I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.
Osteomyelitis, czyli zakażenie kości, jest zwykle wywoływane przez bakterie piogenne i prątki gruźlicy. Drobnoustroje mogą dostać się do kości drogą krwiopochodną, przez rozprzestrzenianie się z sąsiedniego ogniska zakażenia lub przez ranę penetrującą. Uraz, niedokrwienie i ciała obce zwiększają podatność kości na inwazję drobnoustrojów. Kręgi są najczęstszym miejscem hematogennego zapalenia kości u dorosłych. Organizmy docierają do dobrze ukrwionych trzonów kręgów przez tętnice kręgowe i szybko rozprzestrzeniają się z blaszki końcowej do przestrzeni dyskowej, a następnie do sąsiednich trzonów kręgów. Źródłem bakteriemii są drogi moczowe, ropnie zębopochodne, zakażenia tkanek miękkich i zanieczyszczone linie infuzyjne.
II. Potwierdzenie diagnostyczne: Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma zapalenie kości kręgosłupa?
Biopsja kości z potwierdzeniem mikrobiologicznym i/lub patologicznym jest złotym standardem. MRI ma 90% dokładność, ale nie 100% specyficzność.
A. Historia choroby Część I: Rozpoznawanie wzorców:
Ból pleców jest najczęstszym początkowym objawem. Gorączka jest obecna tylko w 30%-60% przypadków, być może z powodu jednoczesnego stosowania leków przeciwbólowych, które mają właściwości przeciwgorączkowe. Umiejscowienie bólu jest zwykle lędźwiowe (60%), piersiowe (30%) lub szyjne (10%). Zaburzenia neurologiczne (np. osłabienie, zaburzenia czucia, radikulopatia) stwierdza się w jednej trzeciej przypadków. Szczególnie silny, ostry, lub lancinujący ból może wskazywać na obecność ropnia nadtwardówkowego.
B. Historia Część 2: Częstość występowania:
Częstość występowania zapalenia kości kręgów została oszacowana na 2,4 przypadków na 100 000 populacji, przy czym częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem (od 0,3 na 100 000 wśród osób poniżej 20 roku życia do 6.5 na 100 000 wśród osób starszych niż 70 lat).
Czynniki ryzyka zakażenia kręgosłupa obejmują cukrzycę wymagającą wstrzyknięcia insuliny, niedawną inwazyjną procedurę medyczną, hemodializę, zaburzenia immunosupresyjne i stosowanie narkotyków w formie iniekcji.
C. Historia choroby Część 3: Konkurencyjne rozpoznania, które mogą naśladować zapalenie kości kręgów.
„Zespół wirusowy”
Zapalenie trzustki
Pyelonephritis
Złamanie osteoporotyczne
Zwężenie kręgosłupa
Połączenie wyników badań laboratoryjnych i obrazowych pomoże odróżnić zapalenie kości kręgów od innych rozpoznań różnicowych.
D. Badanie fizykalne.
Utrata czucia, osłabienie i radikulopatia związane z konkretnym kręgiem występują w około 30% przypadków.
Wrażliwość kręgosłupa przy palpacji stwierdzono tylko u 20% badanych w jednym z badań.
Jakie badania laboratoryjne (jeśli w ogóle) powinny być zlecone w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?
Należy zlecić oznaczenie wskaźnika sedymentacji erytrocytów (ESR), białka C-reaktywnego (CRP) oraz posiewy krwi. Podwyższone poziomy OB i CRP mają odpowiednio 98% i 100% czułości, co jest znacznie bardziej czułe niż podwyższona liczba WBC.
Dodatni wynik posiewu krwi wyklucza potrzebę wykonania bardziej inwazyjnych badań, chyba że uważa się, że zakażenie jest wielobakteryjne (np, sepsa wewnątrzbrzuszna), w którym to przypadku należy wykonać biopsję kości.
