Original Editor – Esraa Mohamed Abdullzaher
Top Contributors – Esraa Mohamed Abdullzaher, Safiya Naz, Khloud Shreif i Kim Jackson
Wprowadzenie
Ciąża i jej zmiany to normalny proces fizjologiczny, który zachodzi u wszystkich ssaków w odpowiedzi na rozwój płodu. Zmiany te zachodzą w odpowiedzi na wiele czynników: zmiany hormonalne, wzrost całkowitej objętości krwi, przyrost masy ciała i wzrost wielkości płodu. Wszystkie te czynniki mają fizjologiczny wpływ na wszystkie układy kobiety ciężarnej: mięśniowo-szkieletowy, endokrynologiczny, rozrodczy, sercowo-naczyniowy, oddechowy, pokarmowy i nerkowy. Pełen okres ciąży wynosi około 40 tygodni, kiedy poród następuje przed 37 tygodniem nazywany jest wcześniactwem.
Tło anatomiczne
- Miednica jest regionem znajdującym się pomiędzy tułowiem a kończynami dolnymi.
- U kobiet, miednica jest szersza i niższa niż u mężczyzn, co sprawia, że jest bardziej odpowiednia do pomieszczenia płodu zarówno podczas ciąży jak i porodu.
- Chroni i podtrzymuje zawartość miednicy, zapewnia umocowanie mięśni i ułatwia przenoszenie ciężaru z tułowia na nogi w pozycji stojącej i na guzki kulszowe w pozycji siedzącej.
- Anatomia przekroju kobiecej miednicy pokazuje pięć kości: dwie kości biodrowe, kość krzyżową, kość ogonową i dwie kości udowe. Stawy są wspierane przez jedne z najsilniejszych więzadeł w organizmie, które stają się luźniejsze podczas ciąży, co prowadzi do zwiększonej ruchomości stawów i mniej efektywnego przenoszenia obciążeń przez miednicę.
- Ujście miednicy u podstawy miednicy jest węższe w swojej średnicy poprzecznej w porównaniu do wlotu miednicy; obejmuje łuk łonowy, kolce kulszowe, więzadła krzyżowo-biodrowe i kość ogonową.
- Cztery pary mięśni brzucha łączą się, tworząc przednią i boczną ścianę brzucha i mogą być określane mianem gorsetu brzusznego.
- Mięsień poprzeczny brzucha leży głęboko w stosunku do mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, a mięsień prosty brzucha środkowy, skośny przedni i powierzchowny brzucha, skośny zewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha wchodzą w aponeurosis łączący się w linii środkowej na linii środkowej (linea alba). Mięśnie głębokie brzucha, wraz z mięśniami dna miednicy, mięśniem wielodzielnym i przeponą, mogą być traktowane jako całość, którą można określić mianem cylindra lędźwiowo-miednicznego. Zapewnia to wsparcie dla zawartości jamy brzusznej i utrzymuje ciśnienie wewnątrzbrzuszne.
- Narządy żeńskiego układu rozrodczego obecne w miednicy są podzielone na wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowe.
- Wewnętrzne narządy płciowe składają się z macicy, dwóch jajowodów, dwóch jajników i pochwy.
- Zewnętrzne narządy płciowe składają się głównie z mons pubis, łechtaczki, warg sromowych większych, warg sromowych mniejszych i gruczołów Bartholina.
Zmiany w układzie hormonalnym
Ciąża jest normalnym procesem fizjologicznym i wiąże się ze zmianami w poziomie hormonów, jeden z tych hormonów zwany hormonami steroidowymi, w tym progesteronu i estrogenu są one ważne w czasie ciąży, aby zapisać płodu dostawy i utrzymania ciąży stabilny. Jego poziom wzrasta stopniowo wraz z postępem ciąży, w przeciwieństwie do relaksyny, która osiąga najwyższy poziom w pierwszym trymestrze ciąży, a następnie spada pod koniec ciąży. Wszystkie steroidy / hormony płciowe produkowane z łożyska podczas ciąży, ale progesteron jest głównym jeden.
