Zwężenie tętnicy wewnątrzczaszkowej

Overview

Zwężenie tętnicy wewnątrzczaszkowej jest zwężeniem tętnicy wewnątrz mózgu. Nagromadzenie blaszki miażdżycowej (atherosclerosis) wewnątrz ściany tętnicy zmniejsza przepływ krwi do mózgu. Miażdżyca, która jest na tyle poważna, że wywołuje objawy, niesie ze sobą wysokie ryzyko udaru i może prowadzić do uszkodzenia mózgu i śmierci. Leczenie ma na celu zmniejszenie ryzyka udaru poprzez kontrolowanie lub usuwanie odkładania się blaszki miażdżycowej i zapobieganie powstawaniu zakrzepów krwi.

Zaopatrzenie mózgu w krew

Aby zrozumieć zwężenie tętnicy, warto wiedzieć, jak krew krąży do mózgu (patrz Anatomia mózgu). Krew jest pompowana z serca i doprowadzana do mózgu przez dwie sparowane tętnice, tętnice szyjne wewnętrzne i tętnice kręgowe (ryc. 1). Tętnice szyjne wewnętrzne zaopatrują przednie (przednie) obszary mózgu, a tętnice kręgowe tylne (tylne) obszary mózgu. Po przejściu przez czaszkę prawa i lewa tętnica kręgowa łączą się ze sobą, tworząc jedną tętnicę podstawną. Tętnica podstawna i tętnice szyjne wewnętrzne komunikują się ze sobą w pierścieniu u podstawy mózgu, zwanym kołem Willisa. Tętnice, których zwężenie jest najbardziej prawdopodobne, to tętnica szyjna wewnętrzna (ICA), tętnica środkowa mózgu (MCA), tętnice kręgowe i tętnica podstawna.

Rycina 1. Zwężenie wewnątrzczaszkowe jest zwężeniem tętnicy wewnątrz mózgu spowodowanym odkładaniem się blaszki miażdżycowej wewnątrz tętnicy. Tętnice, których zwężenie jest najbardziej prawdopodobne, to tętnica szyjna wewnętrzna, tętnica środkowa mózgu, tętnice kręgowe i tętnica podstawna.

Co to jest zwężenie tętnicy wewnątrzczaszkowej?

Zwężenie tętnicy wewnątrzczaszkowej to zwężenie tętnic wewnątrz mózgu. Podobnie jak zwężenie tętnicy szyjnej w szyi, jest ono spowodowane odkładaniem się płytki nazębnej w wewnętrznej ścianie naczyń krwionośnych. To zwężenie naczyń krwionośnych powoduje zmniejszenie przepływu krwi do obszaru mózgu, który jest zaopatrywany przez uszkodzone naczynia. Istnieją trzy sposoby, w jakie zwężenie tętnicy wewnątrzczaszkowej może spowodować udar mózgu:

1. Płytka może się powiększać i powiększać, poważnie zwężając tętnicę i zmniejszając przepływ krwi do mózgu. Blaszka miażdżycowa może w końcu całkowicie zablokować (zatkać) tętnicę.
2. Blaszka miażdżycowa może szorstkować i deformować ścianę tętnicy, powodując tworzenie się skrzepów krwi i blokując przepływ krwi do mózgu.
3. Plaque może pęknąć i oderwać się, podróżując w dół rzeki, aby złożyć się w mniejszej tętnicy i blokując przepływ krwi do mózgu.

Jakie są objawy?

Objawami zwężenia tętnicy wewnątrzczaszkowej są przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub udar mózgu, które można opisać za pomocą mnemonika FAST:

F: dla osłabienia twarzy lub opadania, szczególnie po jednej stronie
A: dla osłabienia ręki lub nogi, mrowienia lub drętwienia, szczególnie po jednej stronie
S: dla niewyraźnej mowy
T: dla czasu. Jeśli u Ciebie lub bliskiej osoby wystąpią te objawy, należy natychmiast zadzwonić pod numer 911.