Jeśli posiewy krwi są ujemne, przy wywiadzie klinicznym sugerującym zapalenie kości kręgów i badaniach obrazowych wskazujących na rozpoznanie, należy wykonać biopsję kości w celu uzyskania posiewów na bakterie tlenowe i beztlenowe oraz grzyby. Jeśli pacjent przebył w przeszłości w regionie, w którym odpowiednie bakterie występują endemicznie lub jeśli u pacjenta występuje stan podostry, należy wykonać posiewy w kierunku prątków gruźlicy i brucelozy.
Wykonanie biopsji metodą tomografii komputerowej lub biopsji otwartej zależy od ośrodka, w którym się praktykuje. Jeśli wynik biopsji metodą tomografii komputerowej jest negatywny, a mimo to podejrzenie choroby pozostaje duże, należy rozważyć wykonanie biopsji otwartej.
Jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) należy zlecić w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?
MRI ze wzmocnieniem gadolinowym jest badaniem z wyboru (szczególnie u pacjentów z objawami neurologicznymi), ponieważ ma 90% czułość w wykrywaniu zapalenia kości kręgów i może pomóc w identyfikacji obecności ropnia nadtwardówkowego. W MRI typowe jest uwidocznienie wysokiej intensywności sygnału w obrębie dysku w sekwencjach T2-ważonych i utrata szczeliny wewnątrzjądrowej. Blaszki końcowe kręgów ulegają szybkiemu zniszczeniu i widoczny jest obrzęk szpiku o wysokiej intensywności sygnału. Zazwyczaj zajęta jest przestrzeń międzykręgowa i dwa sąsiadujące trzony kręgów.
Zwykłe zdjęcie rentgenowskie nie jest tak czułe jak MRI, zwłaszcza we wczesnym zapaleniu kości. Może być przydatne w poszukiwaniu nieprawidłowości anatomicznych (np. złamań) lub ciał obcych.
Jeśli MRI nie jest dostępne lub jeśli pacjent nie może być poddany MRI (np. obecność rozrusznika serca lub niewydolność nerek), należy rozważyć wykonanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) z użyciem 18F-fluorodeoksyglukozy, której dokładność diagnostyczna jest podobna do dokładności MRI. Scyntygrafia Ga-67 przy użyciu tomografii komputerowej z emisją pojedynczego fotonu (SPECT) może być również stosowana z podobną czułością jak MRI, ale jest mniej czuła w diagnostyce ropnia nadtwardówkowego. Trójfazowa tomografia kości jest wysoce czuła w ostrym zakażeniu, ale mniej czuła w przypadku słabego przepływu krwi i ma niską swoistość.
Erosive osteochondrosis secondary to degenerative changes is the most difficult diagnosis to differentiate from vertebral osteomyelitis via MRI. Jeśli dostępne są filmy porównawcze z wcześniejszych badań, może to pomóc w różnicowaniu tych dwóch procesów chorobowych.
F. Nadmiernie wykorzystywane lub „marnowane” testy diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.
W serii pacjentów z gronkowcowym zapaleniem kości kręgów podwyższoną liczbę WBC lub zwiększony odsetek neutrofili stwierdzono odpowiednio tylko w 64% i 39% przypadków. Dlatego też morfologia krwi nie jest badaniem zbyt czułym ani swoistym.
III. Postępowanie domyślne.
Określenie kompromisu neurologicznego przez dokładne badanie fizykalne i przyspieszone obrazowanie rdzenia kręgowego określi potrzebę bardziej agresywnych interwencji, które powinny być zakończone w odpowiednim czasie (np, chirurgiczne usunięcie rdzenia metodą otwartą lub z pomocą radiologii interwencyjnej).
Konsultacja neurochirurgiczna lub ortopedyczna może być konieczna, jeśli istnieją dowody na uszkodzenie rdzenia i jeśli wszczepiono implant kręgosłupa.
