DISCUSSIONE
Nel 1884, William S. Halsted e Richard J. Hall realizzarono per la prima volta l’anestesia neuroregionale nella mandibola iniettando una soluzione di cocaina nelle vicinanze del forame mandibolare. Da allora sono state introdotte molte tecniche. Come risultato delle difficoltà e dei fallimenti osservati nel raggiungimento della IANB, sono stati suggeriti vari metodi di anestesia. Le seguenti tecniche anestetiche sono disponibili per anestetizzare i nervi mandibolari o IAN, linguali e buccali. Vale a dire
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Convenzionale IANB;
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Blocco del nervo mandibolare di Gow-Gates;
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Blocco a bocca chiusa (blocco Vazirani/Akinosi);
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Fischer 1.2.3 IANB;
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IANB descritto da Malamed SF.
Lo IANB convenzionale è la tecnica di blocco nervoso più comunemente usata per ottenere un’anestesia locale per procedure chirurgiche mandibolari. In alcuni casi, tuttavia, questo blocco nervoso fallisce, anche quando viene eseguito dal clinico più esperto. Sfortunatamente, questo blocco ha un tasso di fallimento relativamente alto (dal 15% al 20%). Alcuni autori hanno stimato il tasso di fallimento di questo IANB convenzionale a circa il 20% al 25%.
In questa tecnica, la descrizione della linea verticale da due terzi a tre quarti della distanza tra la tacca coronoide e il bordo posteriore non è molto specifica e consente un notevole margine di errore. La selezione del sito di ingresso iniziale dell’ago e i punti di riferimento anatomici descritti da Malamed erano difficili da identificare e applicare clinicamente dai principianti, il che può portare al fallimento.
Uno svantaggio riconosciuto della tecnica Gow-Gates è un inizio più lento dell’anestesia. Malamed ha dichiarato che la tecnica Gow-Gates ha da 5 a 7 minuti di latenza. Levy ha dichiarato che la latenza per un incisivo centrale è stata raggiunta in 10-12 minuti. Agren e Danielson hanno dichiarato che la latenza può essere da 10 a 20, anche a 30 minuti, e in rari casi a 45 minuti. Joffre e Munzenmayer hanno ottenuto un intervallo di tempo di induzione da 8 a 25 minuti nei loro risultati. Tiol ha dichiarato che da 10 a 15 min dopo l’iniezione è un tempo prudente per aspettare se i sintomi dell’anestesia non sono ancora apparsi. Malamed ha inoltre riferito che quando la tecnica Gow-Gates è amministrata da chirurghi dentali inesperti, può produrre più fallimenti e complicazioni delle tecniche convenzionali. È tecnicamente più difficile della tecnica convenzionale e della tecnica a bocca chiusa. La percentuale di successo dipende dall’esperienza del chirurgo dentale.
La tecnica del blocco a bocca chiusa (blocco Vazirani/Akinosi) è più utile quando il paziente non può aprire completamente la bocca; come nel caso del trisma, nessun punto di riferimento osseo è disponibile quando si esegue questa tecnica. Quindi, esiste una piccola possibilità di inserire eccessivamente l’ago e di danneggiare i vasi del plesso pterigoideo. Sono stati osservati fallimenti nel blocco convenzionale del nervo inferiore e nella tecnica del blocco Akinosi. Secondo il Malamed, la tecnica del blocco a bocca chiusa ha un tasso di fallimento maggiore del blocco nervoso inferiore convenzionale. Questa tecnica non può essere utilizzata a causa del suo più alto tasso di fallimento. Così, la maggior parte dei professionisti dentali non utilizza le tecniche Gow-Gates e Akinosi. Nonostante i vantaggi riportati delle tecniche Gow-Gates e Akinosi, i risultati di questo studio indicano che solo una piccola percentuale di clinici addestrati in queste tecniche di iniezione sceglie di usarle come mezzo principale per stabilire l’anestesia mandibolare e una grande percentuale ha completamente abbandonato queste tecniche.
La tecnica Fischer 1, 2, 3, si basa sulla presenza e sull’identificazione di punti di riferimento anatomo-cali come la cresta obliqua esterna, la tacca coronoide, l’apice del cuscinetto di grasso buccale, il rafe pterigomandibolare e il cuscinetto retro molare. La mancata identificazione di questi punti di riferimento può comportare una tecnica impropria e il fallimento dell’anestesia. Nel corso dell’iniezione nella prima fase 3-6 mm di distanza, nella seconda fase 12 mm di distanza, e nella terza fase 24 mm di distanza di inserimento dell’ago da fare da 42 mm di lunghezza dell’ago. Poiché non ci sono marcature nell’ago, è difficile da applicare da parte degli operatori. La possibilità di un eccesso di penetrazione può risultare in questa tecnica che può provocare una paralisi facciale.
Le difficoltà tecniche e il fallimento dell’anestesia in tutte le IANB disponibili sono state scritte in letteratura e nelle recensioni. È essenziale trovare una tecnica alternativa che abbia un tasso di fallimento minimo. La tecnica descritta in questo studio sarebbe un’opzione alternativa ideale per le tecniche attuali a causa della sua non affidabilità di diversi punti di riferimento anatomici e il suo più alto tasso di successo. I punti di riferimento anatomici descritti in questa tecnica IANB erano
(a) bordo anteriore del ramus e (b) piano occlusale mandibolare.
Siccome la distanza massima del forame mandibolare dal livello del piano occlusale è di 11 mm, la scelta del sito della puntura iniziale dell’ago è da 12 a 16 mm sopra il piano occlusale e inoltre è essenziale inserire l’ago ad una distanza di 20 a 25 mm dal bordo anteriore per raggiungere lo spazio sopra il forame mandibolare, allora la punta dell’ago sarebbe più vicina e sopra l’entrata del nervo. Questo favorisce il posizionamento della punta dell’ago superiore al forame mandibolare, su un inserimento completo di 22-24 mm di distanza dell’ago dal bordo anteriore. La soluzione di deposito sopra il forame e più vicino al nervo bagna lo IAN risulta in un’anestesia efficace. Il mantenimento dell’ago più vicino all’osso aiuta ad evitare la deposizione della soluzione nel muscolo che previene il trisma post iniezione.
Nel nostro studio solo 24 pazienti (5%) del campione hanno richiesto una seconda iniezione per produrre un livello soddisfacente di anestesia. Questo può essere dovuto alla variazione anatomica del forame mandibolare nei pazienti stessi, ma la causa esatta non è nota.
Quindi, con tutti i vantaggi sopra menzionati, il nostro studio conclude che la IANB è un’opzione ideale nell’anestesia dello IAN, del nervo linguale e buccale.