Zespół Axenfelda Riegera

Zespół Axenfelda-.Rieger syndrome(ARS) odnosi się do autosomalnej dominującej choroby genetycznej charakteryzującej się dysgenezją przedniego odcinka oka i nieprawidłowościami ogólnoustrojowymi. W 1920 roku Axenfeld scharakteryzował anomalię, która nosi jego imię, opisując embriotokson tylny i pasma tęczówki przylegające do przesuniętej do przodu linii Schwalbego.(Rycina 1)Embriotokson tylny jest terminem klinicznym i histologicznym odnoszącym się do przesunięcia linii Schwalbego przed limbusem rogówki. Rieger opisał pacjentów z wrodzonymi nieprawidłowościami tęczówki, w tym hipoplazją tęczówki, korekcją i polikorią, określanymi obecnie jako anomalia Riegera, w 1935 r. (Rycina 2) Anomalia Riegera, w połączeniu z ogólnoustrojowymi objawami, takimi jak wady zębowe, wady kości twarzy, w tym hipoplazja szczęki, nieprawidłowości pępka lub zajęcie przysadki mózgowej, jest znana jako zespół Riegera. Połączenie anomalii Axenfelda i zespołu Reigera znane jest pod wspólną nazwą zespołu Axenfelda-Riegera.

Rysunki 1, 2. Na ryc. 1 i 2 należy zwrócić uwagę na tylny embryotoxon, białą linię przednią w stosunku do limbusu w rogówce, która jest nieprawidłowym, przedwczesnym zakończeniem błony Descemeta z siateczką beleczkowania. Na rycinie 2 zwróć uwagę na corektopię i obszar zaniku, często spotykane w ARS. (Obrazy dzięki uprzejmości Vanderbilt Eye Institute i Scott K. Schultz, MD.)

Genetyka

Zespół Axenfleda-Riegera jest w większości przypadków dziedziczony autosomalnie dominująco, ale może również występować sporadycznie.Charakteryzuje się całkowitą penetracją ze zmienną ekspresją i jest związany z 50% ryzykiem wystąpienia jaskry.ARS jest genetycznie heterogenną grupą nieprawidłowości w wyniku mutacji w co najmniej 4 różnych loci genowych. Mutacje w PITX2 na ch 4q25, FOXC1 na 6p25, PAX6 na 11p13 i FOXO1A na 13q14 zostały powiązane z powstawaniem ARS. Zarówno FOXC1, jak i PITX2 kodują czynniki transkrypcyjne, które regulują ekspresję dalszych celów genetycznych poprzez wiązanie się z określonymi sekwencjami DNA i aktywację transkrypcji. W modelach mysich, zarówno FOXC1 jak i PITX2 ulegają ekspresji w strukturach ocznych dotkniętych ARS podczas embriogenezy. Opisano również przypadki ARS z mutacjami w CYP1B1.

Epidemiologia/Patofizjologia

Zaburzenie to występuje u około 1/200,000 żywych urodzeń. Nie ma predylekcji płciowej. Większość przypadków jest diagnozowana w okresie niemowlęcym lub dziecięcym, jednak jaskra pojawia się zazwyczaj w późnym dzieciństwie lub w wieku dorosłym.

Wady w różnicowaniu, migracji lub zatrzymaniu rozwoju komórek grzebienia nerwowego w komorze przedniej, kościach twarzy, zębach, układzie sercowo-naczyniowym i skórze okołobłoniastej są uważane za podstawę etiologiczną ogólnoustrojowych i ocznych objawów charakterystycznych dla ARS.

Histologicznie, u pacjentów z ARS stwierdzono obecność monowarstwy komórek endotelialnych z błoną podobną do błony Descemeta rozciągającą się od rogówki, przez komorę przednią i struktury kąta na powierzchnię tęczówki. Błona znajduje się zazwyczaj w kwadrancie związanym z ektropionem uveae/corectopia, a zanik tęczówki znajduje się w kwadrancie przeciwnym.

Ważne jest, aby rozpoznać, że 8-15% normalnej populacji może mieć subtelną, łagodną formę embriotoksonu tylnego bez innych następstw, w tym jaskry. Embriotokson tylny w ARS może być bardziej dramatyczny i związany z innymi zmianami w przednim odcinku oka, jak opisano powyżej. W niektórych przypadkach embriotokson tylny może być niewidoczny w badaniu w lampie szczelinowej. Shields opublikował serię przypadków 24 pacjentów z ARS, w której 5 pacjentów miało tylny embriotokson widoczny tylko w gonioskopii.

