Zmiany fizjologiczne w ciąży

Wprowadzenie

Ciąża i jej zmiany to normalny proces fizjologiczny, który zachodzi u wszystkich ssaków w odpowiedzi na rozwój płodu. Zmiany te zachodzą w odpowiedzi na wiele czynników: zmiany hormonalne, wzrost całkowitej objętości krwi, przyrost masy ciała i wzrost wielkości płodu. Wszystkie te czynniki mają fizjologiczny wpływ na wszystkie układy kobiety ciężarnej: mięśniowo-szkieletowy, endokrynologiczny, rozrodczy, sercowo-naczyniowy, oddechowy, pokarmowy i nerkowy. Pełen okres ciąży wynosi około 40 tygodni, kiedy poród następuje przed 37 tygodniem nazywany jest wcześniactwem.

Tło anatomiczne

• Miednica jest regionem znajdującym się pomiędzy tułowiem a kończynami dolnymi.
• U kobiet, miednica jest szersza i niższa niż u mężczyzn, co sprawia, że jest bardziej odpowiednia do pomieszczenia płodu zarówno podczas ciąży jak i porodu.
• Chroni i podtrzymuje zawartość miednicy, zapewnia umocowanie mięśni i ułatwia przenoszenie ciężaru z tułowia na nogi w pozycji stojącej i na guzki kulszowe w pozycji siedzącej.
• Anatomia przekroju kobiecej miednicy pokazuje pięć kości: dwie kości biodrowe, kość krzyżową, kość ogonową i dwie kości udowe. Stawy są wspierane przez jedne z najsilniejszych więzadeł w organizmie, które stają się luźniejsze podczas ciąży, co prowadzi do zwiększonej ruchomości stawów i mniej efektywnego przenoszenia obciążeń przez miednicę.
• Ujście miednicy u podstawy miednicy jest węższe w swojej średnicy poprzecznej w porównaniu do wlotu miednicy; obejmuje łuk łonowy, kolce kulszowe, więzadła krzyżowo-biodrowe i kość ogonową.
• Cztery pary mięśni brzucha łączą się, tworząc przednią i boczną ścianę brzucha i mogą być określane mianem gorsetu brzusznego.
• Mięsień poprzeczny brzucha leży głęboko w stosunku do mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, a mięsień prosty brzucha środkowy, skośny przedni i powierzchowny brzucha, skośny zewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha wchodzą w aponeurosis łączący się w linii środkowej na linii środkowej (linea alba). Mięśnie głębokie brzucha, wraz z mięśniami dna miednicy, mięśniem wielodzielnym i przeponą, mogą być traktowane jako całość, którą można określić mianem cylindra lędźwiowo-miednicznego. Zapewnia to wsparcie dla zawartości jamy brzusznej i utrzymuje ciśnienie wewnątrzbrzuszne.
• Narządy żeńskiego układu rozrodczego obecne w miednicy są podzielone na wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowe.
• Wewnętrzne narządy płciowe składają się z macicy, dwóch jajowodów, dwóch jajników i pochwy.
• Zewnętrzne narządy płciowe składają się głównie z mons pubis, łechtaczki, warg sromowych większych, warg sromowych mniejszych i gruczołów Bartholina.

Zmiany w układzie hormonalnym

Ciąża jest normalnym procesem fizjologicznym i wiąże się ze zmianami w poziomie hormonów, jeden z tych hormonów zwany hormonami steroidowymi, w tym progesteronu i estrogenu są one ważne w czasie ciąży, aby zapisać płodu dostawy i utrzymania ciąży stabilny. Jego poziom wzrasta stopniowo wraz z postępem ciąży, w przeciwieństwie do relaksyny, która osiąga najwyższy poziom w pierwszym trymestrze ciąży, a następnie spada pod koniec ciąży. Wszystkie steroidy / hormony płciowe produkowane z łożyska podczas ciąży, ale progesteron jest głównym jeden.

