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Tabella 2.

Vi presentiamo il caso di una donna di 33 anni, ex consumatrice di LSD, che ha mostrato i sintomi tipici dell’HPPD per un lungo periodo di tempo. Contemporaneamente, ha sviluppato un disturbo depressivo e d’ansia. Entrambi i disturbi percettivi e affettivi si sono dimostrati in gran parte non rispondenti a vari interventi psicofarmacologici.

Lamotrigina è un farmaco antiepilettico e stabilizzatore dell’umore ampiamente utilizzato che agisce bloccando il sodio e i canali del calcio voltaggio-gated e inibendo la neurotrasmissione eccitatoria mediata dal glutammato. Inoltre, ci sono dati che supportano un effetto neuroprotettivo. La lamotrigina ha anche dimostrato di ridurre i sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione, anche se lo stesso gruppo non è stato in grado di riprodurre i loro risultati in uno studio di follow-up controllato con placebo. Dato che la distruzione eccitotossica degli interneuroni inibitori può giocare un ruolo in almeno alcuni dei sintomi visivi di HPPD (vedi sotto), la lamotrigina è stata considerata una possibile opzione di trattamento per questo paziente. Inoltre, la lamotrigina è generalmente ben tollerata con una relativa mancanza di effetti avversi, rendendola un farmaco di scelta per i giovani e i giovani adulti.

Durante un anno di prova della lamotrigina, con una dose massima di 200 mg, la paziente ha sperimentato un significativo sollievo dai suoi sintomi, alcuni dei quali sono scomparsi completamente. Solo la depersonalizzazione e la derealizzazione si sono dimostrate un po’ refrattarie. È importante notare che la paziente ha mostrato un netto miglioramento durante la fase di dosaggio di 200 mg ed è rimasta stabile anche dopo che la dose è stata ridotta a 100 mg al giorno.

Ad oggi, la terapia farmacologica per HPPD rimane problematica. Abraham e colleghi hanno ipotizzato che i flashback possono avere la loro base fisiopatologica nella distruzione eccitotossica degli interneuroni inibitori che portano recettori serotoninergici e GABAergici sui loro corpi cellulari e terminali, rispettivamente. Di conseguenza, le benzodiazepine dovrebbero essere benefiche, mentre gli antipsicotici atipici come il risperidone dovrebbero essere dannosi per i sintomi dell’HPPD. In un case report su due pazienti con diagnosi di schizofrenia post-LSD, la somministrazione di risperidone (3 mg al giorno) ha portato a una comparsa transitoria di disturbi visivi che sono scomparsi completamente con la prosecuzione della terapia antipsicotica. In un altro studio aperto che includeva otto pazienti con diagnosi di HPPD, la clonidina alla dose giornaliera di 3 x 0,025 mg per 2 mesi ha portato a un miglioramento significativo dei sintomi in sei pazienti. Gli SSRI sembrano peggiorare i sintomi di HPPD, almeno durante la fase iniziale del trattamento: Le persone con HPPD trattate con SSRI e antipsicotici atipici (risperidone, olanzapina) hanno riportato un’esacerbazione iniziale dei loro flashback con un successivo miglioramento graduale nel tempo. Resta poco chiaro se questo era dovuto all’effetto di miglioramento dell’umore con concomitante stabilizzazione mentale, o un aumento della neurotrasmissione serotoninergica diminuita nella corteccia visiva. Un drammatico miglioramento con il naltrexone (50 mg al giorno) è stato riportato da Lerner e colleghi in due giovani uomini (età 22 e 24 anni) con HPPD indotta da LSD. La remissione è stata sostenuta in quanto è stato possibile interrompere il naltrexone dopo 2 mesi senza precipitare una ricaduta.

Tuttavia, il “successo” della farmacoterapia per l’HPPD dovrebbe essere trattato con cautela in quanto questo disturbo sembra avere un’alta propensione alle remissioni spontanee – fino al 50% dei casi entro pochi mesi. In questo contesto, la raramente documentata comparsa di flashback in studi controllati sull’azione degli allucinogeni dovrebbe essere menzionata. Apparentemente un “setting” protettivo favorevole può prevenire lo sviluppo dell’ansia e dello scompenso psicotico così come la perdita di autocontrollo. Nel nostro caso, una remissione spontanea coincidente con il trattamento con lamotrigina sembrava improbabile dopo una durata di 13 anni di sintomi incessanti.

Con una moltitudine di potenziali eziologie, potrebbe non essere possibile proporre un modello fisiopatologico unificato di HPPD. Piuttosto, si deve ipotizzare un’origine multifattoriale dei fenomeni legati all’HPPD che può differire da caso a caso. La gamma di variabili caso-specifiche può estendersi dagli effetti di apprendimento e di accensione, dai modelli di reazione individuale al trauma mentale e dalla debole autostima ad altre vulnerabilità psicofisiche. Inoltre, solo un piccolo spettro di allucinogeni sembra in grado di provocare flashback, con l’LSD come principale agente causale. Oltre alla natura illecita del suo uso in un ambiente “incontrollato”, la lunga emivita dell’LSD e il già citato effetto destabilizzante sull’auto-realizzazione possono contribuire allo sviluppo relativamente frequente di flashback osservati con questa particolare droga. Strettamente correlata all’LSD nelle sue azioni psicotrope è la psilocibina, che produce intossicazioni simili ma di più breve durata. È interessante notare che c’è solo un caso documentato di HPPD in seguito all’ingestione di funghi Psilocybe semilanceata nella letteratura psichiatrica, nonostante il suo uso comune nella sottocultura hippie degli anni ’60 e ’70. L’incidenza di disturbi mentali in 200 nativi americani della tribù Navajo dopo l’uso rituale di mescalina è stata oggetto di un recente studio di Halpern. In un periodo di osservazione di 3 anni, non è stato rilevato un solo caso di HPPD.

La rilevanza clinica dei flashback come sequele dell’LSD e di altri allucinogeni biogenici e sintetici deve essere rivalutata. Alla luce di studi più recenti, le stime precedenti di 5-54% di incidenza sembrano esagerate – un tasso del 5% o inferiore sembra più realistico. Con i rigidi criteri della Cochrane Society per la medicina basata sull’evidenza come metro di giudizio, le nostre conoscenze attuali non permettono alcuna raccomandazione empirica sulla farmacoterapia razionale dell’HPPD. La futura ricerca clinica deve essere diretta verso studi randomizzati e controllati per stabilire delle linee guida di trattamento valide, in particolare per le forme croniche di HPPD.