Charakterystyka kliniczna

Jak wspomniano, zespół Axenfelda-Riegera jest obustronnym, heterogennym schorzeniem i może obejmować nieprawidłowości rozwojowe w kącie przednim komory, tęczówce i siatkówce trabekularnej. Korektopia, polikoria, ektropion uveae, embriotokson tylny i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe są częstymi objawami okulistycznymi w ARS. Fotofobia może być objawem wynikającym z zaburzeń źrenicy i tęczówki.

Najczęściej rozpoznawanymi objawami klinicznymi ARS są korekcja/atrofia tęczówki oraz embriotokson tylny (ryc. 1,2). Zazwyczaj pozostała część rogówki jest przejrzysta. Sporadycznie u pacjentów występuje megalocornea lub microcornea. Embriotokson tylny może być niewidoczny w badaniu w lampie szczelinowej. Shields opublikował serię przypadków 24 pacjentów z ARS, w której u 5 pacjentów tylny embriotokson był widoczny tylko w gonioskopii.

Pasma tęczówki przylegające do tylnego embriotoksonu mogą mieć postać od drobnych nitkowatych pasm do szerokich pasm tkanki tęczówki. Podobnie, zrąb tęczówki może być rażąco nieprawidłowy, w tym uogólniona atrofia z korekcją, ektropion uveae, i często jest podobny w wyglądzie klinicznym do zespołu śródbłonka tęczówki (ICE). Ogólnoustrojowo, pacjenci z ARS często mają łagodny dysmorfizm czaszkowo-twarzowy, nieprawidłowości zębowe i nadmiarową skórę pępka. Nieprawidłowości w budowie twarzy obejmują hiperteloryzm, telecanthus, hipoplazję szczęki oraz szeroki, płaski mostek nosowy. Nieprawidłowości w uzębieniu obejmują mikrodoncję, oligodoncję lub hipodoncję. Ponadto, pacjenci mogą mieć hypospadias, zwężenie odbytu, nieprawidłowości przysadki mózgowej, opóźnienie wzrostu i nieprawidłowości zastawek serca. Nieprawidłowości w obrębie przysadki mózgowej i innych otaczających ją obszarów są mniej powszechne, ale bardziej poważne. Zgłaszano przypadki zespołu pustego siodła i torbieli pajęczynówki. Opisywano również niedobór hormonu wzrostu i niskorosłość.

Jaskra

Jaskra jest obserwowana w około 50% przypadków ARS. Zatrzymanie rozwoju komórek grzebienia nerwowego z ich zatrzymaniem w kącie komory przedniej w czasie ciąży powoduje niepełny rozwój siatki trabekularnej lub kanału Schlemm’a. Rozległość ubytków tęczówki i ustawienie tęczówki w kącie nie koreluje dobrze z ciężkością jaskry. Jednakże, wysokie położenie tęczówki wydaje się być bardziej widoczne w oczach z jaskrą. Chociaż jaskra może pojawić się we wczesnym niemowlęctwie, większość przypadków występuje w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości.

Medyczne leczenie

Medyczne leczenie jaskry wrodzonej i dziecięcej jest generalnie stosowane jako uzupełnienie interwencji chirurgicznych. Wykazano, że leki hamujące przepływ cieczy wodnistej, w tym beta-blokery i inhibitory anhydrazy węglowej są bezpieczne i skuteczne. Leki te mogą wywoływać działania niepożądane, szczególnie u dzieci, u których objętość dystrybucji tych leków jest mniejsza, dlatego pacjenci ci powinni być ściśle monitorowani. Analogi prostaglandyn mogą być stosowane w celu obniżenia IOP.Alfa-2 agoniści, zwłaszcza brimonidyna, jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 2 roku życia, ze względu na ich związek z potencjalnie poważnym bezdechem, bradykardią, niedociśnieniem, hipotonią i depresją OUN w tej populacji.Apraklonidyna powinna być stosowana z ostrożnością z tych samych powodów, ale wydaje się być bezpieczniejsza niż brimonidyna.Dalsze omówienie patrz: Congenital_Or_Infantile_Glaucoma

