Nel giro di un’ora dal mio arrivo al Winnipeg Children’s Hospital come nuovo assistente professore di pediatria all’Università di Manitoba College of Medicine nel settembre 1951, mi fu chiesto di assumere la responsabilità del servizio di diabetologia. Fui totalmente sorpreso. Evidentemente non avevano capito le mie attività post-laurea.
Dopo essermi laureato alla McGill MedicalSchool, sono stato nella Royal Canadian Navy per tre anni e sono tornato alla residenza apediatrica al Montreal Children’s Hospital (MCH) nel 1946. Durante una rotazione al Royal Victoria Montreal Maternity Hospital, rimasi incuriosito dai problemi clinici che aveva un neonato di una madre diabetica. Ho esaminato la letteratura mondiale e ho scoperto che non erano nemmeno descritti. Questo mi ha portato a passare i quattro anni successivi come borsista, due al McGill (MontrealChildren’s Hospital) e due ad Harvard (Massachusetts General Hospital), praticamente tutti nella ricerca di laboratorio. In questo intervallo, non solo non sono mai stato coinvolto nel trattamento di qualcuno che avesse il diabete, ma non ho nemmeno visto un bambino che lo avesse. Tuttavia, ho imparato la fisiopatologia del diabete e ho compreso a fondo il metodo di Butler per il trattamento della diabeticketoacidosis.
Ho pensato rapidamente all’offerta e ho deciso che lavorando con i bambini e i loro genitori probabilmente avrei potuto imparare i problemi quotidiani che affrontano i bambini con diabete insulino-dipendente e come affrontarli. Se avessi avuto bisogno di aiuto, l’avrei certamente chiesto, ma negli ultimi quattro anni avevo molta esperienza nel risolvere i problemi. Così, senza rivelare le mie carenze o la mia notevole ansia, ho accettato la responsabilità.
Nella clinica, i pazienti e le loro madri mi hanno detto che i loro problemi principali erano con la dieta dell’AmericanDietetic, American Diabetic (ADA). “Niente sembrava funzionare”. Ho ascoltato con attenzione le loro descrizioni di cercare di fare i tripli scambi. Anche pesare le porzioni non aveva successo.
Questa prestigiosa dieta di scambio ADA veniva insegnata praticamente in tutti i centri diabetici del Canada e degli Stati Uniti. Il suo concetto era che qualsiasi alimento che contiene una quantità equivalente (entro 3 grammi) di carboidrati, grassi e proteine poteva essere sostituito da un alimento simile se si trovava nello stesso gruppo alimentare. I gruppi erano latte, carne (a volte diviso in sottogruppi ad alto o basso contenuto di grassi), verdure, pane e grassi. Per esempio, se un bicchiere da otto once di latte scremato è stato sostituito con un bicchiere da otto once di latte intero contenente 10 grammi di grasso, dove si troverebbero i 2 scambi di grassi che erano necessari. L’implicazione era che il bisogno di insulina era legato alle calorie totali ingerite.
Ha poco senso che mentre l’insulina è necessaria per produrre grasso, ha un ruolo trascurabile nel suo catabolismo. Allora perché prestare attenzione al grasso per quanto riguarda il fabbisogno di insulina?
Il 55% degli aminoacidi sono gluconeogenici e richiedono insulina per il loro metabolismo, quindi il 12-20% di proteine alimentari necessarie per fornire 0,6 gm per chilo di peso corporeo, allora generalmente considerato desiderabile, utilizzerebbe dal 6 al 10% del fabbisogno giornaliero di insulina. Quando ho esaminato le registrazioni dietetiche di questi pazienti, ho trovato che le loro assunzioni di proteine da un giorno all’altro erano notevolmente simili, così ho deciso che la proteina dietetica e, quindi, il suo bisogno di insulina potrebbe essere considerato costanti.
Ho concluso che perché l’insulina è necessaria per il metabolismo dei carboidrati alimentari, una dieta appropriata per il diabete è uno in cui il contenuto di carboidrati di ciascuno dei pasti, anche se diversi in quantità a colazione, pranzo e cena, sarebbe thesame di giorno in giorno. Le variazioni nel contenuto di proteine e grassi vengono ignorate.