Natychmiastowe zastosowanie antybiotyków często nie jest uzasadnione w przypadku rozpoznania zapalenia kości kręgów, chyba że u pacjenta występuje ciężka sepsa lub wstrząs septyczny.
B. Wskazówki dotyczące badania fizykalnego kierujące postępowaniem.
Każdego dnia hospitalizator powinien przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne skoncentrowane na miejscu występowania choroby; badanie układu sercowo-naczyniowego w celu wysłuchania szmerów, które mogą wskazywać na obecność zapalenia wsierdzia w skojarzeniu z zapaleniem kości kręgów; badanie skóry (np, w celu poszukiwania źródeł zakażenia lub wykrycia obecności wysypki wybroczynowej sugerującej rozwój DIC).
Hiperrefleksja może być widoczna poniżej poziomu ucisku. Jednak w przypadku zespołu cauda equina typowym objawem jest hiporefleksja.
Zaburzenia czucia, które występują rzadziej, obejmują obustronne parastezje wstępujące, znieczulenie siodełkowe i jednostronne parastezje o charakterze radikularnym. Każdy pacjent, który zgłasza znieczulenie siodełkowe, powinien być uznany za chorego z zespołem równika kaudalnego, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej.
Dysfunkcja jelit lub pęcherza moczowego jest często późnym objawem ucisku rdzenia. Niemniej jednak ostre zatrzymanie moczu z nietrzymaniem moczu z przepełnienia może być początkowym (i jedynym) objawem ucisku rdzenia. Każde zgłoszenie zatrzymania moczu wymaga sprawdzenia zalegania resztek po oddaniu moczu.
Każdego dnia należy poszukiwać objawów ucisku rdzenia. Dominującymi objawami neurologicznymi zewnątrzoponowego ucisku rdzenia kręgowego są: osłabienie ruchowe, parastezje, zaburzenia czynności jelit i pęcherza moczowego oraz zaburzenia chodu. Osłabienie ruchowe, najczęstszy objaw, występuje u 60%-85% pacjentów w momencie rozpoznania i jest zazwyczaj symetryczne.
C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i dostosowania postępowania.
Ocena kliniczna powinna być przeprowadzona cztery tygodnie po rozpoczęciu leczenia. Utrzymująca się gorączka lub ból oraz utrzymujące się podwyższone stężenie CRP (>30 mg/L) zapowiadają niepowodzenie leczenia.
Rutynowy kontrolny rezonans magnetyczny nie jest wskazany i powinien być zarezerwowany tylko dla pacjentów z nasilającym się bólem lub utrzymującym się podwyższeniem stężenia CRP (>30 mg/L) w ciągu czterech tygodni lub w dowolnym momencie, jeśli pojawią się nowe objawy neurologiczne sugerujące ucisk rdzenia.
Jeśli pacjent przyjmuje wankomycynę, poziom trough powinien być sprawdzony przed czwartą dawką (docelowo 15-20 mg/L), a następnie co tydzień, z odpowiednim dostosowaniem dawki. Cotygodniowy podstawowy panel metaboliczny (BMP) i pełna morfologia krwi (CBC) w celu monitorowania czynności nerek i liczby płytek krwi powinny być również wykonywane, gdy pacjent przyjmuje wankomycynę.
D. Postępowanie długoterminowe.
Osiemdziesiąt procent do 90% pacjentów jest wolnych od choroby po roku od rozpoczęcia leczenia. Nie ma potrzeby długotrwałego postępowania poza doradztwem pacjentowi w zakresie unikania zachowań wysokiego ryzyka, które mogą być związane z rozwojem zapalenia kości kręgów (np. IVDA) oraz długotrwałej kontroli innych współistniejących schorzeń (np. cukrzycy).
E. Najczęstsze pułapki i działania niepożądane postępowania
Wszystkie metody leczenia powinny być stosowane przez sześć tygodni. Wybór antybiotyków powinien być oparty na wrażliwości hodowli.