Progesteron na początku jest produkowany przez corpus luteum i osiąga swoje maksimum w 10 tygodniu następnie spadła stopniowo i łożysko zaczyna produkować progesteron osiągając jego maksymalną ilość w 40 tygodniu, produkcji łożyska progesteronu jest zmniejszona w ostatnim miesiącu. Jest to ważne, aby zapobiec przedwczesnym skurczom macicy, zmniejsza ton mięśni gładkich powodując zaparcia z powodu retencji wody w okrężnicy, zmniejszenie ton mięśni macicy i detrusor, uczestniczyć w rozwoju gruczołów sutkowych i zwiększyć przechowywanie tłuszczu ze względu na jego kataboliczny wpływ na metabolizm.

Estrogen, jak progesteron, jego produkcja zaczyna się w corpus luteum następnie łożysko bierze funkcję do produkcji estrogenów, osiągając swój szczyt w dniu urodzenia. Estrogen ma działanie wazodylatacyjne, zwiększa przepływ krwi do macicy w przygotowaniu do skurczu macicy. Poza działaniem katabolicznym i rolą w rozwoju gruczołu piersiowego, estrogeny zwiększają retencję wody i mogą być miejscem receptorowym dla relaksyny.

Relaksyna jest produkowana w ciałku żółtym, a później w kosmówce i łożysku, wzrasta w pierwszym trymestrze. Ma ona silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne, wpływ na hemodynamikę i wpływa na czynność nerek, a także wpływa na rozluźnienie mięśni dna miednicy.

Zmiany w układzie rozrodczym

• W czasie ciąży wewnętrzne drogi płciowe/układy rozrodcze uległy zmianom anatomicznym i fizjologicznym, aby dostosować się do zmian i rozwoju płodu.
• Te zmiany przedstawione poniżej:
  

  Poziomy dna macicy w czasie ciąży

Macica

• Wraz z postępem ciąży, macica opuszcza miednicę i wznosi się do jamy brzusznej
• Zawartość jamy brzusznej przemieszcza się w odpowiedzi na zwiększony rozmiar macicy, który jest pięć razy większy niż normalnie
• Ten wzrost wielkości macicy związany ze zwiększeniem dopływu krwi do macicy i aktywności mięśni macicy,
• Macica zwiększa swój rozmiar do 38 tygodnia, po którym poziom funduszy zaczyna schodzić przygotowując się do porodu.
• Jej waga wzrasta z 50mg do 1000mg, po czym nie staje się już cięższa, a jedynie rozciąga się, aby pomieścić wielkość płodu, co wiąże się ze wzrostem grubości i długości dna macicy.

Szyjka macicy

Powiększone gruczoły śluzowe szyjki macicy podczas ciąży wydzielają śluz zwany „operculum”, działają jako uszczelnienie macicy i chronią ją przed infekcją wstępującą, a także działają jako bariera między pochwą a szyjką macicy. Później w ciąży przed porodem, jest zmiękczenie szyjki macicy w odpowiedzi na rosnące skurcze macicy.

Pochwa

Podczas ciąży zwiększa się dopływ krwi do pochwy, jej kolor zmienia się z różowego na fioletowy, a w drugim trymestrze staje się bardziej elastyczna.

