Posizionamento della punta del catetere per dialisi: La punta funzionale

Il posizionamento “ottimale” della punta di un catetere per dialisi cronica è stato a lungo dibattuto, con una miriade di raccomandazioni contrastanti da varie organizzazioni come la USFood and Drug Administration e la NationalKidney Foundation Kidney Disease Outcomes QualityInitiative (KDOQI).1,2 Considerando che nel 2009, si stima che 571.000 pazienti avessero una malattia renale allo stadio terminale e che il 57% dei pazienti che avevano bisogno di dialisi avevano bisogno di almeno un catetere da dialisi, non sorprende che un accordo sulla posizione ottimale della punta del catetere sia di fondamentale importanza.3,4 Nonostante la preponderanza di pazienti interessati, la posizione ottimale della punta del catetere rimane un obiettivo mobile. Infatti, fino al 2006, le linee guida del KDOQI raccomandavano di posizionare la punta del catetere per dialisi nella vena cava superiore (SVC) per “non causare perforazioni cardiache”.5,6

Le raccomandazioni che cambiano non sono senza merito.Come risultato di pratiche aggiornate, come l’uso obbligatorio della fluoroscopia e la guida ecografica suggerita per l’accesso venoso, così come l’evoluzione del design e dei materiali del catetere, il rischio di perforazioni cardiache e venose è significativamente diminuito.7-10 In recenti revisioni letterarie e la più attuale iterazione delle linee guida KDOQI, la tipposition del catetere raccomandata era in “mid-atrium with arterial lumenfacing the mediastinum. “10,11

Tuttavia, anche queste raccomandazioni sono viziate da imprecisione perché non fanno distinzione tra i diversi design di punta dei cateteri da dialisi attualmente disponibili e l’interazione dinamica tra funzione del catetere, design del foro laterale e complicazioni risultanti.12-14

In questo articolo, introdurremo un nuovo concetto: la punta funzionale (Figura 1). Questo concetto è finalizzato a consentire un posizionamento accurato di vari cateteri da dialisi, tenendo conto dei diversi disegni della punta del catetere da dialisi cronica.

Raccomandazioni per un posizionamento non corretto della punta

Raccomandazione n. 1. Non posizionare la punta del catetere troppo in profondità nell’atrio destro, in modo da evitare di toccare il pavimento dell’atrio. Se la punta del catetere tocca il pavimento dell’atrio, vi è un aumento del rischio di trombo murale atriale, perforazione e aritmie (Figura 2).1,10

Raccomandazione n. 2. Non posizionare il catetere troppo in alto. I fori laterali nel SVC possono causare l’aspirazione della parete del vaso, l’occlusione posizionale e/o il malfunzionamento.10,15 Il posizionamento della punta del catetere di dialisi all’interno del SVC può anche portare a tassi di ricircolo più elevati.16,17 Danni alla parete del vaso e la creazione di trombi può causare ritardatastenosi vascolare e occlusione (Figura 3).18

Inoltre, il movimento di frusta del catetere split-tip durante la dialisi ad alto flusso può danneggiare ulteriormente la parete del vaso se il catetere termina all’interno del SVC; quindi, il posizionamento accurato dei cateteri split-tip è di grande importanza.18

Il catetere per dialisi cronica dovrebbe essere posizionato con i fori laterali al di fuori del SVC. La localizzazione anatomica della giunzione cavo-atriale è ben stabilita; tuttavia, la sua posizione precisa in fluoroscopia e chestradiografia convenzionale è stata molto più difficile.19 Il complesso cuore tridimensionale dimostra di essere sfavorevole alla localizzazione convenzionale dei punti di riferimento anatomici su una modalità bidimensionale. Diversi ricercatori hanno cercato di stabilire criteri, utilizzando semplici punti di riferimento come la carina, per consentire ai radiologi di essere più precisi quando tentano di posizionare i dispositivi nella venacava superiore inferiore.20,21 Questi criteri si sono dimostrati macchinosi e imprecisi, date le complesse variazioni anatomiche da un paziente all’altro.19 Posizionare la punta funzionale del catetere all’interno dell’atrio destro permette all’interventista di avere una maggiore certezza della posizione finale della punta del catetere.

Vediamo che la punta del catetere determina quanto basso o quanto profondo può essere avanzato il catetere. In contraddizione, i fori laterali più prossimali determinano quanto in alto può essere posizionato il catetere, il che ci porta al concetto di “punta funzionale” o “lunghezza funzionale del catetere”.

LA PUNTA FUNZIONALE

La punta funzionale è la parte del catetere dal foro laterale più prossimale alla punta del catetere (Figure 1, 2C, 3B, e 4). La lunghezza funzionale del catetere o punta funzionale è la parte del catetere dove avviene tutta l’azione. Tutti i cateteri prossimali alla lunghezza funzionale sono, in sostanza, identici e servono come un semplice condotto di sangue. La loro lunghezza cambia in base alla lunghezza totale del catetere. Pertanto, ci dovrebbe essere solo una punta – la punta funzionale.

Raccomandazione n. 3. Posizionare il catetere in modo che l’intera lunghezza funzionale è all’interno dell’atrio destro, ma non troppo profondo per evitare di toccare il pavimento dell’atrio destro.

Un altro avvertimento importante da prendere in considerazione è la migrazione superiore del catetere di dialisi quando il paziente è eretto o semieretto, come cateteri sono di solito messi in posizione supina.17,22 Si dovrebbe immaginare la posizione del paziente durante la dialisi, perché è in questa impostazione che la posizione della lunghezza funzionale è clinicamente rilevante. La migrazione superiore della punta del catetere è amplificata nei pazienti obesi e nelle donne con grandi seni penduli come risultato del movimento dei tessuti molli sulla postura eretta.1,22,23 Nei pazienti obesi, il catetere può essere posizionato più in profondità all’interno dell’atrio destro; tuttavia, occorre prestare attenzione a non toccare il pavimento atrio destro. Un modo per minimizzare la migrazione è quello di creare un tunnel più breve e più laterale. Questo tunnel laterale riduce la migrazione verso il basso della parte esterna del catetere quando il paziente si siede.

CONCLUSIONE

Il dibattito dovrebbe probabilmente concentrarsi su dove posizionare la punta funzionale piuttosto che dove posizionare la punta fisica del catetere. Noi crediamo che il catetere debba essere posizionato in modo che la lunghezza funzionale sia il più alto possibile nell’atrio destro durante la dialisi. Questo permette che tutta l’attività si svolga all’interno dell’atrio destro, migliorando potenzialmente la funzione del catetere, riducendo la trombosi e l’occlusione posizionale, e possibilmente riducendo la formazione della guaina di fibrina e il danno venoso ritardato.

Michael Tal, MD, MBA, è professore clinico associato. Yale Diagnostic Radiology, Yale University School ofMedicine a New Haven, Connecticut. Ha rivelato di essere un consulente della Covidien. Il Dr. Tal può essere contattato all’indirizzo [email protected].

Tamir Friedman, MD, è con Yale Diagnostic Radiology, Yale University School of Medicine a New Haven, Connecticut. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari legati a questo articolo.

Hamid Mojibian, MD, è professore associato di radiologia, Yale University School of Medicine a NewHaven, Connecticut. Ha dichiarato di non avere interessi finanziari legati a questo articolo.

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