Postępowanie chirurgiczne

Tak jak w przypadku jaskry wrodzonej, interwencja chirurgiczna jest bardziej skuteczna niż postępowanie medyczne w ARS.Jednak osiągnięcie długoterminowego sukcesu chirurgicznego w jaskrze wrodzonej i rozwojowej jest również trudne, a powikłania są powszechne. Opcje chirurgiczne obejmują goniotomię, trabekulotomię, trabekulektomię z lub bez środków anitfibrotycznych, procedury shuntu wodnego lub procedury cyklodestrukcyjne. W retrospektywnym przeglądzie jaskry dziecięcej przeprowadzonym przez Bussieresa i wsp. 40% pacjentów z ARS miało wykonaną goniotomię, 30% trabekulotomię, a 2% wymagało zastosowania urządzeń do drenażu jaskry.Większość z tych pacjentów wymagała 1,5 operacji na oko.

Ogólnie, goniotomia i trabekulotomia są mniej skutecznymi zabiegami w jaskrze rozwojowej niż w innych jaskrach dziecięcych, prawdopodobnie z powodu dysgenezji kąta i innych nieprawidłowości rozwojowych związanych z tą grupą jaskry.

Trabekulektomia z użyciem mitomycyny C wiąże się z efektem obniżenia IOP w 82-95% przypadków i długoterminowym sukcesem około 59% w 2-letniej obserwacji. Jednak zabieg ten wiąże się z ryzykiem wystąpienia późnego pooperacyjnego zapalenia błony naczyniowej oka w 7-8% przypadków.

Urządzenia do drenażu jaskry mają wskaźnik powodzenia 70-90%, a długoterminowy sukces wynosi 58-63% przy 2-letniej obserwacji. Częstość występowania endoftalmitis jest niska (2,9%), ale może być konieczne wykonanie rewizji chirurgicznej w przypadku innych powikłań, takich jak zwichnięcie, kontakt rurki z rogówką lub erozja. W przypadku opornych na leczenie chirurgiczne jaskr pediatrycznych, zwłaszcza rozwojowych, urządzenia do drenażu jaskry mogą okazać się skuteczne tam, gdzie trabekulektomia ma stosunkowo małe szanse powodzenia.Zabiegi cyklodestrukcyjne są zwykle zarezerwowane dla opornych na leczenie jaskr po wyczerpaniu innych opcji z powodu niskiego wskaźnika powodzenia, częstej potrzeby ponownego leczenia i wysokiego wskaźnika powikłań.

Inne rozważania

W miarę starzenia się pacjentów z ARS mogą oni doświadczać znacznego i osłabiającego olśnienia lub światłowstrętu wynikającego z postępującego zaniku tęczówki, polikorii i corektopii. W takich okolicznościach malowane lub barwione soczewki kontaktowe mogą być korzystne w zmniejszaniu tych objawów.

ZespółICE (Iridocorneal Endothelial)

Spektrum zaburzeń charakteryzujących się różnym stopniem obrzęku rogówki, jaskrą i nieprawidłowościami tęczówki. Obejmowany przez trzy odmiany (1) zespół Chandlera, (2) zasadniczy zanik tęczówki, (3) Cogan-Reese (znamię tęczówki). ICE jest typowo jednostronny, dominuje u kobiet, ujawnia się we wczesnej dorosłości. Patologicznie wydaje się być chorobą nabytą, w której komórki śródbłonka nabierają cech komórek nabłonka. Zespół Chandlera powstaje, gdy zmiany patologiczne ograniczone są do wewnętrznej powierzchni rogówki, a dysfunkcja pompy śródbłonkowej powoduje obrzęk rogówki. Istotny zanik tęczówki powstaje, gdy nieprawidłowy śródbłonek proliferuje na powierzchnię tęczówki z następowym skurczem błony, co powoduje korekcję źrenicy, zanik tęczówki, polikorię. Jeśli nieprawidłowo ukształtowany i dysfunkcyjny śródbłonek rozprzestrzenia się na kąt komory przedniej, dochodzi do powstania obwodowych synechii przednich i w efekcie do jaskry. Cogan-Reese (iris nevus) objawia się licznymi pigmentowanymi guzkami tęczówki spowodowanymi skurczem śródbłonka na powierzchni tęczówki. Jednostronny charakter, zmiany w śródbłonku rogówki, występowanie w średnim wieku, przewaga kobiet i brak ogólnoustrojowych zaburzeń odróżniają ICE od ARS.

