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Discussione

L’edema unilaterale degli arti inferiori si incontra comunemente in ambito ambulatoriale. Può essere classificato in insorgenza acuta (edema che inizia <72 h) o cronica (edema persistente >72 h). L’edema unilaterale acuto degli arti inferiori è solitamente dovuto a DVT o a un trauma. L’edema cronico unilaterale degli arti inferiori è comunemente dovuto all’insufficienza venosa e meno comunemente al linfedema, primario o secondario.1 Il linfedema secondario si sviluppa a seguito di un’interruzione o di un’ostruzione del sistema linfatico a causa di un intervento chirurgico, di un tumore o di un’infezione, per esempio la filariasi.14 Nei paesi sviluppati, la causa più comune di linfedema secondario è la neoplasia. D’altra parte, la filariasi è considerata la causa più comune di linfedema secondario nei paesi in via di sviluppo.24

L’anamnesi e l’esame fisico svolgono un ruolo fondamentale nella valutazione diagnostica dell’edema unilaterale degli arti inferiori. Le domande chiave dell’anamnesi dovrebbero comprendere la durata dell’edema, la dolorabilità dell’edema e qualsiasi miglioramento dell’edema durante la notte con l’elevazione della gamba, un elenco completo dei farmaci e qualsiasi anamnesi di malattia sistemica, compresa l’apnea notturna e la neoplasia o le radiazioni nella regione addominale/pelvica. I componenti chiave dell’esame fisico dovrebbero includere il valore dell’IMC, la distribuzione dell’edema, la tenerezza del sito dell’edema, la presenza di edema pitting e di vene varicose, qualsiasi alterazione della pelle e qualsiasi segno di malattia sistemica comprese le masse addominali/pelviche o le linfoadenopatie.1 Con questi dettagli chiave dell’anamnesi e dell’esame fisico a portata di mano, il medico deve poi prendere una decisione importante sull’urgenza della valutazione necessaria – se il work-up può essere rimandato a una visita futura (per esempio, un individuo asintomatico con edema cronico stabile delle gambe) o deve essere accelerato all’appuntamento attuale (per esempio, un individuo con insorgenza acuta di edema a <72 h o un individuo instabile con sintomi di dispnea acuta o segni di DVT). Nel nostro paziente, abbiamo escluso la possibilità di una TVP con un’ecografia Doppler. Il suo esame degli arti inferiori non ha mostrato segni di insufficienza venosa. Non aveva altre caratteristiche allarmanti o fattori di rischio nell’anamnesi e nell’esame, compresi i sintomi B e nessuna storia di malattie addominali/pelviche o viaggi al di fuori degli Stati Uniti che ci indicassero inizialmente un linfedema secondario. L’insorgenza temporale dei suoi sintomi con un trauma accompagnato da segni di infiammazione all’esame della gamba ci ha portato alla diagnosi di tromboflebite acuta della gamba sinistra con adenopatia inguinale reattiva. Un attento follow-up ambulatoriale è stato successivamente pianificato.

Una revisione della letteratura, tuttavia, rivela che l’edema unilaterale degli arti inferiori può essere l’iniziale e talvolta l’unica manifestazione in pazienti con linfedema secondario da neoplasia occulta. Hawkins et al3 hanno riscontrato che su 10 casi di linfoma secondario, l’edema unilaterale delle gambe era l’unico sintomo presente in sette casi, con una durata di ben 6 mesi prima della diagnosi. La linfoadenopatia inguinale o la massa addominale inferiore sono state notate in tutti i casi. Analogamente, un altro studio su 35 casi di linfedema secondario a neoplasie ha rilevato linfonodi inguinali palpabili in tutti gli otto casi di linfoma, con tre casi che avevano l’edema come prima manifestazione della malattia.5 In tre dei casi riportati da Hawkins et al,3 i pazienti sono stati erroneamente diagnosticati come insufficienza venosa, ma non hanno risposto alle modalità convenzionali come il sollevamento delle gambe, i diuretici, gli agenti antinfiammatori e le calze compressive. Questo ha portato gli autori ad affermare che la risposta dell’edema unilaterale delle gambe alla terapia può servire da importante impulso per una rinnovata indagine diagnostica e una rivalutazione dei risultati del trattamento.

Il linfoma non Hodgkin si presenta tipicamente con linfoadenopatia progressiva indolore e comunemente con edema bilaterale delle gambe.6 Il linfedema unilaterale degli arti inferiori è considerato una possibile ma rara presentazione iniziale del linfoma non-Hodgkin.1378

Questa presentazione è più comune nelle donne37 e di solito non ci sono sintomi B associati (per esempio, perdita di peso, anoressia e sudorazione notturna), il che rende basso il sospetto clinico nel nostro paziente maschio. Un esame ravvicinato della linfoadenopatia inguinale o delle masse addominali può fornire un indizio chiave per la diagnosi di linfoma.3 Una TAC è la procedura standard per la valutazione dell’estensione della malattia.6 La biopsia escissionale con esame istologico dei linfonodi è il gold standard per la diagnosi del sottotipo di linfoma non-Hodgkin.9 Una PET pre-trattamento è raccomandata prima dell’inizio della chemioterapia; tuttavia, la PET è più ampiamente utilizzata per valutare la risposta alla terapia.10

In conclusione, questo caso evidenzia l’importanza clinica di incorporare uno schema di classificazione dell’edema unilaterale dell’estremità inferiore in durata acuta e cronica, basato su alcuni dettagli dell’anamnesi e dell’esame fisico. La presenza di linfoadenopatie inguinali, la mancata risposta alla terapia convenzionale dell’edema e la mancanza di sintomi B osservati nel caso sono spunti clinici chiave nella diagnosi e nella gestione dell’edema unilaterale delle gambe secondario al linfoma.