W przypadku ujemnego w hodowli zapalenia kości kręgów niezwiązanego z zabiegiem chirurgicznym należy podawać Cefazolinę 1-2 g IV q 8 godzin.
W przypadku ujemnego w hodowli zapalenia kości kręgów związanego z zabiegiem chirurgicznym należy podawać wankomycynę 1 g IV q 12 godzin (docelowo 15-20 mg/L).
Jeśli doszło do zakażenia implantu kręgosłupa, do schematu należy dodać ryfampinę 300 mg PO q12 godzin.
Jeśli zidentyfikowano drobnoustrój, sugerowane schematy postępowania to:
-
S. aureus lub gronkowiec koagulazoujemny (wrażliwy na metycylinę): Cefazolina 1-2 g IV q 8 godzin
-
S. aureus lub gronkowiec koagulazoujemny (oporny na metycylinę): Wankomycyna 1 g IV q 12 godzin (cel trough 15-20 mg/L)
-
Streptococcal species: Penicylina G 5 milionów jednostek IV q 6 godzin (lub Ceftriakson 2 g IV q dziennie) (jeśli pacjent ma uczulenie na penicyliny, należy zastosować wankomycynę.)
-
Enterobacteriaceae, wrażliwe na chinolony: Ciprofloksacyna 750 mg PO q 12 godzin
-
Enterobacteriaceae, oporne na chinolony lub ESBL: Imipenem 500 mg IV q 6 godzin
-
Pseudomonas aeruginosa: Cefepim 2 g IV q8 godzin × 2-4 tygodnie, a następnie Ciprofloksacyna 750 mg PO q 12 godzin × 2-4 tygodnie.
-
Anaerobes: Klindamycyna 600 mg IV q 8 godzin
IV. Postępowanie w przypadku chorób współistniejących
Dostępne jest dawkowanie żylne dla wszystkich leków,
B. Niewydolność wątroby.
Jeśli u pacjenta występuje koagulopatia, należy rozważyć ryzyko i korzyści związane z inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi.
C. Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca
Bez zmian w standardowym postępowaniu.
D. Choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych
Bez zmian w standardowym postępowaniu.
E. Cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne
Utrzymanie stężenia glukozy <180 mg/dl przez cały okres leczenia w celu poprawy wyników.
F. Nowotwory złośliwe
Chemoterapeutyki osłabiające układ odpornościowy powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością podczas leczenia zapalenia kości kręgów. Należy to skoordynować z konsultantem onkologicznym.
Jeśli pacjent ma założony na stałe dostęp naczyniowy w celu podawania chemioterapii, jest to prawdopodobne źródło zakażenia i należy go niezwłocznie usunąć.
G. Immunosupresja (HIV, przewlekłe steroidy, itp.).
Bez zmian w standardowym postępowaniu.
H. Pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD)
Bez zmian w standardowym postępowaniu.
I. Problemy żołądkowo-jelitowe lub żywieniowe
Gojenie się ran będzie powolne, jeśli potrzeby żywieniowe nie zostaną zaspokojone; należy rozważyć konsultację żywieniową podczas hospitalizacji pacjenta.
J. Problemy hematologiczne lub z krzepliwością
Ważne ryzyko i korzyści z założenia linii PICC u pacjentów z nadkrzepliwością lub skłonnością do krwawień.
K. Demencja lub choroba/leczenie psychiatryczne
Tacy pacjenci mogą nie być w stanie otrzymywać leczenia w domu. Należy wcześnie zaangażować kierownictwo szpitala, aby pomóc w planowaniu wypisu.
A. Uwagi dotyczące wypisu podczas hospitalizacji.
Przekazać informacje o aktualnym stanie funkcji neurologicznych i trendach w krzywej gorączkowej, a także o stanie hodowli z krwi lub biopsji.
Poinstruuj zespół, aby miał niski próg do ponownego obrazowania za pomocą MRI, jeśli objawy neurologiczne się pogorszą lub jeśli ból się nasili, ponieważ mógł powstać ropień zewnątrzoponowy.
