DSM-5 e Distúrbios Alimentares
O advento do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais, Quinta Edição(DSM-5) é uma grande oportunidade para marcar onde estamos como especialistas na compreensão dos distúrbios alimentares. É também um momento para contemplar e aplaudir a maioria das mudanças na nomenclatura de diagnóstico, uma vez que devem ajudar significativamente na capacidade do clínico de “oficialmente” diagnosticar e rotular, proporcionar intervenção clínica mais precoce, e (esperemos) ser reembolsados por estas doenças cada vez mais prevalecentes e debilitantes.
Há mudanças importantes para muitos diagnósticos psiquiátricos no DSM-5, incluindo vários diagnósticos comorbidos frequentemente associados a distúrbios alimentares. No entanto, o meu objectivo neste discurso limitado é destacar a evolução lógica e clinicamente relevante da secção do DSM sobre distúrbios alimentares. Mas eu seria negligente na área da utilidade clínica se não tivesse um momento para discutir brevemente a razão de pensar diagnósticos, bem como o benefício de considerar a comorbidade. Na tentativa de compreender e tratar as perturbações alimentares, há muitos benefícios para os nossos pacientes ao fazê-lo.
p>O meu quadro de referência é o de um psiquiatra de tratamento e supervisão que se especializou no tratamento de perturbações alimentares com mais de 20 anos, tanto em regime de internamento como em regime ambulatório. Tive a sorte de trabalhar com centenas de pacientes em todo o espectro da gravidade – desde os ambulatórios até aos prostrados com complicações médicas que ameaçam a vida; desde o neófito que começa a experimentar comportamentos de desordem alimentar até àqueles, infelizmente, doentes crónicos.
Eliminação do Sistema Multi-Axial
O MAS foi eliminado no DSM-5. A listagem não-axial era anteriormente uma opção no DSM-IV, mas agora isto tornar-se-á a norma. O clínico simplesmente lista diagnósticos, começando pelo diagnóstico primário (principal razão para o tratamento), seguido por outras condições psiquiátricas e médicas relevantes (anteriormente diagnósticos dos eixos I, II, e III do DSM-IV). (No interesse da brevidade, o leitor é remetido para a secção Introdução do Manual quanto à fundamentação desta alteração.)
Diagnósticos não são designados por eixo, e não há listagem das características do antigo Eixo IV (Problemas Psicossociais) e V (Avaliação do Funcionamento).
Eliminação de “Não Especificado de Outra Forma”
No DSM-5, a categoria de diagnóstico “Não Especificado de Outra Forma” (NOS) foi substituída por duas designações: (1) “Outra Especificada” e (2) “Não Especificada”. Esta alteração aplica-se a todos os diagnósticos psiquiátricos, incluindo os distúrbios alimentares. Se não for possível especificar um dos diagnósticos estabelecidos na lista, como a Anorexia Nervosa, por exemplo, pode-se fazer o diagnóstico precedendo a categoria geral com (1) ou (2) acima. Neste caso, um clínico pode escolher “Outra Perturbação Alimentar e Alimentar Especificada” ou “FED não especificada” (ver exemplo abaixo).
Perturbações Alimentares no DSM-5: Características Gerais
A mudança mais óbvia de DSM-IV para DSM-5 é a mudança no nome da própria especialidade de “Perturbações Alimentares” para “Perturbações Alimentares e Alimentar”. No ano passado, estive em várias apresentações sobre o DSM-5, mas não ouvi destacar o trocadilho óbvio na sigla FED. Ao satisfazer a minha compulsão para o fazer aqui, imploro a todos os especialistas em distúrbios alimentares que se deleitem com a nossa singularidade; somos provavelmente a única especialidade médica ou psiquiátrica para a qual o segredo de um resultado terapêutico bem sucedido é revelado na simples abreviatura do seu nome!
De Três para Oito
Equivalente de nota, o número de diagnósticos de distúrbios alimentares no DSM-5 aumentou de três para oito. Estes incluem seis diagnósticos específicos: (1) Pica, (2) Perturbação da Ruminação (RD), (3) Perturbação do Consumo Alimentar Evitável/Restritivo (ARFID), (4) Anorexia Nervosa (AN), (5) Bulimia Nervosa (BN), e (6) Perturbação Alimentar comestível em Binge (BED). Incluem também dois diagnósticos “guarda-chuva”: (7) Outro Distúrbio Alimentar ou Alimentar Não Especificado (OSFED) e (8) Distúrbio Alimentar ou Alimentar Não Especificado (UFED). Para rever os critérios completos destes diagnósticos, o leitor é novamente remetido para o texto DSM-5 (assim como em qualquer outra parte deste catálogo).
