Discussione
Il glutine, che prende il nome dal latino gluten che significa colla, è un composto proteico presente nel grano e nei cereali affini, compresi orzo e segale (1) e si trova principalmente negli alimenti, prodotti alimentari disponibili (usati come riempitivo proteico), amido alimentare modificato, conservanti e stabilizzatori fatti con il grano e può anche essere trovato in prodotti quotidiani e inaspettati, come medicine, vitamine e balsami per le labbra (8,9).
I disturbi legati al glutine sono stati meglio compresi nel contesto di due condizioni, la malattia celiaca, un’enteropatia cronica del piccolo intestino, immunomediata, causata dall’ingestione di glutine e l’allergia al grano, una reazione immunologica in cui gli anticorpi IgE specifici al grano giocano un ruolo importante (10-14). Tuttavia, negli ultimi anni abbiamo incontrato una percentuale significativa di persone che riferiscono problemi (sintomi gastrointestinali e non gastrointestinali) causati dall’ingestione di grano e/o glutine, ma la diagnosi di celiachia (CD) o di allergia al grano (WA) è stata esclusa da test negativi per la sierologia specifica e l’istopatologia della CD e per i test immunoglobuline E (IgE) mediate e quasi tutti questi pazienti riferiscono un miglioramento dei sintomi con una dieta senza glutine. Questa situazione clinica è stata chiamata sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) (2-4).
Sembra che la NCGS sia in gran parte una diagnosi auto-riferita e sembrerebbe essere molto comune ma i rapporti hanno mostrato ampie variazioni di prevalenza (3-13%) (6). La sua prevalenza è stata stimata da sei a dieci volte superiore a quella della malattia celiaca (11).
La patogenesi di questa condizione rimane poco chiara, i ruoli del sistema immunitario innato e la permeabilità intestinale sono le possibilità (12). Gli studi suggeriscono che la NCGS non ha una forte base ereditaria, non è associata al malassorbimento e non presenta un rischio aumentato di complicazioni a lungo termine, come disturbi autoimmuni o neoplasie intestinali (7). Tuttavia, i dati sulla storia naturale della NCGS sono ancora carenti. Pertanto, è difficile trarre conclusioni definitive sull’esito di questa condizione (15). Sembra essere più frequente negli adulti che nei bambini e più prevalente nelle femmine che nei maschi (10). Numerosi sintomi gastrointestinali come dolore addominale, gonfiore, nausea, diarrea, stitichezza sono stati riportati con NCGS, che molti di loro hanno suggerito una combinazione di sintomi simili a quelli dell’IBS, (5) ma sembra che siano i sintomi non gastrointestinali (mal di testa, stanchezza, nebbia cerebrale, dolori articolari e muscolari, intorpidimento delle mani e dei piedi, depressione, eczema e/o eruzione cutanea) che sono più prevalenti (4).
La diagnosi si basa sull’esclusione della CD e dell’allergia al grano in ambiente clinico compatibile (i sintomi associati alla dieta contenente glutine si risolvono con la dieta senza glutine). Questo processo comporta un’anamnesi dettagliata e test immunoallergici negativi al grano con IgE specifiche normali; sierologia CD negativa (anti-EMA e/o anti-tTG) in cui è stata esclusa la carenza di IgA; istopatologia duodenale normale perché, a differenza della CD, la biopsia dell’intestino tenue nella NCGS è solitamente caratterizzata da mucosa normale o da un lieve aumento dei linfociti intraepiteliali e i pazienti mostrano una risoluzione dei sintomi quando si inizia una GFD (12). Se i sintomi si risolvono con la GFD, il paziente dovrebbe sottoporsi a una prova di glutine per confermare (13).
Quindi, è possibile differenziare le tre condizioni legate al glutine (WA, CD e NCGS) sulla base di una combinazione di dati clinici, biologici, genetici e istologici.
Al di là del termine “sensibilità al glutine non celiaca”, nuovi studi suggeriscono che è possibile che proteine non glutiniche del grano siano responsabili dei sintomi associati, come l’amilasi inibitore della tripsina del grano e la lectina. Un’altra possibilità è una famiglia di carboidrati dietetici a catena corta scarsamente assorbiti noti come FODMAPs (oligo-, di- e monosaccaridi e polioli fermentabili), che hanno effetto osmotico e con la loro rapida fermentabilità, possono portare ad un eccessivo accumulo di liquidi e gas e causare distensione dell’intestino, portando a sintomi funzionali GI. Si trovano in una varietà di alimenti, compresi quelli contenenti lattosio, fruttosio, fruttani, galattani e polioli (sorbitolo, mannitolo e xilitolo) anche, in grano, segale, latte, alcuni frutti (come mele e angurie), verdure (come cipolle, aglio e asparagi) e legumi (come lenticchie e ceci) (14). L’evidenza scientifica di queste possibilità è carente, e questo rimane un argomento controverso (7,14). Poiché c’è un certo grado di sovrapposizione tra la NCGS e altre forme di condizioni sensibili all’esclusione del grano (per esempio, IBS sensibile alla dieta a basso contenuto di FODMAPs, WA non IgE mediata), la rivalutazione periodica del paziente (per esempio, ogni 6-12 mesi), compresa un’accurata intervista dietetica, è fortemente raccomandata (13).
La dieta senza glutine è un soggiorno principale del trattamento, che necessita di un’ampia educazione e del rinvio a un dietista con esperienza nell’adattamento sociale ed emotivo a vivere con le intolleranze alimentari. Poiché molti nuovi problemi potrebbero iniziare con questa dieta, ad esempio quando i pazienti hanno rimosso il glutine dalla loro dieta senza sostituzioni adeguate, è possibile che si verifichino carenze nutrizionali o che la loro dieta si sposti verso un tipo a basso contenuto di fibre e alto contenuto di grassi, che è dannoso. Nel guidare i pazienti, è importante sottolineare che non si tratta solo di evitare il glutine, il grano e/o gli alti FODMAPs, ma di mantenere un apporto nutrizionale ottimale e abitudini alimentari a lungo termine (14,15).
Nonostante tutti i discorsi di cui sopra, ci sono ancora numerose domande sulla NCGS e su molti aspetti dell’epidemiologia, della fisiopatologia, dello spettro clinico e del trattamento della GS e sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire questo problema.