Progesteron na początku jest produkowany przez corpus luteum i osiąga swoje maksimum w 10 tygodniu następnie spadła stopniowo i łożysko zaczyna produkować progesteron osiągając jego maksymalną ilość w 40 tygodniu, produkcji łożyska progesteronu jest zmniejszona w ostatnim miesiącu. Jest to ważne, aby zapobiec przedwczesnym skurczom macicy, zmniejsza ton mięśni gładkich powodując zaparcia z powodu retencji wody w okrężnicy, zmniejszenie ton mięśni macicy i detrusor, uczestniczyć w rozwoju gruczołów sutkowych i zwiększyć przechowywanie tłuszczu ze względu na jego kataboliczny wpływ na metabolizm.
Estrogen, jak progesteron, jego produkcja zaczyna się w corpus luteum następnie łożysko bierze funkcję do produkcji estrogenów, osiągając swój szczyt w dniu urodzenia. Estrogen ma działanie wazodylatacyjne, zwiększa przepływ krwi do macicy w przygotowaniu do skurczu macicy. Poza działaniem katabolicznym i rolą w rozwoju gruczołu piersiowego, estrogeny zwiększają retencję wody i mogą być miejscem receptorowym dla relaksyny.
Relaksyna jest produkowana w ciałku żółtym, a później w kosmówce i łożysku, wzrasta w pierwszym trymestrze. Ma ona silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne, wpływ na hemodynamikę i wpływa na czynność nerek, a także wpływa na rozluźnienie mięśni dna miednicy.
Zmiany w układzie rozrodczym
- W czasie ciąży wewnętrzne drogi płciowe/układy rozrodcze uległy zmianom anatomicznym i fizjologicznym, aby dostosować się do zmian i rozwoju płodu.
- Te zmiany przedstawione poniżej:
Poziomy dna macicy w czasie ciąży
Macica
- Wraz z postępem ciąży, macica opuszcza miednicę i wznosi się do jamy brzusznej
- Zawartość jamy brzusznej przemieszcza się w odpowiedzi na zwiększony rozmiar macicy, który jest pięć razy większy niż normalnie
- Ten wzrost wielkości macicy związany ze zwiększeniem dopływu krwi do macicy i aktywności mięśni macicy,
- Macica zwiększa swój rozmiar do 38 tygodnia, po którym poziom funduszy zaczyna schodzić przygotowując się do porodu.
- Jej waga wzrasta z 50mg do 1000mg, po czym nie staje się już cięższa, a jedynie rozciąga się, aby pomieścić wielkość płodu, co wiąże się ze wzrostem grubości i długości dna macicy.
Szyjka macicy
Powiększone gruczoły śluzowe szyjki macicy podczas ciąży wydzielają śluz zwany „operculum”, działają jako uszczelnienie macicy i chronią ją przed infekcją wstępującą, a także działają jako bariera między pochwą a szyjką macicy. Później w ciąży przed porodem, jest zmiękczenie szyjki macicy w odpowiedzi na rosnące skurcze macicy.
Pochwa
Podczas ciąży zwiększa się dopływ krwi do pochwy, jej kolor zmienia się z różowego na fioletowy, a w drugim trymestrze staje się bardziej elastyczna.
Zmiany mięśniowo-szkieletowe
Zmiany postawy
- Ogólna równowaga kręgosłupa i miednicy zmienia się wraz z postępem ciąży
- Nadal nie ma jasności co do dokładnej natury wszelkich powiązanych adaptacji postawy. Z przyrostem masy ciała, zwiększoną objętością krwi i wzrostem brzusznym płodu,
- Środek ciężkości nie opada już nad stopami, zwiększa się kołysanie przednio-tylne i przyśrodkowo-boczne, a kobiety mogą potrzebować pochylić się do tyłu, aby uzyskać równowagę, co powoduje dezorganizację krzywizn kręgosłupa.