Pica, Pica, Perturbação da Ruminação e Perturbação da Ingestão de Alimentos Evitável/Restritiva
Os diagnósticos Pica e Perturbação da Ruminação foram ambos transferidos da secção anterior do DSM-IV de “Perturbações Normalmente Diagnosticadas pela Primeira Vez na Infância, Primeira Infância, ou Adolescência” (agora eliminadas). Também na mesma secção, o diagnóstico “Transtorno Alimentar na Infância ou na Primeira Infância”, (FDIEC), foi expandido e transferido para a nova categoria geral de Transtornos Alimentares e Alimentares. Nesta transformação, o nome muda para “Distúrbio Alimentar Evitante/Restritivo” ou pelo seu acrónimo, ARFID. Ao contrário do FDIEC, ARFID pode ser diagnosticado depois dos 6,
Dado que a característica essencial de Pica envolve a alimentação repetida de substâncias não nutritivas, não alimentares, e dado o esquema de classificação mutuamente exclusivo para os distúrbios alimentares DSM-5, é o único Distúrbio Alimentar e Alimentar que pode ser diagnosticado simultaneamente com outro distúrbio alimentar.
Comportamento de ruminação, que envolve a regurgitação de alimentos que são depois ou mastigados de novo, re-solados ou cuspidos, pode existir como parte de AN ou BN activos ou como um único diagnóstico, Perturbação da Ruminação. Pode permanecer como um problema residual após aparente recuperação de outro distúrbio alimentar e pode passar despercebido, a menos que se suspeite e se questione sobre a sua existência, uma vez que os pacientes podem não se aproximar da sua existência. Isto pode dar ao médico uma complacência defeituosa de que o doente está em plena recuperação. Uma paciente recente minha ilustra este ponto:
M.D., uma mãe de três anos de 44 anos em remissão de AN com restrições e excesso de exercício físico teve um peso saudável estável durante três anos, apesar de ter continuado a expressar insatisfação corporal. Durante uma reunião em resposta a perguntas mais pontuais, ela revelou que durante anos tinha estado e continuava a estar envolvida em regurgitar e cuspir a sua comida. Anteriormente não tinha revelado esta informação, citando profunda culpa e vergonha.
ARFID, uma categoria de diagnóstico, engloba um vasto conjunto de comportamentos desordenados de alimentação, por exemplo, desde problemas de alimentação infantil a uma alimentação restritiva num jovem adulto com medo de asfixiar. A razão para incluir estes comportamentos na mesma categoria de diagnóstico pode parecer inicialmente obscura. Mas a característica comum aqui é que, nestes casos, a recusa alimentar (e eventuais consequências médicas negativas), não decorre de limitações físicas; é psicológica mas não se baseia em preocupações distorcidas de imagem corporal ou de peso.
Muitos pacientes com o tipo de ARFID relacionados com o desejo de evitar consequências aversivas (por exemplo, asfixia ou vómitos) teriam sido diagnosticados como EDNOS utilizando o DSM-IV. Isto resultou frequentemente em problemas tais como pacientes erroneamente confundidos como anoréxicos atípicos ou tendo problemas com o reembolso por terceiros. Este problema deve agora ser corrigido, uma vez que estes pacientes são colocados numa categoria de diagnóstico específica com critérios descritivos.
Anorexia Nervosa
a) 85% não é um Marcador. Embora não haja grandes desenvolvimentos conceptuais, há alterações significativas bem-vindas aos critérios para a Anorexia Nervosa. Uma diferença clinicamente relevante é a utilização da frase “peso corporal significativamente baixo” no critério A para substituir a frase “peso corporal inferior a 85% do que se espera”. O peso significativamente baixo é definido como inferior ao minimamente normal (adultos) e inferior ao minimamente esperado (crianças e adolescentes) no contexto da idade, desenvolvimento sexual e saúde física. Esta nova frase permite que o juízo do médico entre em cena em vez de aderir a uma percentagem rígida de peso corporal ideal ou esperado como critério.
A ironia aqui é que a abreviatura “e.g.” (para o termo latino exempli gratia gratia), que significa, por exemplo, foi muitas vezes confundida pelos mais eruditos entre nós com “i.e.”, (abreviatura para o termo latino id est), o que significa que é. Portanto, “por exemplo 85%” convertido em muitas mentes para, “isto é 85%”, e isto tornou-se evangelho para o diagnóstico de AN não só por clínicos e alguns pacientes que o usaram para negar a sua doença, mas também por companhias de seguros em negação de reembolso.
