Programmi di educazione all’astinenza: Definizione, finanziamento e impatto sul comportamento sessuale degli adolescenti – KFF

Programmi di educazione all’astinenza: Definizione, finanziamento e impatto sul comportamento sessuale degli adolescenti

3 anni fa

I risultati della salute sessuale degli adolescenti negli ultimi dieci anni sono stati contrastanti. Da un lato, i tassi di gravidanza e di natalità degli adolescenti sono diminuiti drasticamente, raggiungendo minimi storici. D’altra parte, i tassi di infezioni sessualmente trasmissibili (STI) tra gli adolescenti e i giovani adulti sono aumentati. Molte scuole e gruppi comunitari hanno adottato programmi che incorporano l’astinenza dall’attività sessuale come approccio per ridurre i tassi di gravidanza adolescenziale e di IST. Il contenuto di questi programmi, tuttavia, può variare considerevolmente, da quelli che sottolineano l’astinenza come unica opzione per i giovani, a quelli che affrontano l’astinenza insieme a informazioni medicamente accurate sulle pratiche sessuali più sicure, compreso l’uso di contraccettivi e preservativi. Le prime azioni dell’amministrazione Trump hanno segnalato un rinnovato sostegno alla programmazione di sola astinenza. Questa scheda informativa passa in rassegna i tipi di modelli di educazione sessuale e le politiche statali che li circondano, le principali fonti di finanziamento federale sia per l’astinenza che per l’educazione sessuale più sicura, e riassume la ricerca sull’impatto di questi programmi sul comportamento sessuale degli adolescenti.

Modelli di educazione sessuale e politiche statali

Fact sheet examines abstinence education programs, funding and impact on teen sexual behavior

Ci sono due approcci principali verso l’educazione sessuale: astinenza-only e educazione sessuale completa (Tabella 1). Queste categorie sono ampie, e il contenuto, i metodi e le popolazioni interessate possono variare ampiamente tra i programmi all’interno di ciascun modello. In generale, i programmi di sola astinenza, noti anche come “programmi per evitare i rischi sessuali”, insegnano che l’astinenza dal sesso è l’unica opzione moralmente accettabile per i giovani e l’unico modo sicuro ed efficace per prevenire gravidanze indesiderate e malattie sessualmente trasmissibili. Generalmente non discutono i metodi contraccettivi o i preservativi, se non per enfatizzare i loro tassi di fallimento. L’educazione sessuale completa è definita in modo più diversificato. Più generalmente, questi programmi includono informazioni accurate dal punto di vista medico e basate sull’evidenza sia sulla contraccezione che sull’astinenza, così come i preservativi per prevenire la trasmissione delle MST. Alcuni programmi, noti come “astinenza-plus”, sottolineano l’astinenza come il modo migliore per prevenire la gravidanza e le MST, ma includono anche informazioni sulla contraccezione e sui preservativi. Altri programmi enfatizzano le pratiche di sesso sicuro e spesso includono informazioni su relazioni e stili di vita sani.

Il tipo di modello di educazione sessuale usato può variare da distretto scolastico e anche da scuola. Alcuni stati hanno emanato leggi che offrono ampie linee guida sull’educazione sessuale, anche se la maggior parte non ha alcun obbligo di insegnare l’educazione sessuale. Solo 24 stati e DC richiedono che l’educazione sessuale venga insegnata nelle scuole (Box 1). Più spesso, gli stati emanano leggi che dettano il tipo di informazioni incluse nell’educazione sessuale, se viene insegnata, lasciando ai distretti scolastici, e a volte alla singola scuola, se richiedere l’educazione sessuale e quale curriculum utilizzare.