Come la dietista dell’ospedale pediatrico di Winnipeg, la signora Marion Adams, così come tutti gli altri dietisti dell’epoca erano stati indottrinati nella dieta ADA, mi resi conto che avrei dovuto convincerla che la nuova dieta era fondamentalmente sana. Le ricordai che il grasso non richiede insulina, che le proteine possono essere considerate una costante e che l’alimento principale che richiedeva insulina era il carboidrato. Usando un modello di pasto basato sulla scelta dell’individuo, questa nuova dieta avrebbe permesso all’individuo di consumare carboidrati, proteine e grassi ad ogni pasto come desiderato. Solo il carboidrato viene contato, quindi qualsiasi cibo può essere incluso nella dieta facendo riferimento ad una Guida ai carboidrati e rimanendo entro 3 grammi della quantità decisa di carboidrati ad ogni pasto. Questa è la dieta del carboidrato costante.
Dopo aver usato questa dieta per diversi mesi, Adams notò che anche se all’inizio le madri erano confuse da questo cambiamento apparentemente drastico, loro e i pazienti si adattarono facilmente e persino felicemente a questo nuovo modo di pensare e di fare, specialmente quelli di origini etniche diverse. La sua reazione fu tipica delle risposte di ogni dietista che in seguito iniziò a usare la dieta.
All’epoca e per anni dopo, ci fu una controversia sul fatto che il controllo della glicemia fosse importante. La mia opinione era che, poiché i livelli di glucosio nel sangue in una persona normale attraversano un intervallo relativamente stretto, deve essere fisiologicamente importante. Pertanto, ho concluso che l’obiettivo di un programma di trattamento razionale sarebbe quello di mantenere i livelli di glucosio nel sangue il più vicino possibile alla normalità. Poiché le decisioni quotidiane sul dosaggio dell’insulina dipendevano dai dati grossolanamente inadeguati derivati dai test del glucosio urinario, così come le limitazioni delle insuline disponibili, era a quel tempo un obiettivo impossibile da raggiungere; ma anche se l’obiettivo non era raggiungibile, era ancora l’ideale a cui mirare.
Non essendoci un’insulina commercialmente “intelligente” che potesse imitare la disponibilità di insulina nell’individuo sano normale, ho usato una combinazione di insuline disponibili per approssimare questo obiettivo. Le miscele di insuline regolari e NPH sembravano funzionare meglio e di solito dovevano essere somministrate almeno due volte al giorno. Abbiamo iniziato a insegnare ai nostri pazienti come fare le miscele e come regolare le loro dosi di insulina a casa. Il mio obiettivo era quello di rendere ogni paziente essenzialmente capace di gestire la propria cura.
La mia prima presentazione pubblica di questo programma fu nel 1955, l’anno dopo che entrai a far parte del Dipartimento Pediatrico dell’Università dell’Iowa College of Medicine. Fu ad una tavola rotonda dell’American Academy of Pediatrics e riassunta in Pediatrics. Il feedback fu che era tooradicale. Un articolo del 1958 nel Journal ofthe Iowa Medical Society ha caratterizzato la terapia insulinica, ma ha sottolineato che il contenuto di carboidrati della dieta è mantenuto costante ogni giorno. Un anno dopo, il manuale di pediatria dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per il sud-est asiatico conteneva un capitolo sul diabete mellito in cui ho descritto la dieta a carboidrati costanti in dettaglio. L’uso di esempi di cibi comunemente consumati in quella parte del mondo, come una fetta di pane equivalente a 1/2 tazza di purè di patate, 3/8 tazza di riso o 1/2 tazza di dhal, dimostrava che questa dieta poteva essere utilizzata in società culturalmente diverse.
Nei primi anni ’60, ho iniziato a misurare abitualmente i livelli di colesterolo dei pazienti. Trovandoli frequentemente elevati, ho ridotto il contenuto di grassi della dieta a non più del 30% delle calorie nel 1967.
Credo che la dieta del carboidrato costante sia stata la prima dieta per i pazienti con diabete mellito che si basava esclusivamente sugli scambi di carboidrati. Ritenendo che nessuna delle riviste mediche scientifiche sarebbe stata interessata a pubblicare un articolo senza controlli, la sua ulteriore diffusione fu in gran parte ad opera di medici e dietisti, che si erano formati in questo ospedale, così come le pubblicazioni in corso del Dipartimento Dietetico dell’Università degli Ospedali e delle Cliniche dell’Iowa e le presentazioni personali.