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La sepsi è la principale causa di mortalità ospedaliera acuta e comunemente risulta in una disfunzione multiorgano secondaria a un’infezione positiva o negativa alla coltura. Lo shock settico è definito come ipotensione non recuperata nonostante un’adeguata sostituzione di liquidi nelle linee guida della Surviving Sepsis Campaign (SSC) (1). Sepsi -L’ipotensione arteriosa indotta dalla sepsi è definita come una pressione sanguigna sistolica (SBP) <90 mmHg o una pressione arteriosa media (MAP) <70 mmHg o una diminuzione della SBP >40 mmHg o meno di due deviazioni standard sotto la norma per l’età in assenza di altre cause di ipotensione (1).

Fino a poco tempo fa, lo shock settico era considerato composto da tre componenti, tra cui l’ipotensione arteriosa sistemica, l’ipoperfusione dei tessuti associata alla disfunzione d’organo e l’iperlattatemia (2). Secondo la nuova definizione di questo problema (3), lo shock settico può essere diagnosticato in due condizioni. La prima condizione è l’ipotensione persistente dopo la rianimazione con fluidi e che richiede vasopressori per mantenere la MAP >65 mmHg. La seconda condizione è il livello di lattato sierico >2 mmol/L. Poiché la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e altri dati di laboratorio non sono inclusi, la diagnosi e il riconoscimento dello shock settico sono stati semplificati. Questa nuova definizione implica che l’aumento del livello di lattato sierico può rappresentare l’ipoperfusione dei tessuti associata a segni di disfunzione d’organo nei pazienti critici. Inoltre, è da notare che il livello di cut off del lattato sierico è stato abbassato da 4 a 2 mmol/L. Il livello di lattato sierico come strumento clinico è stato descritto circa mezzo secolo fa da Broder e Weil (4). A quel tempo, il livello di lattato sierico >4 mmol/L era associato allo stato di shock. Da quando il livello di lattato sierico è stato ridotto a 2 mmol/L, il livello di lattato sierico è un marcatore più sensibile per lo shock settico.

In particolare, il livello di lattato sierico >2 mmol/L indica una condizione simile alla sepsi con BP bassa in questo numero del Journal of the American Medical Association (JAMA) (3). La banca dati SSC (n=18.840 pazienti) ha mostrato che la mortalità ospedaliera acuta nel gruppo 3, 4 e 5 (livello di lattato sierico >2 mmol/L e senza necessità di vasopressori) era simile a quella dei pazienti ipotesi che richiedevano vasopressori con livello di lattato sierico <2 mmol/L (gruppo 2) (5). Quindi, un livello di lattato sierico >2 mmol/L può essere un nuovo segno vitale emergente dello shock settico. È importante notare che il livello di lattato sierico può essere notevolmente aumentato in condizioni di bassa pressione che richiedono vasopressori perché i vasopressori costringono i vasi con conseguente ipossia dei tessuti. Sulla base di questa fisiopatologia, la nuova definizione di shock settico può essere spiegata anche se il livello di lattato sierico di 2 mmol/L (18,2 mg/dL) è un valore normale. Pertanto, se un paziente ha un livello di lattato sierico >2 mmol/L, la pressione o il livello di lattato sierico devono essere attentamente monitorati.