Flussi di finanziamento per l’educazione all’astinenza

Anche se le decisioni riguardanti se e come viene insegnata l’educazione sessuale sono in definitiva lasciate ai singoli stati e distretti scolastici, i finanziamenti per la sola astinenza offerti dal governo federale fin dai primi anni ’80’ sono serviti come forte incentivo per adottare questo tipo di programmazione. Da allora, i programmi di educazione all’astinenza si sono evoluti e il supporto finanziario federale ha fluttuato con ogni amministrazione, raggiungendo un picco nel 2008 alla fine dell’amministrazione Bush e poi calando significativamente sotto l’amministrazione Obama.

Tabella 2: Attuali flussi di finanziamento federale per l’educazione sessuale

Titolo V Abstinence-Only-Until-Marriage (AOUM), istituito nel 1996 – Creato con il Welfare Reform Act e riautorizzato come State Abstinence Education Grant Program nel 2010. Tutti i programmi devono aderire alla definizione federale A-H, e gli stati devono corrispondere ogni quattro dollari federali con tre dollari statali. Le informazioni su contraccettivi e preservativi non possono essere fornite se non per enfatizzare i tassi di fallimento.

Personal Responsibility Education Program (PREP), istituito nel 2010 – Emanato sotto l’ACA, PREP assegna sovvenzioni ai dipartimenti sanitari statali, ai gruppi della comunità e alle organizzazioni tribali per implementare programmi di educazione sessuale accurati dal punto di vista medico, basati sull’evidenza e adeguati all’età, che insegnino l’astinenza, la contraccezione, l’uso del preservativo e le abilità di preparazione all’età adulta. Gli stati ricevono sovvenzioni in base al numero di giovani (età 10-19) in ogni stato, e i programmi devono rivolgersi a quelli ad alto rischio. 44 stati e DC hanno ricevuto finanziamenti PREP nel FY2017.1

Teen Pregnancy Prevention Program (TPPP), 2010 – 2018 – Un programma di sovvenzioni quinquennale competitivo istituito nel 2010 sotto l’ACA che finanzia enti pubblici e privati che lavorano per ridurre e prevenire la gravidanza adolescenziale attraverso programmi accurati dal punto di vista medico e adatti all’età, specialmente nelle comunità ad alto rischio. TPPP sostiene l’implementazione del programma e lo sviluppo delle capacità dei beneficiari, così come lo sviluppo e la valutazione di nuovi approcci alla prevenzione della gravidanza adolescenziale. Attualmente ci sono 84 beneficiari di TPPP. Tuttavia, l’amministrazione Trump ha rilasciato un nuovo annuncio di finanziamento che si concentra su programmi che insegnano l’astinenza invece di un’educazione sessuale completa.

Sexual-Risk Avoidance Education (SRAE), istituito nel 2012 – Precedentemente noto come Competitive Abstinence Education Program (CAE), il programma “cerca di educare i giovani su come astenersi volontariamente dall’attività sessuale non matrimoniale e prevenire altri comportamenti a rischio giovanile”. Tutte le informazioni fornite devono essere accurate dal punto di vista medico e basate sull’evidenza.

Division of Adolescent and School Health (DASH), fondata nel 1988 – DASH fornisce finanziamenti alle agenzie educative statali e ai distretti scolastici locali per aumentare l’accesso all’educazione sessuale, così come per ridurre le disparità attraverso la fornitura di prevenzione dell’HIV e delle IST ai giovani uomini che fanno sesso con gli uomini. DASH sostiene anche la sorveglianza sui comportamenti a rischio dei giovani e le politiche e le pratiche sanitarie scolastiche.

Background (1981 – 2010)

Fino al 2010, c’erano tre grandi programmi federali dedicati all’educazione all’astinenza: l’Adolescent Family Life Act (AFLA), il programma Community-Based Abstinence Education (CBAE), e il programma Title V Abstinence-Only-Until-Marriage (AOUM). I programmi AFLA e CBAE fornivano entrambi sovvenzioni agli stati e alle organizzazioni comunitarie per promuovere “castità e autodisciplina” e insegnare l’astinenza come unica pratica accettabile per i giovani. Mentre questi programmi sono stati eliminati e sostituiti da altri flussi di finanziamento per l’educazione sessuale, il programma Titolo V AOUM rimane oggi la più grande fonte di finanziamento federale per l’educazione all’astinenza.

