Limitazioni
L’ossificazione dell’apofisi iliaca progredisce tipicamente lungo la cresta iliaca da anterolaterale a posteromediale. Tuttavia, una progressione anomala dell’ossificazione dell’apofisi iliaca si verifica, e a volte può complicare un’accurata stadiazione di Risser. Anche la tecnica radiografica può essere importante; la valutazione dell’escursione dell’ossificazione apofisaria da anterolaterale a posteromediale è più difficile quando si visualizza la cresta iliaca su film posteroanteriori a causa della sovrapposizione dell’ilio. Izumi trovò che la distorsione sulle pellicole PA era così significativa che concluse: “…l’aspetto dell’apofisi iliaca sulla radiografia posteroanteriore non può essere usato come un indicatore affidabile della maturità scheletrica. Per affrontare questo problema, Shuren et al. raccomandano di eseguire film di flessione del bacino AP (viste di flessione oblique AP supine) per determinare più accuratamente lo stadio Risser, poiché questo ritrae “l’intera escursione dell’apofisi iliaca, mentre nelle viste posteroanteriori, l’ilio oscura l’apofisi”. Reem et al. hanno anche affermato che l’affidabilità può essere migliorata quando lo stadio Risser viene valutato su radiografie della pelvi completa che consentono di determinare la chiusura della cartilagine triradiata, la fusione dell’apofisi trocanterica maggiore e l’ossificazione dell’acetabolo laterale, che sono particolarmente utili quando si distingue tra gli stadi Risser 0 e 5.
Un’altra debolezza del sistema di stadiazione Risser è legata al fatto che la maggiore progressione della curva avviene tipicamente in concomitanza con la maggiore velocità del picco di altezza. Little et al. hanno dimostrato che il picco di velocità in altezza e 2/3 della crescita puberale si verifica prima dei primi segni di ossificazione dell’apofisi iliaca, quindi prima che la stadiazione di Risser diventi utile. Inoltre, lo stadio 4 di Risser è stato comunemente considerato come un punto in cui si verifica la cessazione della progressione della curva, giustificando così intervalli più lunghi tra le osservazioni e la diminuzione della preoccupazione per la progressione della curva scoliotica. Tuttavia, ci sono forti prove che lo stadio Risser 4 non è una misura accurata per la cessazione della progressione della curva e che la crescita del tronco continua fino allo stadio Risser 5. Questo è stato verificato da studi istologici che mostrano che la crescita sostanziale della piastra terminale vertebrale persiste nello stadio Risser 4 e che lo stadio 5 era l’unico indicatore accurato della cessazione della crescita vertebrale. Questo è particolarmente vero nei ragazzi adolescenti con scoliosi idiopatica dove la storia naturale della scoliosi idiopatica differisce da quella delle ragazze. Karol et al. hanno dimostrato che i ragazzi hanno comunemente un esordio tardivo della scoliosi e una progressione ritardata della curva, spesso nello stadio Risser 5, diminuendo l’utilità del sistema di stadiazione nei ragazzi.
Inoltre, Sanders et al. hanno concluso che lo stadio Risser era scarsamente correlato con il periodo di maggiore progressione della curva (valore R, 0,60), mentre il più recente Digital Skeletal Age (Tanner-Whitehouse-III RUS score) correlava meglio con la progressione della curva. Il metodo Tanner-Whitehouse può essere difficile e dispendioso in termini di tempo da utilizzare, mentre l’età scheletrica digitale è anche macchinosa da ottenere e probabilmente più appropriata come strumento di ricerca. Per migliorare la correlazione tra la progressione della curva e il sistema di stadiazione Risser, Nault et al. hanno proposto una modifica al sistema Risser in cui lo stadio 0 è stato diviso in due gruppi (cartilagine triradiata aperta e cartilagine triradiata chiusa). Hanno scoperto che questo migliorava il potere predittivo del sistema di stadiazione per determinare l’inizio della progressione della curva e correlava meglio con l’età scheletrica digitale. Dimeglio ha anche proposto che lo stadio Risser 0 sia suddiviso in cartilagine triradiata aperta e cartilagine triradiata chiusa per rendere lo stadio Risser 0 più utile. Derivato dal metodo Sauvegrain che valuta l’età scheletrica utilizzando lo sviluppo dei centri di ossificazione del gomito, Demeglio et al. hanno proposto un sistema semplificato che valuta lo sviluppo morfologico dell’olecrano per determinare la fase di crescita accelerata. Per rendere più utile lo stadio 0 di Risser, questo metodo semplificato dell’olecrano è stato convalidato e proposto per essere utilizzato insieme ai pazienti con malattia di stadio 0 di Risser per determinare l’età scheletrica e la velocità di picco dell’altezza.
Anche così, la classificazione di Risser rimane uno di un numero relativamente piccolo di classificazioni ortopediche che è affidabile, clinicamente utile, e riflette la biologia locale; per queste ragioni e per la sua relativa semplicità e familiarità ai chirurghi ortopedici pediatrici, il sistema Risser rimane in largo uso.