Zmiany mięśniowo-szkieletowe

Zmiany postawy

• Ogólna równowaga kręgosłupa i miednicy zmienia się wraz z postępem ciąży
• Nadal nie ma jasności co do dokładnej natury wszelkich powiązanych adaptacji postawy. Z przyrostem masy ciała, zwiększoną objętością krwi i wzrostem brzusznym płodu,
• Środek ciężkości nie opada już nad stopami, zwiększa się kołysanie przednio-tylne i przyśrodkowo-boczne, a kobiety mogą potrzebować pochylić się do tyłu, aby uzyskać równowagę, co powoduje dezorganizację krzywizn kręgosłupa.
• Zgłaszane postawy obejmują zmniejszenie lordozy lędźwiowej, zwiększenie zarówno lordozy lędźwiowej, jak i kifozy piersiowej lub spłaszczenie krzywej piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa.
• Nastąpią kompensacyjne zmiany postawy w kręgosłupie piersiowym i szyjnym, a to w połączeniu z dodatkowym ciężarem piersi może skutkować przesunięciem do tyłu barków i kręgosłupa piersiowego, zwiększeniem przedniego pochylenia miednicy i zwiększeniem lordozy szyjnej.
• Zmiany te mogą być nadal podobne przez 8 tygodni po porodzie.

Zmiany stawowe

• Zmieniony poziom relaksyny, estrogenu i progesteronu w czasie ciąży powoduje zmianę metabolizmu kolagenu, ta wiotkość jest spowodowana rozpadem kolagenu w tkankach docelowych i zastępuje go zmodyfikowaną formą, która zawiera większą zawartość wody.
• To zwiększa giętkość i rozciągliwość tkanki łącznej. W związku z tym tkanki więzadłowe są predysponowane do rozluźnienia, a w konsekwencji do zmniejszenia biernej stabilności stawów, przy czym rozluźnienie więzadeł osiąga swoje maksimum w drugim trymestrze ciąży.
• Stawy spojenia łonowego i krzyżowo-biodrowe są szczególnie narażone na uszkodzenie, aby umożliwić urodzenie dziecka. Laksacja więzadłowa może utrzymywać się przez sześć miesięcy po porodzie. Zmiany biomechaniczne w obrębie kręgosłupa i stawów miednicy mogą obejmować zwiększenie promontorii kości krzyżowej, zwiększenie kąta lędźwiowo-krzyżowego, ruch rotacyjny do przodu kości unerwienia oraz rotację w dół i do przodu spojenia łonowego.
• Normalna szczelina spojenia łonowego wynosząca 4-5 mm wykazuje średni wzrost o 3 mm w czasie ciąży
• Rozluźnienie stawów miednicy zaczyna się około 10 tygodnia, z maksymalnym rozluźnieniem w okresie połogu. Stawy powinny wrócić do normy w 4-12 tygodniu po porodzie.
• Stawy krzyżowo-biodrowe również się rozluźniają. W ostatnim trymestrze ciąży przywodziciele i rozciągacze stawu biodrowego oraz zginacze podeszwowe stawu skokowego zwiększają swoją moc netto podczas chodu, a obciążenie stawów biodrowych wzrasta 2,8 razy w stosunku do wartości prawidłowej podczas stania i pracy przed blatem kuchennym. W miarę jak macica unosi się w brzuchu, klatka żebrowa jest przesuwana na boki, a średnica klatki piersiowej może wzrosnąć o 10-15 cm.

Zmiany nerwowo-mięśniowe

• Podczas ciąży powiększająca się macica powoduje wydłużenie mięśni brzucha i oddzielenie się linea alba.
• Bierna niestabilność stawów (jak to obserwuje się w ciąży) zmienia aferentne wejście z mechanoreceptorów stawowych i prawdopodobnie wpływa na rekrutację neuronów motorycznych.
• Zmniejszenie sztywności mięśni i tym samym czynnej stabilności stawów może wynikać ze zmiany regulacji wrzecion mięśniowych i ma to zastosowanie szczególnie do mięśni wokół obręczy miednicy. Zmiany te mogą prowadzić do słabej rekrutacji mięśni odpowiedzialnych za stabilność obręczy miednicznej (szczególnie gluteus medius i Maximus) i skutkować zmniejszonym napięciem tych mięśni podczas chodzenia, co może prowadzić do bólu obręczy miednicznej (PGP).