- Zgłaszane postawy obejmują zmniejszenie lordozy lędźwiowej, zwiększenie zarówno lordozy lędźwiowej, jak i kifozy piersiowej lub spłaszczenie krzywej piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa.
- Nastąpią kompensacyjne zmiany postawy w kręgosłupie piersiowym i szyjnym, a to w połączeniu z dodatkowym ciężarem piersi może skutkować przesunięciem do tyłu barków i kręgosłupa piersiowego, zwiększeniem przedniego pochylenia miednicy i zwiększeniem lordozy szyjnej.
- Zmiany te mogą być nadal podobne przez 8 tygodni po porodzie.
Zmiany stawowe
- Zmieniony poziom relaksyny, estrogenu i progesteronu w czasie ciąży powoduje zmianę metabolizmu kolagenu, ta wiotkość jest spowodowana rozpadem kolagenu w tkankach docelowych i zastępuje go zmodyfikowaną formą, która zawiera większą zawartość wody.
- To zwiększa giętkość i rozciągliwość tkanki łącznej. W związku z tym tkanki więzadłowe są predysponowane do rozluźnienia, a w konsekwencji do zmniejszenia biernej stabilności stawów, przy czym rozluźnienie więzadeł osiąga swoje maksimum w drugim trymestrze ciąży.
- Stawy spojenia łonowego i krzyżowo-biodrowe są szczególnie narażone na uszkodzenie, aby umożliwić urodzenie dziecka. Laksacja więzadłowa może utrzymywać się przez sześć miesięcy po porodzie. Zmiany biomechaniczne w obrębie kręgosłupa i stawów miednicy mogą obejmować zwiększenie promontorii kości krzyżowej, zwiększenie kąta lędźwiowo-krzyżowego, ruch rotacyjny do przodu kości unerwienia oraz rotację w dół i do przodu spojenia łonowego.
- Normalna szczelina spojenia łonowego wynosząca 4-5 mm wykazuje średni wzrost o 3 mm w czasie ciąży
- Rozluźnienie stawów miednicy zaczyna się około 10 tygodnia, z maksymalnym rozluźnieniem w okresie połogu. Stawy powinny wrócić do normy w 4-12 tygodniu po porodzie.
- Stawy krzyżowo-biodrowe również się rozluźniają. W ostatnim trymestrze ciąży przywodziciele i rozciągacze stawu biodrowego oraz zginacze podeszwowe stawu skokowego zwiększają swoją moc netto podczas chodu, a obciążenie stawów biodrowych wzrasta 2,8 razy w stosunku do wartości prawidłowej podczas stania i pracy przed blatem kuchennym. W miarę jak macica unosi się w brzuchu, klatka żebrowa jest przesuwana na boki, a średnica klatki piersiowej może wzrosnąć o 10-15 cm.
Zmiany nerwowo-mięśniowe
- Podczas ciąży powiększająca się macica powoduje wydłużenie mięśni brzucha i oddzielenie się linea alba.
- Bierna niestabilność stawów (jak to obserwuje się w ciąży) zmienia aferentne wejście z mechanoreceptorów stawowych i prawdopodobnie wpływa na rekrutację neuronów motorycznych.
- Zmniejszenie sztywności mięśni i tym samym czynnej stabilności stawów może wynikać ze zmiany regulacji wrzecion mięśniowych i ma to zastosowanie szczególnie do mięśni wokół obręczy miednicy. Zmiany te mogą prowadzić do słabej rekrutacji mięśni odpowiedzialnych za stabilność obręczy miednicznej (szczególnie gluteus medius i Maximus) i skutkować zmniejszonym napięciem tych mięśni podczas chodzenia, co może prowadzić do bólu obręczy miednicznej (PGP).
Zmiany sercowo-naczyniowe
- Serce dostosowuje się do zwiększonego zapotrzebowania na serce, które występuje podczas ciąży na wiele sposobów.