Objawy TIA i udaru są podobne. TIA powstają, gdy przepływ krwi do mózgu jest tymczasowo przerwany, a następnie przywrócony. Objawy trwają zazwyczaj kilka minut, po czym całkowicie ustępują, a dana osoba wraca do normalnego funkcjonowania. Jednak TIA nie powinny być ignorowane; są one ostrzeżeniem, że zbliża się udar niedokrwienny i trwałe uszkodzenie mózgu. Jeśli u ciebie lub kogoś bliskiego wystąpią te objawy, należy natychmiast zadzwonić pod numer 911.

Jakie są przyczyny?

Miażdżyca jest główną przyczyną zwężenia tętnic wewnątrzczaszkowych. Może się ona rozpocząć we wczesnej dorosłości, ale objawy mogą się nie pojawić przez kilka dekad. Niektórzy ludzie mają szybko postępującą miażdżycę w wieku lat trzydziestu, inni w wieku lat pięćdziesięciu lub sześćdziesięciu. Miażdżyca zaczyna się od uszkodzenia wewnętrznej ściany tętnicy spowodowanego wysokim ciśnieniem krwi, cukrzycą, paleniem tytoniu i podwyższonym poziomem „złego” cholesterolu. Inne czynniki ryzyka to otyłość, choroby serca, historia chorób w rodzinie i zaawansowany wiek.

Zwężenie wewnątrzczaszkowe jest związane z kilkoma schorzeniami, w tym z chorobą moyamoya, uszkodzeniem naczyń spowodowanym promieniowaniem (waskulopatia), wysokim ciśnieniem krwi, wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycą.

Kogo dotyczy?

Zwężenie wewnątrzczaszkowe jest odpowiedzialne za 8 do 10% udarów w Stanach Zjednoczonych i dotyka pewne grupy etniczne bardziej niż inne. Grupy te obejmują Afroamerykanów, Azjatów i Latynosów. Pacjenci z chorobą tętnic wewnątrzczaszkowych są zazwyczaj młodsi niż pacjenci z chorobą tętnic szyjnych.

Jak stawia się diagnozę?

Lekarz dowie się jak najwięcej o objawach, obecnych i poprzednich problemach medycznych, aktualnie przyjmowanych lekach i historii rodziny. Przeprowadzi badanie fizykalne. Wykonane zostanie jedno lub więcej badań obrazowych w celu wykrycia zwężenia tętnic wewnątrzczaszkowych:

• Angiografia tomografii komputerowej, lub angiogram TK, jest nieinwazyjnym badaniem rentgenowskim, które dostarcza szczegółowych obrazów struktur anatomicznych w mózgu. Polega ono na wstrzyknięciu środka kontrastowego do krwiobiegu, dzięki czemu można zobaczyć tętnice mózgu. Ten rodzaj badania zapewnia najlepsze obrazy zarówno naczyń krwionośnych (poprzez angiografię), jak i tkanek miękkich (poprzez tomografię komputerową). Pozwala to lekarzom zobaczyć zwężoną tętnicę i określić, jak bardzo się zwęziła.
• Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) jest podobna do angiogramu CT. Barwnik kontrastowy jest wstrzykiwany przez kroplówkę, aby oświetlić naczynia krwionośne w szyi.
• Angiogram jest minimalnie inwazyjnym testem, który wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie i środek kontrastowy wstrzykiwany do tętnic przez cewnik w pachwinie. Umożliwia ono lekarzom uwidocznienie wszystkich tętnic i żył w mózgu. Wiąże się to z niskim ryzykiem trwałych powikłań neurologicznych. Poza identyfikacją obszaru choroby, angiografia dostarcza cennych informacji na temat stopnia zwężenia i kształtu blaszki miażdżycowej (ryc. 2).

Rycina 2. Angiogram pokazuje zwężenie tętnicy środkowej mózgu (czerwone strzałki) spowodowane przez blaszkę miażdżycową.

• Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska jest szybkim, niedrogim badaniem stosowanym do pomiaru prędkości przepływu krwi przez naczynia krwionośne w mózgu. Technicy mierzą prędkość przepływu krwi poprzez emisję fali dźwiękowej o wysokim tonie z sondy ultradźwiękowej. Różne prędkości przepływu krwi pojawiają się w różnych kolorach na ekranie komputera. Im bardziej powolny przepływ krwi, tym większe ryzyko udaru.
• Tomografia komputerowa (CT) Obrazowanie perfuzji jest nieinwazyjnym badaniem, które wykrywa przepływ krwi w mózgu i jest wykorzystywane w planowaniu operacji. Polega ono na wstrzyknięciu środka kontrastowego do krwiobiegu, dzięki czemu lekarze 1) mogą zbadać, jak duży przepływ krwi dociera do mózgu i 2) mogą określić, które obszary mózgu są najbardziej zagrożone udarem. Podczas badania podawany jest lek o nazwie Diamox (acetazolamid) w celu rozszerzenia tętnic. Lek ten jest rodzajem „testu wysiłkowego” dla mózgu i jest podobny do testu wysiłkowego stosowanego dla serca.
• Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET) pozwala lekarzowi na badanie funkcji mózgu poprzez obserwację, w jaki sposób glukoza (cukier) jest metabolizowana w mózgu. Niewielka ilość radioaktywnej glukozy jest wstrzykiwana do krwiobiegu. Skaner PET wykonuje zdjęcia mózgu, które są interpretowane przez komputer. Wyniki mogą pomóc lekarzom zlokalizować nieprawidłowości.

Jakie metody leczenia są dostępne?

Celem leczenia jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru. Opcje leczenia zwężenia wewnątrzczaszkowego różnią się w zależności od ciężkości zwężenia i od tego, czy występują objawy podobne do udaru, czy nie. Pacjenci są najpierw leczeni lekami i zachęcani do zmiany stylu życia w celu zmniejszenia ryzyka udaru. Operacja jest ograniczona do pacjentów, u których objawy nie reagują na leki.

Leki
Zwężenie wewnątrzczaszkowe może być leczone lekami, które minimalizują czynniki ryzyka, w tym wysoki poziom cholesterolu i ciśnienie krwi. Jeśli palisz papierosy, mogą zostać Ci przepisane leki, które pomogą Ci rzucić palenie. Pacjentom z cukrzycą zaleca się ścisłą kontrolę poziomu cukru we krwi poprzez zdrową dietę i staranne monitorowanie.

• Leki rozrzedzające krew, zwane również antykoagulantami (aspiryna, Plavix, Coumadin), pozwalają krwi łatwiej przechodzić przez zwężone tętnice i zapobiegają tworzeniu się skrzepów. Badania wykazują, że aspiryna i Coumadin przynoszą podobne korzyści. Ponieważ leki rozrzedzające krew są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, pacjenci mogą być monitorowani pod kątem nieprawidłowego krwawienia. Aspiryna ma mniej skutków ubocznych niż Coumadin i jest związane z mniejszym ryzykiem krwawienia lub krwotoku . Pacjenci przyjmujący Coumadin muszą mieć okresowo monitorowaną krew; pacjenci przyjmujący aspirynę i / lub Plavix nie wymagają monitorowania.
• Leki obniżające poziom cholesterolu pomagają zmniejszyć dodatkowe tworzenie blaszek miażdżycowych. Leki te mogą obniżyć poziom cholesterolu LDL (lipoproteiny o małej gęstości) średnio o 25 do 30% w połączeniu z dietą niskotłuszczową i niskocholesterolową.
• Leki na ciśnienie krwi (diuretyki, inhibitory ACE, blokery angiotensyny, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, itp. Ponieważ wysokie ciśnienie krwi jest jednym z głównych czynników ryzyka udaru, zaleca się regularne badania ciśnienia krwi oraz regularne przyjmowanie leków.

