Tratamento / Gestão
A gestão da IAM não é diferente de qualquer síndrome MI/coronariano agudo em geral. Os objectivos do tratamento na IM são o alívio imediato da isquemia, a prevenção da progressão da IM e da morte. O foco envolve diagnóstico precoce, alívio da dor, início da terapia antiplaquetária e anticoagulação intravenosa juntamente com o restabelecimento da reperfusão precoce. No caso da STEMI, a reperfusão precoce é a chave para prevenir a morte dos tecidos, arritmias que ameaçam a vida e melhorar o prognóstico e a mortalidade a longo prazo.
A administração suplementar de oxigénio é necessária para pacientes com ASMI com saturação arterial de oxigénio inferior a 90%, características de alto risco de hipoxemia, e a presença de um aumento do trabalho de respiração ou de problemas respiratórios clínicos. Em pacientes com dores torácicas isquémicas contínuas, a nitroglicerina sublingual (0,3 mg a 0,4 mg) deve ser administrada de 5 em 5 minutos durante até 3 doses. Depois disso, o uso de nitroglicerina intravenosa pode ser uma consideração na ausência de qualquer contra-indicação. Os doentes podem ser administrados sulfato de morfina por via intravenosa se houver sintomas de dor isquémica contínua, apesar do tratamento com a terapia com nitrato maximamente tolerada. A terapia com beta-bloqueador oral deve ser administrada nas primeiras 24 horas em todos os pacientes sem qualquer contra-indicação à sua utilização, tal como estado de baixo débito, presença de choque cardiogénico, insuficiência cardíaca descompensada ou presença de um bloqueio cardíaco activo. Em pacientes com contra-indicação ao uso de beta-bloqueador e desconforto isquémico contínuo ou recorrente, o uso de um bloqueador de canal de cálcio não dihidropiridina, como o diltiazem, pode ser uma opção como terapia inicial. Todos os doentes devem receber terapia com estatina de alta intensidade. A terapia de contrapulsação com balão intra-aórtico pode ser utilizada em pacientes com isquemia persistente grave ou recorrente, apesar da terapia médica intensiva, enquanto aguardam angiografia invasiva e revascularização. Na ausência de uma contra-indicação específica, os inibidores da ECA devem ser iniciados em todos os doentes com função sistólica do VE inferior a 40% e naqueles com presença de diabetes mellitus, hipertensão ou doença renal crónica estável. Os bloqueadores dos receptores de aldosterona podem ser utilizados em vez dos inibidores da ECA, em pacientes que são intolerantes aos inibidores da ECA. Em doentes com ASMI e LVEF menos de 40% com ou sem HF, os bloqueadores selectivos de aldosterona, como a eplerenona como adjunto dos inibidores da ECA e beta-bloqueadores, oferecem um benefício de mortalidade a longo prazo.
O início imediato da terapia antiplaquetária é benéfico em doentes com ASMI aguda. A aspirina revestida não entérica (dose de 162 mg a 325 mg) deve ser administrada em todos os doentes com síndrome coronária aguda o mais cedo possível após a apresentação inicial. Uma dose de manutenção de aspirina (81 mg/dia a 325 mg/dia) continuará então indefinidamente. Um inibidor P2Y, tal como clopidogrel ou ticagrelor ou prasugrel, deve ser administrado para além da aspirina, normalmente por até 1 ano, a todos os doentes após a IM. As contra-indicações ao prasugrel incluem pacientes com AVC prévio. Em pacientes que requerem uma estratégia invasiva precoce com características intermédias a de alto risco (tais como biomarcadores cardíacos positivos), a adição de inibidor GP IIb/IIIa (tal como eptifibatide ou tirofibã) para além da terapia antiplaquetária dupla pode ser considerada como parte de um regime antiplaquetário inicial.
Anticoagulação é a recomendação para todos os doentes, independentemente da estratégia de tratamento. As opções de tratamento para a anticoagulação incluem enoxaparina, heparina intravenosa não fracionada, fondaparinux ou bivalirudina. Argatroban é um inibidor directo da trombina que pode ser utilizado em doentes com antecedentes de trombocitopenia induzida pela heparina, quer para profilaxia quer para o tratamento de trombose, incluindo os que requerem ICP.
