperacyjne (tab. 29.4). Przejściowa niedomoga krtani objawia się zwykle niedomykalnością nosa, rzadziej wyczuwalną mową hipernasalną. W zdecydowanej większości przypadków objawy są łagodne. Chorzy najczęściej skarżą się na regurgitację płynów przy pochylaniu się do picia (na kranik z wodą) lub przy próbie połknięcia dużej ilości płynów jednym haustem. U większości pacjentów objawy te ustępują po ustąpieniu bólu pooperacyjnego i obrzęku. Niewielka liczba pacjentów może bez końca wykazywać niewielkie regurgitacje, ale samokształcenie może opanować ten problem i rzadko wymaga on korekty. Nie jest jasne, czy dehiscencja nacięć bocznych gardła powinna być traktowana jako powikłanie. Nie jest jeszcze ustalone, czy wygojenie tych ran przez intencję wtórną ma jakikolwiek wpływ na wyniki pooperacyjne. Niektórzy chirurdzy pozostawiają błonę śluzową ściany bocznej bez szwów, podczas gdy większość opowiada się za użyciem szwów poliglikolowych (półtrwałych). Uważamy, że dehiscencja jest częstym zjawiskiem z powodu ciągłego ruchu ściany gardła podczas połykania i napięcia płatów błony śluzowej. Staranne szycie z rozsądnym napięciem i znacznymi „przegryzieniami” zarówno przez płaty błony śluzowej, jak i przez mięśnie może zmniejszyć częstość występowania dehiscencji pooperacyjnych. Częstość występowania krwawienia pooperacyjnego wynosi około 2%. Zwykle występuje ono 4-8 dni po operacji, ale w niektórych przypadkach krwawienie wystąpiło dopiero 12-15 dni po operacji.
Ważny odsetek chorych (30-40%) ma długotrwałe dolegliwości związane z gardłem. Zwykle są one wyrażane jako „suchość gardła”, „drenaż gardła”, „ucisk gardła”, „pokarm uwięziony w gardle”. Uważa się, że dolegliwości te są związane z gojeniem się ran, bliznowaceniem i przykurczem. Odpowiedzialny za nie może być jednak również brak języczka. Struktura ta posiada dużą ilość ślinianek surowiczych, co potwierdza tezę, że języczek jest narządem smarującym, przydatnym zarówno w procesie mówienia, jak i odksztuszania. Uvulopalatopharyngoplastyka powoduje łagodne, aczkolwiek trwałe zmiany w zakresie cech głosu i mowy. Obserwuje się podwyższenie podstawowej częstotliwości mowy do 10 Hz. Dodatkowo dochodzi do obniżenia drugiego formantu w niektórych samogłoskach. Zmiany te mogą być istotne dla śpiewaków i osób uzależnionych od głosu z powodów zawodowych i powinny być im przedstawione przed zabiegiem operacyjnym. Języczek jest podstawową strukturą odpowiedzialną za tryl wokalny, dźwięk używany w niektórych językach (holenderskim, francuskim, niemieckim, arabskim, hebrajskim, greckim, rosyjskim, hiszpańskim, perskim i tureckim). Utrata tego dźwięku może być bardzo uciążliwa dla osób posługujących się tymi językami. Profesjonalni gracze na instrumentach dętych, u których poszukuje się UPPP, powinni być odradzani, ponieważ spowoduje to, że velum nie będzie w stanie wytrzymać wysokich ciśnień generowanych w jamie ustnej tych osób podczas występów.
Okresowo pacjenci skarżą się na zniekształcenie smaku i/lub drętwienie języka. Możliwym wyjaśnieniem jest długotrwały ucisk przez ostrze knebla ustnego. Zaburzenia smaku mogą być również związane z uszkodzeniem nerwu językowo-gardłowego w dolnej części dołu migdałkowego.
Częstość występowania trwałej niewydolności welofaryngealnej (VPI), na tyle poważnej, że uzasadnia interwencję, wynosiła około 2%, gdy stosowano starsze techniki UPPP (ryc. 29.8 i 29.9). Jeżeli chirurgiczna korekcja VPI zostanie uznana za konieczną, należy wziąć pod uwagę ciężkość OSA, ponieważ po korekcji OSA najprawdopodobniej ulegnie pogorszeniu. Z tego powodu autor odradza zabiegi typu push-back podniebienia lub płaty podniebienne. Wstrzykiwanie pasty teflonowej w warstwę podśluzówkową tylnej ściany gardła jest skuteczną metodą leczenia VPI. Co więcej, jej efekty można łatwo odwrócić. Zabieg jest stosunkowo prosty, dobrze tolerowany i może być wykonywany w warunkach gabinetowych.
Zwężenie przełyku jest strasznym powikłaniem po PZG, ponieważ powoduje znaczną niepełnosprawność i jest niezwykle trudne do skorygowania. Zapobieganie temu powikłaniu jest nie do przecenienia. Należy pamiętać o pułapkach chirurgicznych i czynnikach predysponujących. Możliwe przyczyny zwężenia nosogardła po UPPP wymieniono w tabeli 29.5. Zwężenie rozwija się zwykle 6-8 tygodni po UPPP i może występować z różnym stopniem ciężkości. Łagodne formy zwężenia nosogardła objawiają się przyleganiem bocznych aspektów podniebienia do tylnych ścian gardła i są zwykle bezobjawowe. Cięższe postacie mają charakter od nadmiernego bliznowacenia velum z pasmem bliznowatym na tylnej ścianie gardła, z pozostawieniem niewielkiego otworu, do całkowitego zespolenia podniebienia z gardłem. W wielu z tych przypadków, oprócz częściowej niedrożności nosa, mogą występować objawy VPI.
Chirurgiczna korekcja zwężenia nosogardła jest trudnym zadaniem, na co wskazują liczne techniki stosowane do tej pory. Należą do nich płaty gardłowe, podniebienne, kombinowane, Z-plastyka, przeszczepy skóry i stentowanie. Uzyskałem satysfakcjonujące wyniki z zastosowaniem płatów podniebienno-gardłowych, które są obracane i przyszywane do grzbietowej powierzchni podniebienia. Pooperacyjnie velopharynx jest stentowany za pomocą wykonanego na zamówienie obturatora, który jest zakotwiczony na szczękowej płytce dentystycznej, noszonej z przerwami przez okres 4-6 miesięcy. Uważamy, że stentowanie jest konieczne niezależnie od zastosowanej techniki chirurgicznej, ze względu na nieuchronną tendencję rany nosowo-gardłowej do obwodowego bliznowacenia i zwężania. Zastosowanie mitomycyny może odgrywać rolę w zapobieganiu restenozie po naprawie.