Chirurgia
Celem operacji jest zapobieganie udarowi poprzez usunięcie lub zmniejszenie nagromadzenia blaszek miażdżycowych i powiększenie tętnicy, aby umożliwić większy przepływ krwi do mózgu. Leczenie chirurgiczne jest rozważane u pacjentów, u których objawy nie reagują na leki. Na przykład u tych, u których nadal występują TIA lub udary, u tych z dużym stopniem zwężenia oraz u tych, u których dopływ krwi do danego obszaru mózgu jest niewystarczający.

• Angioplastyka balonowa / stentowanie jest minimalnie inwazyjną procedurą wewnątrznaczyniową, która uciska blaszkę miażdżycową i poszerza średnicę tętnicy (ryc. 3). Zabieg wewnątrznaczyniowy oznacza, że jest on wykonywany wewnątrz tętnicy, z krwiobiegu, za pomocą małego elastycznego cewnika. Cewnik jest wprowadzany do tętnicy udowej w pachwinie podczas badania angiograficznego. Następnie cewnik jest przesuwany przez krwiobieg do miejsca, w którym znajduje się zwężona blaszką miażdżycową tętnica. Mały balonik jest powoli nadmuchiwany w obrębie zwężonej tętnicy w celu jej rozszerzenia i ściśnięcia blaszki miażdżycowej do ściany tętnicy.
  Rycina 3. Podczas angioplastyki cewnik zakończony balonem jest umieszczany w zwężonym naczyniu. Balon jest nadmuchiwany, ściskając blaszkę miażdżycową i otwierając tętnicę. Po usunięciu balonika, na blaszce miażdżycowej umieszcza się samorozprężającą się rurkę przypominającą siatkę, zwaną stentem, która utrzymuje drożność tętnicy. Stent pozostaje w tętnicy na stałe.

  Celem jest zmniejszenie zwężenia o mniej niż 50%, ponieważ niewielki wzrost średnicy naczynia powoduje duży wzrost przepływu krwi do mózgu. Balon jest następnie opróżniany i usuwany. W niektórych przypadkach na blaszce miażdżycowej umieszcza się samorozprężającą się, podobną do siatki rurkę zwaną stentem, która utrzymuje tętnicę otwartą. Powikłania angioplastyki mogą obejmować udar mózgu, rozerwanie ściany naczynia przez cewnik lub balon i skurcz naczyń krwionośnych.

  Angioplastyka jest zwykle zalecana dla pacjentów, którzy mają zwężenie tętnicy wysokiego stopnia (powyżej 70%) i nawracające objawy TIA lub udaru mózgu pomimo leczenia farmakologicznego. Angioplastyka / stentowanie może skutecznie zmniejszyć zwężenie do mniej niż 30% bez powikłań u 60 do 80% pacjentów .

• Pomostowanie tętnic mózgowych jest zabiegiem chirurgicznym, który zmienia trasę dopływu krwi wokół obszaru zablokowanego przez blaszkę miażdżycową. Procedura ta wymaga wykonania otworu w czaszce, zwanego kraniotomią. Tętnica dawcy ze skóry głowy jest odłączana od swojego normalnego położenia na jednym końcu, przekierowywana do wnętrza czaszki i łączona z tętnicą na powierzchni mózgu. Tętnica skóry głowy dostarcza teraz krew do mózgu i omija zablokowane naczynie (patrz Operacja pomostowania mózgu). Powikłania po bypassie mogą obejmować udar, skurcz naczyń krwionośnych i zakrzepy w naczyniu dawcy. omostowanie jest zwykle zalecane, gdy tętnica jest w 100% zablokowana i angioplastyka nie jest możliwa. Wyniki pomostowania tętnic różnią się znacznie w zależności od lokalizacji i rodzaju pomostu. Zapytaj swojego chirurga, jakich wyników możesz się spodziewać.