Enoxaparina é administrada como dose intravenosa inicial de 30 mg em todos os doentes, seguida de 1 mg/kg de dosagem subcutânea a cada 12 horas (pode ser utilizado como 1 mg/kg de SC uma dose diária se a depuração de creatinina for inferior a 30 mL/min). É administrada durante o período de hospitalização ou até que a ICP esteja completa. A heparina não fracionada é doseada a uma dose inicial de carga de 60 IU/kg (máximo 4000 IU) seguida de infusão de 12 IU/kg por hora (máximo 1000 IU/h) com monitorização próxima do tempo de tromboplastina parcial activada, continuada durante 48 horas ou até que a ICP seja executada. A administração de Fondaparinux é de 2,5 mg SQ dose diária que é normalmente mantida durante o período de hospitalização ou até à realização da ICP. O fondaparinux deve ser sempre utilizado em adição a outro anticoagulante, como a heparina intravenosa ou bivalirudina, para reduzir o risco de trombose do cateter. A bivalirudina é administrada como dose inicial de carga de 0,10 mg/kg, seguida de 0,25 mg/kg por hora (apenas para ser utilizada em doentes geridos com uma estratégia invasiva precoce) e continua até à angiografia de diagnóstico ou ICP. O efeito anticoagulante da bivalirudina é monitorizado através da medição do tempo de coagulação activada.
Eventualmente, o foco é restaurar a perfusão miocárdica através da revascularização. Uma estratégia invasiva urgente (angiografia coronária com intenção de revascularização baseada na anatomia coronária dentro de 24 horas) é indicada em todos os pacientes com síndrome coronária aguda que tenham angina refratária ou instabilidade eléctrica ou hemodinâmica ou em pacientes com risco aumentado de eventos clínicos difíceis. Uma abordagem invasiva retardada (dentro de 24 a 72 horas) é razoável para pacientes com risco clínico baixo a intermédio. A estratégia orientada pela isquemia visa evitar o uso rotineiro de procedimentos invasivos precoces. A terapia guiada por isquemia centra-se na optimização da terapia médica e tratamentos baseados na estratificação do risco ou na carga isquémica, tal como definido pela utilização de estratégias iniciais não invasivas, tais como imagens de perfusão miocárdica. A terapia guiada por isquemia é razoável para pacientes de baixo risco, tais como aqueles com uma pontuação de baixo risco ( pontuação TIMI de 0 ou 1, pontuação GRACE<109) e pacientes do sexo feminino com Troponina-negativa de baixo risco.
Os objectivos da terapia após a IM são restaurar o paciente a actividades normais com um foco na modificação do estilo de vida agressivo e do factor de risco. O objectivo da terapia médica a longo prazo relaciona-se com os potenciais benefícios prognósticos que os estudos têm demonstrado relacionados com a utilização de agentes antiplaquetários, bloqueadores beta, estatinas, e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, especialmente para pacientes com FEVE inferior a 40%. Tratamento dos principais factores de risco como o tabagismo, hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidade e falta de actividade física. Os doentes devem também ser submetidos a um programa de reabilitação cardíaca após a sua alta hospitalar.
Em resumo,
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Diagnóstico precoce – história, ECG, troponinas cardíacas
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- div>Alívio de paína – nitroglicerina/li>
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Estabilidade hemodinâmica – vias respiratórias, respiração, circulação
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- >div>Reperfusão – PCI vs. fibrinólise
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Prevenção da retrombose: aspirina mais inibidor P2Y12 – clopidogrel vs. ticagrelor dependendo da escolha de reperfusão
- div>Prevenir arritmias com risco de vida – terapia com beta-bloqueador
- div>Impromover o prognóstico e a mortalidade a longo prazo – estatinas, aspirina, clopidogrel, beta-bloqueadores, inibidores da ECA, revascularização, reabilitação cardíaca e estilo de vida agressivo/modificação comportamental