Il programma Titolo V AOUM è stato promulgato con la legge di riforma del welfare dell’amministrazione Clinton nel 1996 (Tabella 2). I fondi del Titolo V sono legati ad una definizione in 8 punti dell’educazione all’astinenza, chiamata anche “definizione A-H” (Tabella 3). Anche se non tutti gli otto punti devono essere enfatizzati allo stesso modo, i programmi AOUM non possono violare l’intento della definizione A-H e non possono parlare di pratiche di sesso sicuro o di contraccezione se non per sottolineare i loro tassi di fallimento. Gli Stati che accettano i fondi del Titolo V devono corrispondere ogni quattro dollari federali con tre dollari statali, e distribuiscono questi fondi attraverso i dipartimenti di salute alle scuole e alle organizzazioni della comunità. Ogni stato, eccetto la California, ha ricevuto finanziamenti da questo programma ad un certo punto, e attualmente la metà degli stati lo fa.2

Tabella 3: Definizione Statutaria Federale di Educazione all’Astinenza in 8 punti “A-H” (si applica ai programmi AOUM del Titolo V)

B. insegna l’astinenza dall’attività sessuale al di fuori del matrimonio come lo standard previsto per tutti i bambini in età scolare

C. insegna che l’astinenza dall’attività sessuale è l’unico modo certo per evitare la gravidanza fuori dal matrimonio, le malattie sessualmente trasmesse, e altri problemi di salute associati

D. insegna che una relazione monogama reciprocamente fedele nel contesto del matrimonio è lo standard previsto per l’attività sessuale

E. insegna che l’attività sessuale al di fuori del contesto del matrimonio può avere effetti psicologici e fisici dannosi

F. insegna che avere figli fuori dal matrimonio può avere conseguenze dannose per il bambino, per i genitori del bambino e per la società

G. insegna ai giovani come rifiutare le avance sessuali e come l’uso di alcol e droghe aumenta la vulnerabilità alle avance sessuali

H. insegna l’importanza di raggiungere l’autosufficienza prima di impegnarsi nell’attività sessuale

FONTE: Sezione 510 (b) del Titolo V del Social Security Act, P.L. 104-193

Programmi attuali di astinenza

Sotto l’amministrazione Obama, c’è stato un notevole spostamento dei fondi per l’educazione all’astinenza verso iniziative di educazione sessuale più basate sull’evidenza. L’attuale panorama dei programmi federali di educazione sessuale è dettagliato nella Tabella 2 e include programmi più recenti come il Personal Responsibility Education Program (PREP), il primo flusso di finanziamenti federali a fornire sovvenzioni agli stati a sostegno dell’educazione sessuale basata sull’evidenza che insegna sia l’astinenza che la contraccezione. Inoltre, il Teen Pregnancy Prevention Program (TPPP) è stato istituito per concentrarsi più strettamente sulla prevenzione delle gravidanze adolescenziali, fornendo sovvenzioni per replicare modelli di programmi basati sull’evidenza, nonché finanziamenti per l’attuazione e la valutazione rigorosa di modelli nuovi e innovativi.

Nonostante, il sostegno ai programmi di educazione all’astinenza continua. Anche se il Congresso ha lasciato scadere il programma Title V AOUM nel 2009, è stato resuscitato nella legislazione Affordable Care Act firmata dal presidente Obama. Nel 2012, il Congresso ha anche istituito il programma di sovvenzione Competitive Abstinence Education, ora noto come programma Sexual Risk Avoidance Education (SRAE). Inizialmente legato alla definizione A-H, non ha più questo requisito; tuttavia, il programma insegna ancora ai giovani ad “astenersi volontariamente dall’attività sessuale non matrimoniale e a prevenire altri comportamenti a rischio giovanile”. Il finanziamento federale per questo programma bypassa l’autorità statale concedendo fondi direttamente alle organizzazioni della comunità. Nel 2017, i finanziamenti federali per il titolo V e i programmi SRAE hanno totalizzato 90 milioni di dollari (Figura 1).