Anomalia Petera

Charakteryzuje się centralnym zmętnieniem rogówki związanym z brakiem błony Descemeta i warstw śródbłonka, jak również różnego stopnia zrostami irydocornealnymi od granicy zmętnienia rogówki. W 60% przypadków jest obustronna i może być związana z jaskrą wrodzoną, aniridią i mikrokorneą. Anomalia Petera może być również związana z nieprawidłowościami ogólnoustrojowymi, w tym opóźnieniem rozwoju, wadami serca, ubytkiem słuchu, wadami OUN, wadami układu pokarmowego i moczowo-płciowego.

Anomalia Petera jest zwykle sporadyczna, ale może być dziedziczona w sposób autosomalny dominujący lub recesywny, spowodowana przez geny PAX6, PITX2, CYP1B1 lub FOXC1. Chociaż istnieje wiele podobieństw, znaczące zmiany rogówki odróżniają chorobę Petera od ARS.

Anirydia (hipoplazja tęczówki)

Obustronne schorzenie o zmiennym wyglądzie tęczówki, od rudymentarnego kikuta do łagodnego zaniku tęczówki. Aniridia charakteryzuje się również pannusem rozciągającym się na centralną część rogówki z powodu niedoboru komórek macierzystych, zaćmą, hipoplazją siatkówki, zmniejszonym widzeniem lub oczopląsem. Dziedziczenie aniridii jest typowo autosomalne dominujące, ale 30% może być sporadyczne z powodu mutacji PAX6.

Anirydia jest związana z 50-75% ryzykiem wystąpienia jaskry, często wynikającej z rotacji rudymentarnej tęczówki do kąta komory przedniej, utrudniającej odpływ cieczy wodnistej, i może nie wystąpić do drugiej dekady życia. Należy wziąć pod uwagę WAGR (Wilms tumor, aniridia, genitourinary abnormalities, and mental retardation), formę autosomalną dominującą, występującą u 13% pacjentów z aniridią. Zespół Gillespie, autosomalna recesywna postać aniridii, związana jest z ataksją móżdżkową i opóźnieniem umysłowym obserwowanym u 2% pacjentów z aniridią. Tęczówka, hipoplazja bruzd i hipoplazja tęczówki różnicują aniridię z ARS.

Wrodzone ektropionowe zapalenie błony naczyniowej oka

Wrodzone przemieszczenie lub wciągnięcie tylnego nabłonka barwnikowego źrenicy spowodowane skurczem miofibroblastów nad brodawkowatym brzegiem. Może być składową ARS, ICE, neurofibromatozy, hemihypertofii twarzy, zespołu Pradera-Williego, ale może występować jako pojedyncze zjawisko. Wrodzone ektropion uveae może być również obserwowane z rubeosis iridis. Jednostronna wrodzona ektropion tęczówki; gładka, bezkryptowa powierzchnia tęczówki; wysokie osadzenie tęczówki; dysgenezja kąta przedniego komory; jaskra jest zgodna z rozpoznaniem zespołu wrodzonej ektropion tęczówki.

Ectopia Lentis et Pupilae

Rzadkie, obustronne, dziedziczone autosomalnie recesywnie schorzenie charakteryzujące się przemieszczeniem źrenicy, typowo dośrodkowo, w połączeniu z podwichnięciem soczewki, zwykle w przeciwnym kierunku. Schorzenie to charakteryzuje się również mikrosperofakią, miozą i słabym poszerzeniem brodawek. Patologicznie uważa się, że jest wtórna do defektu neuroektodermalnych tkanek pochodnych, w tym zonules, jak również mięśnia rozszerzającego i warstwy pigmentowej źrenicy. Jaskra zazwyczaj nie jest cechą ektopii soczewki i źrenicy.

Oculodentodigital Dysplasia

Choroba dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, charakteryzująca się retinopatią barwnikową, kolobomią tęczówki, zaćmą wrodzoną, jaskrą, mikrooczami, mikroftalmos, cienkim nosem z wąskimi nozdrzami i hipoplastycznymi małżowinami usznymi, nieprawidłowościami czwartego i piątego palca oraz hipoplastycznym szkliwem zębów. Brak zmian kątowych różnicuje tę jednostkę od ARS.