Poinformuj zespół, którzy konsultanci zajmują się danym przypadkiem.
B. Przewidywana długość pobytu.
Przewidywana długość pobytu wynosi 5 do 7 dni.
C. Kiedy pacjent jest gotowy do wypisania?
Gdy pacjent wykazuje poprawę w zakresie objawów i obiektywnych markerów (tj. mniejszy ból, większa siła mięśni, obniżająca się krzywa gorączki), jest gotowy do wypisania. Pacjent jest również gotowy do wypisania po tym, jak PT/OT wyda ostateczne zalecenia dotyczące miejsca, w którym najlepiej zapewnić mu opiekę (np. dom, SNF, rehabilitacja stacjonarna).
Kiedy należy umówić się na wizytę kontrolną w klinice i z kim?
Kolejną wizytę należy umówić z lekarzem internistą w ciągu tygodnia od wypisu, aby zapewnić terminowe i skuteczne podawanie antybiotyków i ponownie ocenić stan neurologiczny pacjenta. Internista powinien być w stanie wykonać badania laboratoryjne, monitorować stężenia leków oraz wykonać posiewy z wizyty w szpitalu.
Jeśli pacjent miał zabieg chirurgiczny, to po pierwszej wizycie u internisty należy umówić się na wizytę kontrolną u specjalisty chirurgii.
Jakie badania należy wykonać przed wypisem, aby umożliwić jak najlepszą pierwszą wizytę w klinice?
Jeśli przyczyną zapalenia kości kręgosłupa jest zachowanie wysokiego ryzyka (np, IVDA), to idealnym rozwiązaniem jest wykonanie badań w kierunku HIV, WZW B i WZW C przed wypisem ze szpitala i kontrola wyników przed wypisem lub w czasie pierwszej wizyty w klinice.
Jakie badania należy zlecić pacjentowi ambulatoryjnemu przed lub w dniu wizyty w klinice?
ESR i CRP należy sprawdzić po 4 tygodniach od rozpoczęcia terapii.
Zestaw „badań bezpieczeństwa” (np, BMP, CBC) w celu monitorowania toksyczności niektórych antybiotyków.
E. Rozważania dotyczące umieszczenia.
Pacjent będzie potrzebował linii PICC do przedłużonej antybiotykoterapii dożylnej. Wybór schematu z dawkowaniem raz lub dwa razy dziennie jest optymalny, tak aby agencja domowej opieki zdrowotnej mogła koordynować podawanie leku.
Jeśli domowa opieka zdrowotna nie wchodzi w grę z powodu braku świadczeń zdrowotnych pacjenta lub potrzeby bardziej złożonego schematu leczenia, należy sprawdzić z menedżerem przypadku, czy istnieje centrum infuzji, do którego pacjent mógłby uczęszczać w celu otrzymania terapii lub czy SNF przyjmie pacjenta.
Uzyskaj konsultację PT/OT na wczesnym etapie pobytu w szpitalu, aby przewidzieć potrzeby związane z wypisem, szczególnie jeśli przy przyjęciu stwierdzono deficyty neurologiczne.
F. Rokowanie i poradnictwo dla pacjenta.
Przy 6-tygodniowej antybiotykoterapii przeżycie 1 roku bez nawrotu choroby wynosi 80%-90%, ale w przypadku współistniejącego zapalenia wsierdzia istnieje większe prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli pacjent trafia do szpitala, a diagnoza nie jest opóźniona, to wyjdzie ze szpitala.
A. Standardy podstawowych wskaźników i dokumentacja.
Nie zidentyfikowano.
B. Odpowiednia profilaktyka i inne środki zapobiegające readmisji.
Zachowanie środków ostrożności podczas upadku
Profilaktyka DVT
Rehabilitacja i abstynencja od dożylnego przyjmowania narkotyków
Wykazano, że pacjent jest w stanie opuścić szpital.