Figura 1: Nel 2017, un terzo dei finanziamenti federali per i programmi di educazione alla salute sessuale degli adolescenti era per l’educazione all’astinenza

Le prime azioni dell’amministrazione Trump segnalano cambiamenti nella programmazione di educazione sessuale. I beneficiari delle sovvenzioni TPPP del 2017 hanno ricevuto un avviso dalla Health and Human Services che i loro finanziamenti finivano il 30 giugno 2018, con due anni di anticipo, citando la mancanza di prove dell’impatto del programma, nonostante il fatto che molti dei progetti dei beneficiari non fossero ancora conclusi. Nove organizzazioni hanno fatto causa a Washington, nel Maryland e nel Distretto di Columbia, sostenendo che le loro sovvenzioni erano state terminate ingiustamente. I giudici federali in ciascuna delle quattro cause si sono pronunciati a favore delle organizzazioni, permettendo ai programmi di continuare fino alla fine del loro ciclo di sovvenzioni nel 2020. Allo stesso tempo, l’amministrazione Trump ha annunciato la disponibilità di nuovi finanziamenti per il programma TPP con linee guida aggiornate. Queste nuove regole richiedono ai beneficiari di replicare uno dei due programmi di astinenza – uno che segue un modello di evitamento del rischio sessuale e uno che segue un modello di riduzione del rischio sessuale – per ricevere i finanziamenti. Questo segna un brusco cambiamento rispetto alle regole dell’amministrazione Obama, che permettevano ai beneficiari di scegliere da una lista di 44 programmi supportati da prove di efficacia che variano per approccio, popolazione target, impostazione, durata e risultati previsti.3 Le domande per le nuove sovvenzioni sono dovute alla fine di giugno 2018.

Inoltre, il Congresso ha approvato il 2018 Consolidated Appropriations Act, che ha incluso un aumento dei finanziamenti di 10 milioni di dollari per il programma di sovvenzioni SRAE di sola astinenza, portando il totale a 25 milioni di dollari – un aumento del 67%.4 Nel novembre 2017, HHS ha anche annunciato una nuova iniziativa di ricerca da 10 milioni di dollari in collaborazione con Mathematica Policy Research e RTI International per migliorare la prevenzione della gravidanza adolescenziale e i programmi di prevenzione del rischio sessuale.5

Impatto sul comportamento sessuale e sui risultati tra i giovani

I sostenitori dell’educazione all’astinenza sostengono che insegnare l’astinenza ai giovani ritarderà il primo incontro sessuale degli adolescenti e ridurrà il numero di partner che hanno, portando a una riduzione dei tassi di gravidanza adolescenziale e delle IST.6 Tuttavia, non c’è attualmente un forte corpo di prove a sostegno del fatto che i programmi di sola astinenza abbiano questi effetti sul comportamento sessuale dei giovani e alcuni hanno documentato impatti negativi sui tassi di gravidanza e di natalità.

Nel 2007, uno studio di nove anni commissionato dal Congresso che ha seguito quattro dei programmi durante l’implementazione del programma Titolo V AOUM ha trovato che l’educazione alla sola astinenza non ha avuto alcun effetto sul comportamento sessuale dei giovani.7 Gli adolescenti nei programmi di educazione all’astinenza non avevano maggiori probabilità di astenersi dal sesso rispetto agli adolescenti che non erano iscritti a questi programmi. Tra quelli che hanno fatto sesso, non c’era alcuna differenza nell’età media del primo rapporto sessuale o nel numero di partner sessuali tra i due gruppi. Lo studio ha anche scoperto che i giovani che hanno partecipato ai programmi non hanno avuto più probabilità di fare sesso non protetto rispetto ai giovani che non hanno partecipato. Mentre gli adolescenti che hanno partecipato a questi programmi potevano identificare i tipi di MST a tassi leggermente più alti di quelli che non hanno partecipato, i giovani del programma avevano meno probabilità di riferire correttamente che i preservativi sono efficaci per prevenire le MST. Una revisione più recente suggerisce anche che questi programmi sono inefficaci nel ritardare l’iniziazione sessuale e nell’influenzare altre attività sessuali.8 Studi condotti in singoli stati hanno trovato risultati simili.9,10 Uno studio ha scoperto che gli stati con politiche che richiedono l’educazione sessuale per sottolineare l’astinenza, hanno tassi più alti di gravidanze e nascite adolescenziali, anche dopo aver tenuto conto di altri fattori come lo status socioeconomico, l’istruzione e la razza.11