Podsumowanie

Zespół Axenfleda-Riegera jest autosomalnym dominującym zaburzeniem o wysokiej penetracji, ale zmiennej ekspresji, związanym z ocznymi i ogólnoustrojowymi nieprawidłowościami rozwojowymi wtórnymi do defektów genetycznych wynikających z zaburzeń różnicowania i migracji komórek grzebienia nerwowego. Najczęstsze objawy oczne obejmują spektrum embriotoksonu tylnego, atrofię tęczówki, korekcję i ektropion uveae, przy czym u 50% pacjentów rozwija się jaskra. Objawy ogólnoustrojowe obejmują łagodny dysmorfizm czaszkowo-twarzowy, nieprawidłowości zębowe i sercowo-naczyniowe oraz nadmiarową skórę pępka. Opisano, że przyczyną ARS są defekty w PITX2, PAX6, FOXC1 i FOXO1A. Leczenie obejmuje przede wszystkim chirurgiczne leczenie jaskry, zapobieganie amblyopii i ewentualnie stosowanie malowanych soczewek kontaktowych w przypadku związanej z tym fotofobii. Ważne jest monitorowanie tych pacjentów przez całe życie.

Dodatkowe źródła

• Centrum Informacji o Chorobach Rzadkich i Genetycznych (Genetic and Rare Diseases Information Center, GARD). Axenfeld-Rieger syndrome. Centrum Informacji o Chorobach Genetycznych i Rzadkich (GARD). https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/5701/axenfeld-rieger-syndrome Dostęp 29 marca 2019 r.
• Grupy Yahoo! Grupy wsparcia zespołu Reigera
• Facebook: Axenfled-Rieger Syndrome support group