Zmiany sercowo-naczyniowe

• Serce dostosowuje się do zwiększonego zapotrzebowania na serce, które występuje podczas ciąży na wiele sposobów.
• Rzut serca wzrasta we wczesnym okresie ciąży i osiąga szczyt w trzecim trymestrze, zwykle do 30-50% powyżej wartości wyjściowej.
• Estrogeny pośredniczą w tym wzroście rzutu serca poprzez zwiększenie obciążenia wstępnego i objętości wyrzutowej, głównie poprzez większą całkowitą objętość krwi (która wzrasta o 40-50%).
• Częstość akcji serca wzrasta, ale generalnie nie przekracza 100 uderzeń na minutę.
• Całkowity systemowy opór naczyniowy zmniejsza się o 20% wtórnie do rozszerzającego naczynia efektu progesteronu. Ogólnie rzecz biorąc, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi spada o 10-15 mm Hg w pierwszym trymestrze, a następnie wraca do wartości wyjściowych w drugiej połowie ciąży.
• Wszystkie te adaptacje układu sercowo-naczyniowego mogą prowadzić do wspólnych dolegliwości, takich jak kołatanie serca, zmniejszenie tolerancji wysiłku i zawroty głowy.

Zmiany układu oddechowego

• Zmiany w układzie oddechowym w czasie ciąży są ważne, aby dostosować się i sprostać wymaganiom matki i płodu, występują zmiany we wszystkich objętościach płuc, zmiany w górnych drogach oddechowych dróg oddechowych i wzór oddychania.
• Jest coraz większy obrzęk w górnych drogach oddechowych, co w tym przypadku, mniejsza rurka intubacyjna, gdy intubacja jest konieczna interwencja będzie potrzebna. Podwyższona przepona o około 4 cm jest objawem klinicznym u kobiet w ciąży z powodu powiększonej macicy.
• Więzadła łączące żebra z mostkiem, podobnie jak inne więzadła, na które wpływ mają hormony relaksyny i progesteronu i stają się luźne w czasie ciąży, więc podżebrze i obwód klatki piersiowej zwiększają się od 5-7 cm i jest to związane z mniejszą podatnością klatki piersiowej.
• Objętości płuc zmieniają się w następujący sposób; funkcjonalna pojemność resztkowa zmniejsza się o 10-25%, wydechowa objętość rezerwowa 15-20%, a objętość resztkowa zmniejszyła się o 20-25%, a całkowita pojemność płuc zmniejsza się. Ponadto, wzrost pojemności oddechowej o 5-10%, częstość oddechów o 1-2 oddechów więcej niż normalnie, a wzrost objętości oddechowej 30-50%.
• Znajdziemy wzrost zużycia tlenu o 30% i tempo metabolizmu o 15% u kobiet w ciąży, ale nadal mają niższy rezerwuar tlenu ze względu na niższy wskaźnik funkcjonalnej pojemności resztkowej FRC, i są bardziej podatne na hipoksję, hiperwentylację i duszność są powszechne w ciąży.
• Dodatkowo zmiany te powodują wzrost PaO2 w celu ułatwienia transferu tlenu od matki do płodu i niższe PaCo2 w celu ułatwienia transferu dwutlenku węgla od płodu do matki.

Zmiany żołądkowo-jelitowe

• Progesteron powoduje rozluźnienie mięśni gładkich, co spowalnia motorykę żołądka i zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES).
• Wynikający z tego wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego w połączeniu z niższym tonem LES prowadzi do refluksu żołądkowo-przełykowego powszechnie doświadczanego podczas ciąży.
• Nudności i wymioty w ciąży, powszechnie znane jako „poranna choroba”, są jednym z najczęstszych objawów żołądkowo-jelitowych w ciąży. Zaczyna się między 4 a 8 tygodniem ciąży i zwykle ustępuje do 14 do 16 tygodnia.
• Dokładna przyczyna nudności nie jest w pełni zrozumiała, ale koreluje ze wzrostem poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, progesteronu i wynikającego z tego rozluźnienia mięśni gładkich żołądka. Również zaparcia i hemoroidy mogą wystąpić podczas ciąży.