Uno studio che ha trovato un intervento di sola astinenza efficace nel ritardare l’attività sessuale in un periodo di due anni ha ricevuto un’attenzione significativa come il primo studio importante a farlo.12 Mentre i sostenitori di un’educazione sessuale completa riconoscono lo studio come rigoroso e credibile, essi sostengono che i programmi in questi studi non sono rappresentativi della maggior parte dei programmi di sola astinenza. Invece, i programmi valutati differivano dai tradizionali programmi di sola astinenza in tre modi principali: non discutevano la moralità della decisione di fare sesso; incoraggiavano i giovani ad aspettare di essere pronti a fare sesso, piuttosto che fino al matrimonio; e non criticavano l’uso dei preservativi.13

C’è, comunque, una considerevole evidenza che i programmi di educazione sessuale completa possono essere efficaci nel ritardare l’iniziazione sessuale tra gli adolescenti e nell’aumentare l’uso di contraccettivi, compresi i preservativi. Uno studio ha scoperto che i giovani che hanno ricevuto informazioni sui contraccettivi nei loro programmi di educazione sessuale avevano un rischio di gravidanza adolescenziale inferiore del 50% rispetto a quelli che seguivano programmi di sola astinenza.14 Ha anche scoperto che gli adolescenti in questi programmi più completi non avevano più probabilità di quelli che ricevevano un’educazione di sola astinenza di avere rapporti sessuali, come sostengono alcuni critici. Un altro studio ha scoperto che oltre il 40% dei programmi che affrontavano sia l’astinenza che la contraccezione ritardavano l’inizio del sesso e riducevano il numero di partner sessuali, e più del 60% dei programmi riducevano l’incidenza dei rapporti sessuali non protetti.15,16,17 Nonostante questa crescente evidenza, nel 2014, circa tre quarti delle scuole superiori e metà delle scuole medie insegnavano l’astinenza come il metodo più efficace per evitare la gravidanza, l’HIV e altre malattie sessualmente trasmissibili, poco meno di due terzi delle scuole superiori insegnavano l’efficacia dei contraccettivi e circa un terzo delle scuole superiori insegnava agli studenti come usare correttamente un preservativo (Figura 2).

Figura 2: Percentuale di scuole in cui gli insegnanti hanno insegnato argomenti specifici come parte dell’istruzione richiesta

Conclusione

L’amministrazione Trump continua a spostare l’attenzione verso l’educazione all’astinenza, rinnovando il Teen Pregnancy Prevention Program e aumentando il finanziamento federale per i programmi di prevenzione del rischio sessuale. Nonostante la grande quantità di prove che suggeriscono che i programmi di sola astinenza sono inefficaci nel ritardare l’attività sessuale e nel ridurre il numero di partner sessuali degli adolescenti, molti stati continuano a cercare finanziamenti per programmi di sola astinenza fino al matrimonio e impongono un’enfasi sull’astinenza quando l’educazione sessuale viene insegnata a scuola. Ci sarà probabilmente un dibattito continuo sull’efficacia di questi programmi e un’attenzione costante al livello di investimenti federali nei programmi di educazione sessuale che danno priorità agli approcci di sola astinenza rispetto a quelli che sono più completi e basati su informazioni mediche.