1. Axenfeld TH. Embryotoxon cornea posterius. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1920;65:381-382.
2. Rieger H. Beitrage zur Kenntnis seltener Missbildungen der Iris, II: uber Hypoplasie des Irisvorderblattes mit Verlagerung und entrundung der Pupille. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1935;133:602-635.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Shields MB. Axenfeld-Rieger syndrome. A theory of mechanism and distinctions from the iridocorneal endothelial syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc. 1983;81:736-84.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Shields MB. Axenfeld-Rieger i Iridocorneal Endothelial syndromes: Two spectra of Disease With Striking Similarities and Differences. J of Glaucoma. 2001;10(suppl 1):S36-S38.
5. 5.0 5.1 5.2 Alward WLM: Axenfeld-Rieger syndrome in the age of molecular genetics. Am J Ophthalmol 2000;130:107-115.
6. Hjalt TA, Semina EV: Current molecular understanding of Axenfeld-Rieger syndrome. Expert Rev Mol Med 2005;7:1-17.
7. Glaser T, Walton DS, Maas RL. Genomic structure, evolutionary conservation and aniridia mutations in the human PAX6 gene. Nat Genet. 1992;2(3):232-239.
8. Semina EV, Reiter R, Leysens NJ, et al. Cloning and characterization of a novel bicoid-related homeobox transcription factor gene, RIEG, involved in Rieger syndrome. Nat Genet. 1996; 14(4):392-399.
9. Nishimura DY, Swiderski RE, Alward WL, et al. The forkhead transcription factor gene FKHL7 is responsible for glaucoma phenotypes which map to 6p25. Nat Genet. 1998; 19(2):140-147.
10. Phillips JC, del Bono EA, Haines JL, et al. A second locus for Rieger syndrome maps to chromosome 13q14. Am J Hum Genet. 1996;59(3):613-619.
11. Berry FB, Lines MA, Oas JM et al: Functional interactions between FOXC1 and PITX2 underlie the sensitivity to FOXC1 gene dose in Axenfeld -Rieger syndrome and anterior segment dysgenesis. Hum Mol Genet 2006;15: 905- 919.
12. Smith RS, Zabaleta A, Kume T et al. Haploinsufficiency of the transcription factors FOXC1 and FOXC2 results in aberrant ocular development. Hum Mol Genet 2000;9:1021-1032.
13. Burian HM, Rice MH, Allen L. External visibility of the Schlemm’s canal. Arch Ophthalmol. 1957;57:651-658.
14. Alkemade, P. Dysgenesis Mesodermalis of the Iris and the Cornea. Van Gorcum, Assen, The Netherlands. 1969.
15. Tümer Z, Bach-Holm D. Axenfeld-Rieger syndrome and spectrum of PITX2 and FOXC1 mutations. Eur J Hum Genet. 2009 Dec;17(12):1527-39. Epub 2009 Jun 10.
16. Tsai JC, Grajewski AL. Cardiac valvular disease and Axenfeld-Rieger syndrome. Am J Ophthalmol. 1994 Aug 15;118(2):255-6.
17. Fitch N, Kaback M.The Axenfeld syndrome and the Rieger syndrome. J Med Genet. 1978 Feb;15(1):30-4.
18. Boger WP, Walton DS: Timolol in uncontrolled childhood glaucoma. Ophthalmology. 1981;88:253-288.
19. Hoskins HD, Hetherington J, Magee SD, et al: Clinical experience with timolol in childhood glaucoma. Arch Ophthalmol. 1985;103:1163-1165.
20. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF: Topical versus oral carbonic anhydrase inhibitor therapy for pediatric glaucoma. Journal of American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1998;2:43-47.
21. Enyedi LB, Freedman SF, Buckley EG: The effectiveness of latanoprost for the treatment of pediatric glaucoma. Journal of American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1999;3:33-39.
22. Black AC, Jones S, Yanovitch TL, et al. Latanoprost w jaskrze dziecięcej–pediatric exposure over a decade. J AAPOS. 2009;13(6):558-62.
23. Carlsen JO, Zabriskie NA, Kwon YH, et al: Apparent central nervous system depression in infants after the use of topical brimonidine. Am J Ophthalmol. 1999;128:255-256.
24. Wright TM, Freedman SF. Exposure to topical apraclonidine in children with glaucoma. J Glaucoma. 2009;18(5):395-8.
25. 25.0 25.1 25.2 Beck AD. Diagnostyka i postępowanie w jaskrze dziecięcej. Ophthalmol Clin North Am. 2001;14(3):501-12.
26. 26.0 26.1 26.2 Bussières JF, Therrien R, Hamel P, et al. Retrospective cohort study of 163 pediatric glaucoma patients. Can J Ophthalmol. 2009;44(3):323-7.
27. 27.0 27.1 27.2 Beck AD, Wilson WR, Lynch MG, et al: Trabeculectomy with adjunctive mitomycin C in pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126:648-657.
28. 28.0 28.1 28.2 Sidoti, PA, Belmonte SJ, Liebmann JM, et al: Trabeculectomy with mitomycin-C in the treatment of pediatric glaucomas. Ophthalmology. 2000;107:422-429.
29. 29.0 29.1 29.2 29.3 Coleman AL, Smyth RJ, Wilson MR, et al: Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in pediatric patients. Arch Ophthalmol. 1997;115:186-191.
30. 30.0 30.1 30.2 30.3 Eid TE, Katz LJ, Spaeth GL, et al: Long-term effects of tube-shunt procedures on management of refractory childhood glaucoma. Ophthalmology. 1997;104:1011-1016.
31. 31.0 31.1 31.2 31.3 31.4 Englert JA, Freedman SF, Cox TA: The Ahmed valve in refractory pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol. 1999;127:34-42.
32. 32.0 32.1 32.2 Djodeyre MR, Peralta Calvo J, Abelairas Gomez J. Clinical evaluation and risk factors of time to failure of Ahmed Glaucoma Valve implant in pediatric patients. Ophthalmology. 2001;108(3):614-20.
33. Luntz MH: Congenital, infantile, and juvenile glaucoma. Ophthalmology. 1979;86:793-802.
34. Taylor RH, Ainsworth JR, Evans AR, et al: The epidemiology of pediatric glaucoma: The Toronto experience. Journal of American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1999;3:308-315.
35. Chen TC, Bhatia LS, Walton DS. Ahmed valve surgery for refractory pediatric glaucoma: a report of 52 eyes. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2005;42(5):274-83; quiz 304-5.
36. Choroby zewnętrzne i rogówka, sekcja 8. Podstawowy i kliniczny kurs naukowy, AAO. Pg. 300-301;2009-2010.
37. Choroby zewnętrzne i rogówka, Sekcja 8. Podstawowy i kliniczny kurs naukowy, AAO. Pg. 292-294;2009-2010.
38. Jaskra, Sekcja 10. Basic and Clinical Science Course, AAO. Pg. 162;2009-2010.
39. Okulistyka dziecięca i zez, Sekcja 6. Basic and Clinical Science Course, AAO. Pg. 169-170;2009-2010.
40. Patologia okulistyczna i guzy wewnątrzgałkowe, Sekcja 4. Basic and Clinical Science Course, AAO. Pg. 186;2009-2010.
41. Okulistyka dziecięca i zez, Sekcja 6. Basic and Clinical Science Course, AAO. Pg. 305-306;2009-2010.
42. Siatkówka i szklistka, Sekcja 12. Basic and Clinical Science Course, AAO. Pg. 256;2009-2010.

.