Zmiany w nerkach

• Kobieta w ciąży może doświadczyć wzrostu wielkości nerek i moczowodów z powodu zwiększonej objętości krwi i naczyń krwionośnych.
• W późniejszym okresie ciąży, kobieta może rozwinąć fizjologiczne wodonercze i wodonercze, które są normalne.
• Występuje wzrost filtracji kłębuszkowej związany ze wzrostem klirensu kreatyniny, wydalania białka, albumin i glukozy z moczem.
• Występuje również wzrost retencji sodu z cewki nerkowej, więc obrzęk i zatrzymanie wody jest częstym objawem u kobiet w ciąży.
• W trzecim trymestrze, kiedy płód zaczyna się angażować w miednicy, występuje zwiększona częstotliwość oddawania moczu, nietrzymanie moczu.

Odżywianie

• Podczas ciąży, zarówno metabolizm białka jak i metabolizm węglowodanów są zaburzone.
• Odkłada się jeden kilogram dodatkowych białek, z czego połowa trafia do płodu i łożyska, a druga połowa do białek kurczliwych macicy, tkanki gruczołowej piersi, białek osocza i hemoglobiny.
• Zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze jest podawane przez wzrost płodu i odkładanie tłuszczu.
• Zmiany są powodowane przez hormony steroidowe, laktogen i kortyzol.
• Kobiety w ciąży wymagają zwiększenia kalorii. również jest przyrost masy ciała od 20 do 30 lb (9,1 do 13,6 kg).

Problemy mogą mieć podczas ciąży

1. Dysfunkcja dna miednicy.
2. Ból żeber.
3. Zespoły uciskowe nerwów.
4. Zespół cieśni nadgarstka.
5. Skurcze mięśni.
6. Dysfunkcja spojenia łonowego
7. Choroba poranna.
8. Obrzęki.
9. Stan przedrzucawkowy
10. Ból pleców.

.

Ćwiczenia i przeciwwskazania

Dla osób regularnie ćwiczących Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy skonsultować się z lekarzem lub położną.

Ćwicz na umiarkowanym poziomie przez większość dni przez 30 minut lub więcej, zaprzestań również uprawiania sportów kontaktowych i aktywności, które niosą ze sobą wysokie ryzyko upadku lub urazu brzucha, unikaj nurkowania.

Samoreguluj zarówno poziom intensywności, jak i czas trwania ćwiczeń, dążąc do utrzymania temperatury rdzenia poniżej 38°C. i staraj się wykonywać ćwiczenia o niskim wpływie na organizm. Utrzymuj odpowiednie spożycie płynów, aby zapobiec odwodnieniu i unikaj ćwiczeń podczas gorącej i wilgotnej pogody lub w przypadku gorączki. Rozgrzewaj się i schładzaj przez co najmniej pięć minut. Nie stosuj rozciągania ogólnorozwojowego (ze względu na działanie relaksyny). Brisk walking wiąże się z mniejszym ryzykiem upadku.

Szukaj porady specjalisty na temat specyficznych ćwiczeń (np. na mięśnie dna miednicy). Unikaj ćwiczeń balistycznych, niskich przysiadów, kroków skrzyżnych i gwałtownych zmian kierunku. Nie wykonuj ćwiczeń w pozycji leżącej po 16 tygodniu ciąży, aby uniknąć ucisku aortalno-wieńcowego. Jedz zgodnie z apetytem, bez ograniczeń kalorycznych. Należy dążyć do crosstrainingu, aby uniknąć przetrenowania i przerwać ćwiczenia przed pojawieniem się zmęczenia.

Oprócz powyższych zaleceń, kobietom nieprzyzwyczajonym do regularnych ćwiczeń należy doradzać:

nie rozpoczynanie programu ćwiczeń do >13 tygodnia ciąży; rozważenie rozpoczęcia od ćwiczeń bez obciążania, takich jak zajęcia aquanatal; przejście od prostych i podstawowych poziomów ćwiczeń, zwiększając stopniowo tolerancję wysiłku, pod nadzorem odpowiednio wykwalifikowanego specjalisty.