- Rzut serca wzrasta we wczesnym okresie ciąży i osiąga szczyt w trzecim trymestrze, zwykle do 30-50% powyżej wartości wyjściowej.
- Estrogeny pośredniczą w tym wzroście rzutu serca poprzez zwiększenie obciążenia wstępnego i objętości wyrzutowej, głównie poprzez większą całkowitą objętość krwi (która wzrasta o 40-50%).
- Częstość akcji serca wzrasta, ale generalnie nie przekracza 100 uderzeń na minutę.
- Całkowity systemowy opór naczyniowy zmniejsza się o 20% wtórnie do rozszerzającego naczynia efektu progesteronu. Ogólnie rzecz biorąc, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi spada o 10-15 mm Hg w pierwszym trymestrze, a następnie wraca do wartości wyjściowych w drugiej połowie ciąży.
- Wszystkie te adaptacje układu sercowo-naczyniowego mogą prowadzić do wspólnych dolegliwości, takich jak kołatanie serca, zmniejszenie tolerancji wysiłku i zawroty głowy.
Zmiany układu oddechowego
- Zmiany w układzie oddechowym w czasie ciąży są ważne, aby dostosować się i sprostać wymaganiom matki i płodu, występują zmiany we wszystkich objętościach płuc, zmiany w górnych drogach oddechowych dróg oddechowych i wzór oddychania.
- Jest coraz większy obrzęk w górnych drogach oddechowych, co w tym przypadku, mniejsza rurka intubacyjna, gdy intubacja jest konieczna interwencja będzie potrzebna. Podwyższona przepona o około 4 cm jest objawem klinicznym u kobiet w ciąży z powodu powiększonej macicy.
- Więzadła łączące żebra z mostkiem, podobnie jak inne więzadła, na które wpływ mają hormony relaksyny i progesteronu i stają się luźne w czasie ciąży, więc podżebrze i obwód klatki piersiowej zwiększają się od 5-7 cm i jest to związane z mniejszą podatnością klatki piersiowej.
- Objętości płuc zmieniają się w następujący sposób; funkcjonalna pojemność resztkowa zmniejsza się o 10-25%, wydechowa objętość rezerwowa 15-20%, a objętość resztkowa zmniejszyła się o 20-25%, a całkowita pojemność płuc zmniejsza się. Ponadto, wzrost pojemności oddechowej o 5-10%, częstość oddechów o 1-2 oddechów więcej niż normalnie, a wzrost objętości oddechowej 30-50%.
- Znajdziemy wzrost zużycia tlenu o 30% i tempo metabolizmu o 15% u kobiet w ciąży, ale nadal mają niższy rezerwuar tlenu ze względu na niższy wskaźnik funkcjonalnej pojemności resztkowej FRC, i są bardziej podatne na hipoksję, hiperwentylację i duszność są powszechne w ciąży.
- Dodatkowo zmiany te powodują wzrost PaO2 w celu ułatwienia transferu tlenu od matki do płodu i niższe PaCo2 w celu ułatwienia transferu dwutlenku węgla od płodu do matki.
Zmiany żołądkowo-jelitowe
- Progesteron powoduje rozluźnienie mięśni gładkich, co spowalnia motorykę żołądka i zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES).
- Wynikający z tego wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego w połączeniu z niższym tonem LES prowadzi do refluksu żołądkowo-przełykowego powszechnie doświadczanego podczas ciąży.
- Nudności i wymioty w ciąży, powszechnie znane jako „poranna choroba”, są jednym z najczęstszych objawów żołądkowo-jelitowych w ciąży. Zaczyna się między 4 a 8 tygodniem ciąży i zwykle ustępuje do 14 do 16 tygodnia.
- Dokładna przyczyna nudności nie jest w pełni zrozumiała, ale koreluje ze wzrostem poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, progesteronu i wynikającego z tego rozluźnienia mięśni gładkich żołądka. Również zaparcia i hemoroidy mogą wystąpić podczas ciąży.