Il lattato è un’importante fonte di energia, soprattutto durante la fame. Pertanto, quando il lattato non viene prodotto, gli esseri umani non possono sopravvivere. Il lattato contribuisce anche all’ambiente acido convertendosi in acido lattico. Successivamente, il lattato è convertito in bicarbonato e diventa una fonte principale di alcalemia in condizioni normali. Il lattato di 1.400-1.500 mmol/L al giorno si forma dalla riduzione del piruvato che è generato in gran parte dalla glicolisi anaerobica (6). Nell’ipossia tissutale, il lattato è sovrapprodotto dall’aumento della glicolisi anaerobica. La clearance del lattato avviene tipicamente nel fegato (60%), seguito dal rene (30%) e in misura minore da altri organi (cuore e muscolo scheletrico). La clearance del lattato non può superare la produzione di lattato e può essere peggiorata durante lo stato di malattia critica. Lo stato di shock settico con disfunzione epatica e lesione renale acuta eleva i livelli di lattato a causa della diminuzione della clearance del lattato. La clearance del lattato in un momento discreto è un importante fattore prognostico rispetto al livello sierico iniziale di lattato nella sepsi grave (7). Alcuni pazienti che si riprendono dallo shock settico mostrano livelli sierici di lattato normalizzati, anche se i vasopressori sono ancora necessari per mantenere una MAP di 65 mmHg o superiore. Inoltre, la diminuzione o la normalizzazione dei livelli di lattato sono segni importanti di recupero dallo shock settico. Anche se non ci sono dati relativi a questo, di solito rileviamo i livelli di lattato prima di interrompere il trattamento con vasopressori o rileviamo marcatori infiammatori normalizzati come la proteina C-reattiva. Questo risultato clinico sostiene che il livello di lattato nel siero è un segno vitale più sensibile che riflette il metabolismo anaerobico e l’acidosi rispetto alla BP. Ulteriori studi clinici sono necessari per sostenere questo.

L’acidosi lattica causata da un aumento dei livelli di lattato, tipicamente derivato dall’ipossia dei tessuti in situazioni cliniche comuni. La colite ischemica e le arterie intestinali ristrette inducono acidosi lattica, in particolare negli anziani (8). Lo stato di shock, come lo shock cardiogeno o settico, è un’importante fonte di produzione di lattato. Le condizioni acide causate dall’acidosi lattica deprimono la funzione cardiaca e diminuiscono la risposta dei vasopressori. Al contrario, il bicarbonato di sodio, utilizzato per correggere l’acidosi metabolica, può aggravare l’acidosi lattica e aumentare la mortalità (9). Pertanto, la diagnosi precoce dello shock settico basata su una nuova definizione è molto importante perché la gestione precoce dell’infezione può invertire l’acidosi lattica e lo stato di shock.

Lo shock settico si verifica quando la circolazione è insufficiente per mantenere un metabolismo adeguato a causa della sepsi. L’aumento della produzione di lattato causato dal metabolismo anaerobico può riflettere lo stato di shock. Il numero di pazienti anziani e di pazienti costretti a letto con complicazioni cardiovascolari come ictus o infarto del miocardio è in aumento. Poiché questi pazienti sono a rischio di malattia renale cronica e di sovraccarico di volume, una sostituzione troppo rapida di liquidi per elevare la pressione può essere dannosa nello shock settico. La nuova definizione di shock settico può influenzare la modalità di trattamento, e quindi i medici devono prepararsi per la nuova linea guida terapeutica secondo il metabolismo cellulare e le complicazioni cardiovascolari.

Il tasso di mortalità dei pazienti con ipotensione e lattato ≥4 mmol/L è del 46,1%, i pazienti settici con sola ipotensione è del 36,7% e il lattato ≥4 mmol/L è del 30% (10). Recentemente abbiamo pubblicato un articolo relativo alla sepsi grave (7) e abbiamo rianalizzato 86 pazienti con shock settico con acidosi lattica integrando bicarbonato di sodio secondo la nuova definizione di shock settico. È stato trovato che la mortalità ospedaliera acuta era significativamente più alta nei pazienti con un livello di lattato sierico più alto rispetto a quelli con un livello di lattato sierico più basso (Tabella 1). La nuova definizione di shock settico sarà aggiornata e potrà essere distinta in base alla pressione o al livello di lattato sierico, perché un alto livello di lattato indica una maggiore mortalità. Questa nuova definizione dovrebbe evolvere, e dovrebbero essere determinati anche i dosaggi precisi e i tipi di vasopressori. In conclusione, la nuova definizione di shock settico riflette accuratamente il metabolismo cellulare e il livello di lattato può essere usato al posto dei segni vitali.