Przeciwwskazania :

• Choroby układu sercowo-naczyniowego
• Choroby układu oddechowego
• Choroby nerek lub tarczycy
• Cukrzyca (typu 1, jeśli jest źle kontrolowana)
• Historia poronień, przedwczesnych porodów, i innych ograniczeń wzrostu,
• Niewydolność szyjki macicy;
• Nadciśnienie tętnicze,
• Krwawienie z pochwy,
• Zmniejszona ilość ruchów płodu,
• Niedokrwistość,
• Położenie zamostkowe,
• Placenta praevia.

Wszystkie kobiety powinny natychmiast przerwać ćwiczenia i zasięgnąć porady lekarza, jeśli wystąpią: ból brzucha. krwawienie z pochwy.duszności, zawroty głowy, omdlenia, uporczywy silny ból głowy, kołatanie serca lub tachykardia; PGP, które może również prowadzić do trudności w chodzeniu.

Zobacz także

Ból miednicy związany z ciążą

Ból dolnych pleców i ciąża

1. 1.0 1.1 1.2 Kenhub.Female pelvis .Avalaible from:https://www.kenhub.com/en/start/c/female-pelvis
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Stuart Porter,Tidy’s physiotherapy.1991
3. Brunton PJ, Russell JA. Endocrine induced zmiany w funkcjonowaniu mózgu w czasie ciąży. Brain research. 2010 Dec 10;1364:198-215.
4. 4.0 4.1 Kohlhepp LM, Hollerich G, Vo L, Hofmann-Kiefer K, Rehm M, Louwen F, Zacharowski K, Weber CF. Zmiany fizjologiczne w czasie ciąży. Der Anaesthesist. 2018 May;67(5):383-96.
5. Opieka Położnicza i Noworodkowa.Zmiany w układzie rozrodczym w czasie ciąży. Dostępne od:https://brooksidepress.org/ob_newborn_care_1/?page_id=331&cn-reloaded=1
6. Open.edu.Antenatal Care Module: 7. Physiological Changes During Pregnancy.Available from: https://www.open.edu/openlearncreate/mod/oucontent/view.php?id=37&printable=1
7. Inanir A, Cakmak B, Hisim Y, Demirturk F. Evaluation of postural equilibrium and fall risk during pregnancy. Gait & Posture. 2014 Apr 1;39(4):1122-5.
8. Danna-Dos-Santos A, Magalhaes AT, Silva BA, Duarte BS, Barros GL, Maria De Fátima CS, Silva CS, Mohapatra S, Degani AM, Cardoso VS. Upright balance control strategies during pregnancy. Gait & posture. 2018 Oct 1;66:7-12.
9. Cherni Y, Desseauve D, Decatoire A, Veit-Rubinc N, Begon M, Pierre F, Fradet L. Ocena wiotkości więzadeł w czasie ciąży. Journal of gynecology obstetrics and human reproduction. 2019 May 1;48(5):351-7.
10. Sanghavi M, Rutherford JD. Fizjologia układu sercowo-naczyniowego w ciąży. Circulation. 2014 Sep 16;130(12):1003-8.
11. 11.0 11.1 Tan EK, Tan EL. Alteracje w fizjologii i anatomii w czasie ciąży. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2013 Dec 1;27(6):791-802.
12. Gomes CF, Sousa M, Lourenço I, Martins D, Torres J. Gastrointestinal diseases during pregnancy: what does the gastroenterologist need to know? Annals of gastroenterology. 2018 Jul;31(4):385.
13. Forbes LE, Graham JE, Berglund C, Bell RC. Zmiana diety w czasie ciąży i powody kobiet do zmiany. Nutrients. 2018 Aug;10(8):1032.