Badania kliniczne
Badania kliniczne to badania, w których nowe metody leczenia – leki, diagnostyka, procedury i inne terapie – są testowane na ludziach, aby sprawdzić, czy są bezpieczne i skuteczne. Badania są zawsze prowadzone w celu poprawy standardów opieki medycznej. Informacje na temat aktualnych badań klinicznych, w tym kwalifikowalności, protokołów i lokalizacji, można znaleźć w Internecie. Badania mogą być sponsorowane przez National Institutes of Health (patrz Clinicaltrials.gov), jak również przez przemysł prywatny i firmy farmaceutyczne (patrz Centerwatch.com).

Wyzdrowienie & zapobieganie

Mimo leczenia lekami, u pacjentów, którzy mieli udar lub TIA z powodu zwężenia tętnicy wewnątrzczaszkowej, występuje 12 do 14% ryzyko ponownego udaru w ciągu 2 lat po pierwszym udarze. W niektórych grupach wysokiego ryzyka roczne ryzyko nawrotu udaru może przekraczać 20%.

Po angioplastyce restenoza może wystąpić u 7,5 do 32,4% pacjentów i zwykle nie jest objawowa. Długoterminowe wyniki zapobiegania udarom po angioplastyce nie są jeszcze znane, ale krótkoterminowe wyniki są obiecujące i są obecnie badane w badaniach klinicznych.

Ważne jest, aby zrozumieć, że miażdżyca jest chorobą postępującą. Aby zapobiec udarowi, lekarz może poprosić Cię o rzucenie palenia, ograniczenie spożywania dużych ilości alkoholu, utrzymanie dobrej kontroli cukru we krwi (jeśli masz cukrzycę), obniżenie poziomu cholesterolu i przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami.

Źródła & linki

Jeśli masz więcej pytań, prosimy o kontakt z Mayfield Brain & Spine pod numerem 800-325-7787 lub 513-221-1100.

Źródła

1. Chimowitz MI, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 352(13):1305-16, 2005
2. Meyers PM, et al.: Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement. Circulation 119:2235-2249, 2009
3. Ringer AJ, Abruzzo T, et al. Angioplasty and Stenting for Management of Intracranial Stenosis. In, Hemorrhagic and Ischemic Stroke: Surgical, Interventional, Imaging, and Medical Approaches. New York, Thieme, 2010
4. Qureshi AI, et al. Consensus conference on intracranial atherosclerotic disease: rationale, methodology, and results. J Neuroimaging 19 Suppl 1:1S-10S, 2009.

Linki
StrokeAssociation.org

Stroke.org

Glossary

angioplastyka: zabieg wewnątrznaczyniowy z użyciem cewnika zakończonego balonem w celu powiększenia zwężenia w tętnicy.

Miażdżyca: choroba tętniczych naczyń krwionośnych, w której ściany tętnic ulegają pogrubieniu i stwardnieniu przez blaszki miażdżycowe. Blaszki miażdżycowe składają się z cholesterolu i innych lipidów, komórek zapalnych i złogów wapnia; nazywane również „stwardnieniem tętnic”. Udar niedokrwienny: udar spowodowany przerwaniem lub zablokowaniem przepływu krwi bogatej w tlen do obszaru mózgu; spowodowany zakrzepem krwi, miażdżycą, skurczem naczyń krwionośnych lub obniżonym ciśnieniem krwi: Cholesterol lipoproteinowy o małej gęstości jest podstawową cząsteczką cholesterolu. Wysoki poziom cholesterolu LDL, zwanego „złym” cholesterolem, zwiększa ryzyko miażdżycy.

Stent: urządzenie przypominające rurkę, które umieszcza się w naczyniu lub przejściu, aby utrzymać je otwarte.

Przemijający atak niedokrwienny (TIA): „mini” udar mózgu spowodowany chwilowym przerwaniem przepływu krwi do mózgu, a następnie jego przywróceniem; nie powoduje trwałego uszkodzenia mózgu.

Skurcz naczyń: nieprawidłowe zwężenie lub obkurczenie tętnic spowodowane podrażnieniem ściany naczynia lub krwią w przestrzeni podpajęczynówkowej.

updated > 4.2018
reviewed by > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio