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Controversie sul trattamento

Il trattamento iniziale per un paziente con quella che potrebbe essere considerata una lesione SLAP è il trattamento non operativo. Ci si può aspettare un sollievo dal dolore e un miglioramento del risultato clinico dopo il trattamento non operativo delle rotture labraiche superiori, specialmente in pazienti giovani e attivi.39 I pazienti con storia di trauma, sintomi meccanici e richiesta di attività sopra la testa hanno meno probabilità di trarne beneficio.40 Poiché l’anamnesi, l’esame e persino l’imaging possono essere inesatti e non diagnostici, e poiché non è dimostrato che le lesioni SLAP causino una degenerazione della spalla di qualsiasi grado, la ragione principale del trattamento operativo è il fallimento del trattamento non operativo. Altri fattori, in particolare l’età del paziente, il tipo di attività sportiva, il livello di partecipazione dell’individuo (ricreativo, amatoriale, professionale) e il grado dei sintomi sono considerazioni importanti quando si discute il trattamento operativo.

L’entusiasmo per la riparazione delle lesioni SLAP è aumentato con lo sviluppo di sistemi artroscopici progettati per la riparazione di queste lesioni. Onyekwelu et al41 hanno rivisto e analizzato i dati del database Statewide Planning and Research Cooperative Systems (SPARCS) del New York State Department of Health per confrontare l’incidenza delle riparazioni artroscopiche delle lesioni SLAP rispetto ad altre procedure chirurgiche ambulatoriali. Dal 2002 al 2010, il numero di riparazioni SLAP artroscopiche è aumentato del 464%, da 765 a 4313. Ciò ha rappresentato un’incidenza basata sulla popolazione di 4,0/100 000 nel 2002 e 22,3/100 000 nel 2010. L’età media dei pazienti sottoposti a riparazione artroscopica della SLAP era di 37 ± 4 anni nel 2002 e di 40 ± 14 anni nel 2010. Questi dati suggeriscono un aumento sostanziale del numero di riparazioni SLAP artroscopiche rispetto al tasso crescente di procedure chirurgiche ortopediche ambulatoriali e un aumento significativo dell’età dei pazienti trattati con riparazioni SLAP artroscopiche. Analogamente, Vogel et al42 hanno analizzato tre diversi database (parte A, il database SPARCS; parte B, il database di chirurgia ambulatoriale del California Office of Statewide Health Planning and Development; e parte C, il database dell’American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS)) su un periodo di dieci anni per determinare l’incidenza della riparazione della SLAP rispetto a tutte le procedure ortopediche. Nella parte A, dal 2002 al 2009, c’è stato un aumento del 238% del volume di riparazione della SLAP rispetto a un aumento del 125% di tutte le procedure ortopediche. Nella parte B, dal 2005 al 2009, c’è stato un aumento del 20,2% nel volume di riparazione della SLAP rispetto a una diminuzione del 13,6% in tutte le procedure ortopediche. Nella parte C, tra i candidati che hanno eseguito almeno una riparazione SLAP, non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa nella probabilità di eseguire una riparazione SLAP nel 2010 rispetto al 2003. Questo suggerisce che le lesioni SLAP possono essere state trattate in eccesso con la riparazione chirurgica; suggerisce anche che i candidati ABOS della parte II sono diventati più consapevoli della necessità di limitare le indicazioni per questa procedura. È stata eseguita un’interrogazione del database dell’esame di certificazione ABOS dal 2002 al 2011 per determinare i tassi di riparazione SLAP, tenodesi del bicipite e tenotomia del bicipite per i pazienti con lacerazioni SLAP isolate.43 Le tendenze della pratica per i candidati all’esame di certificazione ortopedica hanno indicato che la proporzione di riparazioni SLAP è diminuita nel tempo con un aumento previsto di tenodesi e tenotomia del bicipite, soprattutto nei pazienti più anziani.

Questo aumento del numero di lacerazioni SLAP diagnosticate che vengono trattate con riparazione artroscopica è interessante perché il trattamento ideale per le lacerazioni SLAP non è stato chiarito; diversi studi hanno mostrato un aumento del rischio di complicazioni e scarsi risultati con incapacità di tornare allo sport, in particolare nei pazienti più anziani o negli atleti che lanciano in alto. Erickson et al44 hanno valutato le cartelle di quattro chirurghi ortopedici con formazione sportiva o di spalla/gomito per determinare le tendenze nelle riparazioni SLAP nel tempo, compresa l’età del paziente e la percentuale di riparazioni SLAP rispetto ad altre procedure artroscopiche comuni della spalla tra il 2004 e il 2014. Ci sono stati 9765 pazienti sottoposti a procedure artroscopiche della spalla tra il 2004 e il 2014. Di questi, 619 sono stati sottoposti a una riparazione SLAP (6,3%); l’età media era di 31,2 ± 11,9 anni. L’età dei pazienti sottoposti a riparazione SLAP è diminuita significativamente nel tempo. La maggior parte delle riparazioni SLAP sono state eseguite su lacerazioni SLAP di tipo II. La percentuale di riparazioni SLAP rispetto al numero totale di interventi artroscopici alla spalla e al numero totale di pazienti sottoposti a riparazione SLAP è diminuita significativamente nel tempo. Al contrario, il numero e la percentuale di tenodi bicipitali sono aumentati nel tempo.

Una revisione sistematica di articoli che riportavano il trattamento chirurgico di una lesione SLAP è stata eseguita per definire le indicazioni artroscopiche per la chirurgia; gli aspetti chirurgici, compresi il tipo, la posizione e il numero di ancore e suture; i criteri utilizzati per determinare la completezza della riparazione e i dettagli della riabilitazione post-operatoria.45 Dei 26 articoli inclusi (12 incentrati sulla riparazione SLAP isolata e 14 incentrati sulla riparazione SLAP combinata con altre lesioni), il 54% non riportava indicazioni per la chirurgia. La segnalazione del tipo di ancoraggio e del materiale di sutura non era coerente. Per esempio, solo il 35% degli studi ha riportato una qualche variazione del posizionamento delle 12:00, ma il 31% non ha riportato la posizione del posizionamento. Allo stesso modo, l’89% degli studi non ha riportato i criteri per determinare la completezza della riparazione; l’85% ha riportato linee guida generali per la riabilitazione post-operatoria, ma solo il 4% ha riportato dettagli approfonditi. Questa revisione sistematica ha dimostrato un’ampia variabilità nelle variabili chirurgiche riportate, che ha ostacolato il confronto tra gli studi e i loro risultati. Inoltre, questi risultati possono essere alcuni dei fattori responsabili della variabilità dei risultati del trattamento riportati dagli studi e suggeriscono che gli sforzi potrebbero essere diretti verso la coerenza nel documentare e riportare indicazioni chirurgiche, tecniche chirurgiche, endpoint chirurgici e programmi di riabilitazione efficaci.

Brockmeyer et al46 hanno proposto un algoritmo di trattamento per le lesioni SLAP basato sul tipo di lesione, sull’età del paziente, sulle lesioni concomitanti e sui requisiti funzionali, nonché sul livello di attività sportiva del paziente e sulla distinzione tra variazioni normali e cambiamenti degenerativi nel complesso SLAP e lesioni SLAP ‘vere’. Gli autori hanno proposto il seguente algoritmo di trattamento:

• tipo I: trattamento non operativo o debridement artroscopico;

• tipo II: Riparazione SLAP o tenotomia/tenodesi del bicipite;

• tipo III: resezione dello strappo instabile;

• tipo IV: Riparazione SLAP (tenotomia/tenodesi del bicipite se > il 50% del tendine del bicipite è interessato);

• tipo V: riparazione Bankart e riparazione SLAP;

• tipo VI: resezione del lembo e riparazione SLAP; e

• tipo VII: rifissazione del labbro anterosuperiore e riparazione SLAP.

I risultati dopo la riparazione delle lesioni di tipo II dipendono dal metodo di fissazione e dalle esigenze del paziente. Anche se l’uso di chiodi biogradabili non è più popolare dagli anni ’90, sono stati riportati tassi di successo chirurgico dal 71% all’88%.47-49 Tuttavia, uno studio ha riportato un dolore notturno persistente nel > 40% di tali pazienti e il ritorno al gioco solo nel 48% degli atleti trattati con questi dispositivi.47 Un altro studio di chiodi bioassorbibili posizionati utilizzando un approccio trans-rotatorio della cuffia ha mostrato un punteggio medio di L’Insalata di 87 e un punteggio medio dell’American Shoulder and Elbow Surgeons di 87,2; tuttavia, solo il 44% dei pazienti è stato in grado di tornare alla piena attività sportiva.24

Risultati clinici più consistenti sono stati ottenuti con l’uso di ancore di sutura. Domb et al50 hanno confrontato tre configurazioni di ancore di sutura comunemente usate per la riparazione di lesioni SLAP di tipo II. Le lesioni SLAP di tipo II sono state create e riparate mediante tre configurazioni di ancore di sutura: una singola sutura semplice anteriore al bicipite; due suture semplici, una anteriore e una posteriore al bicipite; e una singola sutura a materasso attraverso l’ancora del bicipite. Quando le lesioni SLAP di tipo II sono state sottoposte a trazione ciclica, il carico al cedimento è stato maggiore con un singolo ancoraggio e una sutura a materassaio che con uno o due ancoraggi con suture semplici intorno al labbro. McCulloch et al51 hanno esaminato se ci fosse una differenza nella rotazione esterna tra le riparazioni SLAP di tipo II costituite da ancore poste solo posteriormente all’inserzione del bicipite rispetto alle riparazioni con un’ulteriore ancora posta anteriormente al bicipite. Gli autori hanno riferito che il posizionamento di un’ancora anteriore ha avuto il maggiore effetto sulla rotazione esterna, mentre la presenza di una o due ancore posteriori non ha influenzato la rotazione gleno-omerale. È interessante notare che le riparazioni con ancoraggio senza nodo delle lesioni SLAP di tipo II ripristinano la rotazione gleno-omerale così come le semplici tecniche di riparazione artroscopica con sutura senza sovraccaricare la spalla. Inoltre, la forza di fissazione iniziale delle riparazioni con ancoraggio senza nodo delle lesioni SLAP di tipo II è simile a quella delle riparazioni con sutura semplice.52

Anche se ci si può aspettare un sollievo dal dolore e un ritorno alla funzionalità dopo la riparazione SLAP, il ritorno completo alla partecipazione sportiva è meno prevedibile. Morgan et al53 hanno riportato il 97% di risultati clinici da buoni a eccellenti e un tasso di ritorno allo sport dell’84% in una serie di 102 riparazioni SLAP con ancoraggio di sutura (età media del paziente 33 anni (da 15 a 72)). In questa serie, la presenza di una patologia della cuffia dei rotatori aveva un impatto negativo sul risultato clinico. Un’altra serie ha riportato il 94% di risultati da buoni a eccellenti in 34 pazienti (età media del paziente 26 anni (da 16 a 35)) a una media di 33 mesi dall’intervento.54 Sebbene il ritorno al livello di funzionalità precedente all’infortunio sia stato riportato al 91%, solo il 22% dei pazienti è stato in grado di tornare allo stesso livello di attività sportiva. Un altro studio ha riportato i risultati di 40 atleti overhead (età media del paziente 24 anni (da 15 a 36)) dopo la riparazione della SLAP con l’uso di ancore di sutura.55 Utilizzando la scala Rowe, il 90% dei pazienti ha avuto risultati da buoni a eccellenti e il 75% è tornato al livello sportivo precedente all’infortunio. Un rapporto recente ha mostrato buoni risultati clinici in una serie di 58 pazienti (età media del paziente 45,5 anni (da 20 a 68)) dopo la riparazione della SLAP utilizzando un portale per la cuffia dei rotatori.56 L’artrografia CT post-operatoria ha dimostrato una perdita di colore nello spazio subacromiale in tre pazienti e uno strappo della cuffia dei rotatori a spessore parziale in sei. Nessuno di questi pazienti è stato colpito da questo risultato, anche se rimane la preoccupazione per questo approccio chirurgico.

Ci sono pochi studi che randomizzano prospetticamente i pazienti alla riparazione SLAP o alla tenodesi del bicipite. Boileau et al57 hanno valutato dieci pazienti (dieci uomini) con un’età media di 37 anni (da 19 a 57) che avevano una riparazione SLAP eseguita con ancore di sutura e hanno confrontato questo gruppo con 15 pazienti (nove uomini e sei donne) con un’età media di 52 anni (da 28 a 64) sottoposti a tenodesi artroscopica del bicipite eseguita con una vite di interferenza assorbibile sull’omero prossimale. Nel gruppo di riparazione SLAP, il punteggio Constant è migliorato da 65 a 83 punti; tuttavia, il 60% dei pazienti è rimasto deluso a causa del dolore persistente o dell’impossibilità di tornare al loro precedente livello di partecipazione sportiva. Nel gruppo della tenodesi, il punteggio Constant è migliorato da 59 a 89 punti e il 93% era soddisfatto o molto soddisfatto. Tredici pazienti (87%) sono stati in grado di tornare al loro precedente livello di partecipazione sportiva dopo la tenodesi del bicipite, rispetto al solo 20% dopo la riparazione della SLAP. Quattro pazienti con riparazioni SLAP fallite sono stati sottoposti a una successiva tenodesi del bicipite, con un esito positivo e un ritorno completo al loro precedente livello di attività sportiva. Gli autori hanno concluso che la tenodesi artroscopica del bicipite può essere considerata un’alternativa efficace alla riparazione di una lesione SLAP di tipo II, consentendo ai pazienti di tornare al livello di attività e partecipazione sportiva precedente all’intervento chirurgico.

Inoltre, la tenodesi del bicipite può fornire una valida alternativa per il recupero di riparazioni SLAP fallite. Ek et al58 hanno eseguito un’analisi retrospettiva di 25 pazienti che sono stati operati per una lesione SLAP isolata di tipo II tra il 2008 e il 2011. Quindici pazienti sono stati sottoposti a tenodesi del bicipite (età media del paziente 47 anni (30-59)), con un follow-up medio di 31 mesi (26-43); dieci pazienti sono stati sottoposti a riparazione della SLAP (età media del paziente 31 anni (21-43)), con un follow-up medio di 35 mesi (25-52). All’ultimo follow-up, entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi nel valore soggettivo della spalla e nel punteggio della scala analogica visiva per il dolore. Nessuna differenza è stata osservata nel punteggio American Shoulder and Elbow Surgeons (93.0 vs 93.5), nella soddisfazione del paziente (93% vs 90%) o nel ritorno al livello sportivo precedente all’infortunio (73% vs 60%). L’analisi delle indicazioni al trattamento ha dimostrato che, nella grande maggioranza dei pazienti “più anziani” (età > 35 anni) e nei pazienti che presentavano labrum degenerativo o sfilacciato, è stata eseguita una tenodesi. Le riparazioni SLAP sono state eseguite in pazienti più giovani e attivi che avevano tessuto labrale sano. C’è stato un solo fallimento nel gruppo della tenodesi; nel gruppo della riparazione SLAP, ci sono stati due casi di rigidità post-operatoria; tutti sono stati trattati con successo in modo non chirurgico. Gli autori hanno concluso che sia la tenodesi del bicipite che la riparazione della SLAP possono fornire risultati da buoni a eccellenti se eseguiti selettivamente in pazienti con lesioni isolate della SLAP di tipo II.

Mentre diversi studi suggeriscono che i pazienti al di sotto di una certa età che hanno sintomi con sport aerei o che sono atleti di alto livello dovrebbero avere riparazioni della SLAP, l’effetto della tenodesi del bicipite in questa popolazione giovane non è ben documentato. Di conseguenza, alcune recensioni suggeriscono che le riparazioni SLAP dovrebbero essere eseguite per i pazienti di età < 25 anni e alcuni di età < 30 anni. Uno studio sui giocatori professionisti di baseball di Chalmers et al59 ha scoperto che coloro che si sottopongono alla tenodesi del bicipite hanno un tasso del 35% di ritorno al loro precedente livello di gioco. Mentre i lanciatori hanno solo un tasso di ritorno al gioco del 17%, i giocatori di posizione hanno un tasso di ritorno al gioco dell’80%. Di quelli che sono tornati, tutti sono tornati al loro precedente livello di gioco. I lanciatori che sono tornati non hanno avuto alcun cambiamento significativo nelle statistiche di performance.