Zmiany w nerkach
- Kobieta w ciąży może doświadczyć wzrostu wielkości nerek i moczowodów z powodu zwiększonej objętości krwi i naczyń krwionośnych.
- W późniejszym okresie ciąży, kobieta może rozwinąć fizjologiczne wodonercze i wodonercze, które są normalne.
- Występuje wzrost filtracji kłębuszkowej związany ze wzrostem klirensu kreatyniny, wydalania białka, albumin i glukozy z moczem.
- Występuje również wzrost retencji sodu z cewki nerkowej, więc obrzęk i zatrzymanie wody jest częstym objawem u kobiet w ciąży.
- W trzecim trymestrze, kiedy płód zaczyna się angażować w miednicy, występuje zwiększona częstotliwość oddawania moczu, nietrzymanie moczu.
Odżywianie
- Podczas ciąży, zarówno metabolizm białka jak i metabolizm węglowodanów są zaburzone.
- Odkłada się jeden kilogram dodatkowych białek, z czego połowa trafia do płodu i łożyska, a druga połowa do białek kurczliwych macicy, tkanki gruczołowej piersi, białek osocza i hemoglobiny.
- Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze jest podawane przez wzrost płodu i odkładanie tłuszczu.
- Zmiany są powodowane przez hormony steroidowe, laktogen i kortyzol.
- Kobiety w ciąży wymagają zwiększenia kalorii. również jest przyrost masy ciała od 20 do 30 lb (9,1 do 13,6 kg).
Problemy mogą mieć podczas ciąży
- Dysfunkcja dna miednicy.
- Ból żeber.
- Zespoły uciskowe nerwów.
- Zespół cieśni nadgarstka.
- Skurcze mięśni.
- Dysfunkcja spojenia łonowego
- Choroba poranna.
- Obrzęki.
- Stan przedrzucawkowy
- Ból pleców.
.
Ćwiczenia i przeciwwskazania
Dla osób regularnie ćwiczących Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy skonsultować się z lekarzem lub położną.
Ćwicz na umiarkowanym poziomie przez większość dni przez 30 minut lub więcej, zaprzestań również uprawiania sportów kontaktowych i aktywności, które niosą ze sobą wysokie ryzyko upadku lub urazu brzucha, unikaj nurkowania.
Samoreguluj zarówno poziom intensywności, jak i czas trwania ćwiczeń, dążąc do utrzymania temperatury rdzenia poniżej 38°C. i staraj się wykonywać ćwiczenia o niskim wpływie na organizm. Utrzymuj odpowiednie spożycie płynów, aby zapobiec odwodnieniu i unikaj ćwiczeń podczas gorącej i wilgotnej pogody lub w przypadku gorączki. Rozgrzewaj się i schładzaj przez co najmniej pięć minut. Nie stosuj rozciągania ogólnorozwojowego (ze względu na działanie relaksyny). Brisk walking wiąże się z mniejszym ryzykiem upadku.
Szukaj porady specjalisty na temat specyficznych ćwiczeń (np. na mięśnie dna miednicy). Unikaj ćwiczeń balistycznych, niskich przysiadów, kroków skrzyżnych i gwałtownych zmian kierunku. Nie wykonuj ćwiczeń w pozycji leżącej po 16 tygodniu ciąży, aby uniknąć ucisku aortalno-wieńcowego. Jedz zgodnie z apetytem, bez ograniczeń kalorycznych. Należy dążyć do crosstrainingu, aby uniknąć przetrenowania i przerwać ćwiczenia przed pojawieniem się zmęczenia.
Oprócz powyższych zaleceń, kobietom nieprzyzwyczajonym do regularnych ćwiczeń należy doradzać:
nie rozpoczynanie programu ćwiczeń do >13 tygodnia ciąży; rozważenie rozpoczęcia od ćwiczeń bez obciążania, takich jak zajęcia aquanatal; przejście od prostych i podstawowych poziomów ćwiczeń, zwiększając stopniowo tolerancję wysiłku, pod nadzorem odpowiednio wykwalifikowanego specjalisty.
Przeciwwskazania :
- Choroby układu sercowo-naczyniowego
- Choroby układu oddechowego
- Choroby nerek lub tarczycy
- Cukrzyca (typu 1, jeśli jest źle kontrolowana)
- Historia poronień, przedwczesnych porodów, i innych ograniczeń wzrostu,
- Niewydolność szyjki macicy;
- Nadciśnienie tętnicze,
- Krwawienie z pochwy,
- Zmniejszona ilość ruchów płodu,
- Niedokrwistość,
- Położenie zamostkowe,
- Placenta praevia.
Wszystkie kobiety powinny natychmiast przerwać ćwiczenia i zasięgnąć porady lekarza, jeśli wystąpią: ból brzucha. krwawienie z pochwy.duszności, zawroty głowy, omdlenia, uporczywy silny ból głowy, kołatanie serca lub tachykardia; PGP, które może również prowadzić do trudności w chodzeniu.
Zobacz także
Ból miednicy związany z ciążą
Ból dolnych pleców i ciąża
- 1.0 1.1 1.2 Kenhub.Female pelvis .Avalaible from:https://www.kenhub.com/en/start/c/female-pelvis
- 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Stuart Porter,Tidy’s physiotherapy.1991
- Brunton PJ, Russell JA. Endocrine induced zmiany w funkcjonowaniu mózgu w czasie ciąży. Brain research. 2010 Dec 10;1364:198-215.
- 4.0 4.1 Kohlhepp LM, Hollerich G, Vo L, Hofmann-Kiefer K, Rehm M, Louwen F, Zacharowski K, Weber CF. Zmiany fizjologiczne w czasie ciąży. Der Anaesthesist. 2018 May;67(5):383-96.
- Opieka Położnicza i Noworodkowa.Zmiany w układzie rozrodczym w czasie ciąży. Dostępne od:https://brooksidepress.org/ob_newborn_care_1/?page_id=331&cn-reloaded=1
- Open.edu.Antenatal Care Module: 7. Physiological Changes During Pregnancy.Available from: https://www.open.edu/openlearncreate/mod/oucontent/view.php?id=37&printable=1
- Inanir A, Cakmak B, Hisim Y, Demirturk F. Evaluation of postural equilibrium and fall risk during pregnancy. Gait & Posture. 2014 Apr 1;39(4):1122-5.
- Danna-Dos-Santos A, Magalhaes AT, Silva BA, Duarte BS, Barros GL, Maria De Fátima CS, Silva CS, Mohapatra S, Degani AM, Cardoso VS. Upright balance control strategies during pregnancy. Gait & posture. 2018 Oct 1;66:7-12.
- Cherni Y, Desseauve D, Decatoire A, Veit-Rubinc N, Begon M, Pierre F, Fradet L. Ocena wiotkości więzadeł w czasie ciąży. Journal of gynecology obstetrics and human reproduction. 2019 May 1;48(5):351-7.
- Sanghavi M, Rutherford JD. Fizjologia układu sercowo-naczyniowego w ciąży. Circulation. 2014 Sep 16;130(12):1003-8.
- 11.0 11.1 Tan EK, Tan EL. Alteracje w fizjologii i anatomii w czasie ciąży. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2013 Dec 1;27(6):791-802.
- Gomes CF, Sousa M, Lourenço I, Martins D, Torres J. Gastrointestinal diseases during pregnancy: what does the gastroenterologist need to know? Annals of gastroenterology. 2018 Jul;31(4):385.
- Forbes LE, Graham JE, Berglund C, Bell RC. Zmiana diety w czasie ciąży i powody kobiet do zmiany. Nutrients. 2018 Aug;10(8):1032.