Assim, no DSM-5, o diagnóstico de AN pode ser feito acima da marca dos 85%. No DSM IV, muitos casos que preenchiam todos os critérios para a AN mas eram 85 ou uma percentagem superior de IBW foram diagnosticados como Desordem Alimentar Não Especificada (EDNOS). A percepção de vagueza indevida na utilização dos novos critérios pode ser evitada especificando a gravidade de acordo com uma escala sugerida como se segue: Suave (IMC >ou =17), Moderado (16-16,99), Grave (15-15,99) e Extremo (< 15). O DSM-5 escolheu o ponto de partida do IMC de 17 por causa do padrão da Organização Mundial de Saúde. (A utilização do IMC para esta escala será controversa para alguns, uma vez que não tem em conta as diferenças no tipo de corpo, estrutura óssea, e diferencial muscular vs. gordura. Mais discussão está para além do âmbito deste artigo).
b) Foco no Comportamento. O Critério B também sofre modificações clinicamente relevantes. À designação relativamente subjectiva de “medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo” é acrescentado “comportamento persistente que interfere com o ganho de peso”. A ênfase aqui não é apenas na atitude mental do paciente (que pode ser escondida pela negação ou mesmo, por vezes, pelo desejo de um paciente resistente de escapar ao diagnóstico e tratamento), mas também no comportamento, que é mais facilmente observado e medido.
c) A amenorreia está ausente. Talvez o desenvolvimento mais óbvio e clinicamente relevante seja a remoção da amenorreia dos critérios de diagnóstico para as fêmeas. Isto elimina um falso “desequilíbrio de diagnóstico” entre machos e fêmeas. Também permite a inclusão oficial da pequena percentagem de fêmeas que conseguem manter o funcionamento menstrual apesar da extrema perda de peso e desnutrição, e elimina a preocupação diagnóstica sobre se uma cliente em substituição hormonal para induzir menstruação tem verdadeiramente amenorreia.
Com critérios anteriores no DSM-IV alguns pacientes que não tinham perdido a menstruação, mas que de outra forma tinham comportamentos de AN e perda de peso, poderiam argumentar que não tinham o diagnóstico. Muitos clínicos pensaram que a amenorreia era melhor considerada uma complicação médica de perda de peso em mulheres anoréxicas, em vez de ser um critério de diagnóstico, por exemplo, semelhante à bradicardia ou lanugo.
Todas estas alterações ajudam a criar um ambiente de diagnóstico onde o comportamento específico e por vezes objectivamente quantificável de um paciente, bem como a mentalidade da doença, se torna o foco de diagnóstico. Utilizando o DSM-5, os clínicos devem ser capazes de utilizar directrizes de diagnóstico e o seu julgamento clínico para diagnosticar AN e intervir mais cedo no decurso da doença, reduzindo potencialmente a morbilidade e a cronicidade.
Bulimia Nervosa
a) Menos Episódios Necessários. A mudança essencial nos critérios de diagnóstico para BN é a diminuição da frequência dos episódios de binge e dos comportamentos compensatórios necessários para fazer o diagnóstico. No DSM-IV foram necessários dois ou mais episódios por semana de binge eating e comportamentos compensatórios durante um período de 3 meses para se qualificar para o diagnóstico. No DSM-5, só é necessário um episódio por semana durante o mesmo período de tempo. Semelhante a AN, um especificador de gravidade para os comportamentos compensatórios permite ao clínico uma qualificação mais precisa: Suave (uma média de 1-3 episódios de comportamentos compensatórios inadequados por semana), Moderado (4-7), Grave (8-13) e Extremo (>ou =14).
Apanhar aqui a tendência é para um diagnóstico oficial mais precoce, diminuindo a frequência dos comportamentos necessários. Qualitativamente, existe uma diferença significativa na urgência clínica entre quem faz purga uma vez por semana e quem faz purga duas vezes por semana? Dada a evidência de que a maioria dos comportamentos potencialmente viciantes destrutivos são mais sensíveis ao tratamento mais cedo no seu decurso, qualquer acção, que permita um reconhecimento e intervenção mais cedo, é bem-vinda.
Desordem Alimentar Binge
a) No Mainstream. Tendo sido retirado da secção Apêndice do DSM-IV, o BED é agora um diagnóstico psiquiátrico oficial no DSM-5. A razão para esta mudança foi que, na sequência de extensa investigação, a “utilidade clínica e validade” desta condição foi documentada.
Além disso, ao passar de um diagnóstico de investigação, para um clínico, a frequência dos episódios de binge necessários é reduzida de um mínimo de 2 dias de episódios de binge por semana durante 6 meses, para um episódio semanal durante 3 meses. Semelhante a AN e BN é oferecida uma escala especificadora de gravidade, sendo a frequência de binge para cada nível a mesma que os comportamentos compensatórios para BN: Suave (1-3 episódios de binge por semana), Moderado (4-7), Grave (8-13) e Extremo (>0r= 14).
Até ao DSM-IV BED os doentes foram geralmente diagnosticados com EDNOS. O tema da inclusão e a capacidade do clínico para diagnosticar mais cedo após o início dos sintomas, continua com a adição do DSM-5 de BED como um diagnóstico oficial de distúrbios alimentares e de alimentação.
Outros distúrbios alimentares ou de alimentação não especificados e distúrbios alimentares ou de alimentação não especificados
a) EDNOS Splits Up. Como mencionado acima, foi substituído no DSM-5 por OSFED e UFED. Um destes diagnósticos deve ser utilizado nos casos em que estão presentes sintomas angustiantes e prejudiciais de um distúrbio alimentar, mas os critérios completos para um dos outros FED’s não são cumpridos. A diferença entre os dois é que no OSFED a razão específica é declarada, mas no UFED não o é. Neste último caso, pode ser que não haja informação suficiente para decidir que tipo de FED está presente.
Um exemplo de OSFED pode ser um paciente que começou com um peso corporal elevado que depois perdeu significativamente através de um padrão anoréctico restritivo que tem distorção da imagem corporal, medo de ganho de peso, mas cujo peso actual ainda é normal. Poderia ser listado como “Outro Distúrbio Alimentar ou Alimentar Especificado”: Anorexia Nervosa actualmente com peso normal”. Um exemplo de UFED pode ser um doente com peso normal que admite ter sido “uma ou duas vezes” expulso nos últimos 3 meses (suspeita de mais), tem preocupações indevidas com o peso e a forma do corpo, e não utiliza outros comportamentos compensatórios. Seria simplesmente listado como “Distúrbios Alimentares ou Alimentares não especificados”.
SUMÁRIO DE MUDANÇAS E POSSÍVEIS SIGNIFICÂNCIAS
Na análise dos novos desenvolvimentos em Distúrbios Alimentares ou Alimentares no DSM-5 fica-se impressionado com duas tendências principais, i.e., inclusividade e redução dos critérios para o diagnóstico de algumas doenças. A Perturbação da Ruminação, a Perturbação da Ingestão de Alimentos Evitáveis/Restritivos e a Perturbação Alimentar Binge Eating foram agora acrescentadas como diagnósticos oficiais. Os critérios mudaram para AN e BN permitindo o diagnóstico para uma utilização menos severa dos sintomas e mais cedo no curso da doença. No AN, o comportamento objectivo que interfere com o aumento de peso pode substituir o critério subjectivo e potencialmente reticente do medo do aumento de peso. Todas estas modificações devem resultar numa menor utilização do antigo EDNOS (agora OSFED e UFED). Embora claramente não intencional, o uso de EDNOS teve frequentemente o efeito errado de minimizar a gravidade dos distúrbios alimentares. Em algumas situações, os terceiros pagadores recusaram-se a reembolsar o diagnóstico de EDNOS. As alterações do DSM-5 deveriam promover um diagnóstico e uma intervenção clínica mais precoces, poderiam ajudar a diminuir potencialmente a morbilidade e a cronicidade, e idealmente, melhorar o reembolso.
DIAGNOSE E COMORBIDADE: ALIMENTAÇÃO PARA TOMAR
Com o DSM-5, os clínicos de saúde mental em geral e os clínicos de distúrbios alimentares em particular, têm à sua disposição o manual de diagnóstico mais pesquisado e deliberado da história da Psiquiatria. Porque precisamos de um manual deste tipo? Ao aprender a nomenclatura de diagnóstico, ajuda os clínicos a falar uma língua comum e a comunicar uns com os outros sobre os nossos pacientes. Pensar diagnosticamente sobre os pacientes encoraja-nos a organizar geralmente o nosso pensamento sobre a sua doença, permite-nos fazer algumas suposições esperançosamente válidas sobre características associadas (incluindo aspectos psicossociais), que normalmente acompanham um diagnóstico. Mas talvez o mais importante, fazer uma formulação de diagnóstico ajuda a informar o tratamento, cada vez mais, de modo a que tratamentos baseados em evidências se tornem a norma.
Após serem feitas formulações de diagnóstico, estas devem ser regularmente revistas, por aqueles que as fizeram, bem como por clínicos que herdam um paciente com um diagnóstico particular. Devem ser avaliadas tanto pela exactidão e concordância entre os clínicos, como pela sua actualização. O diagnóstico exacto da FED utilizando os critérios DSM-5 não deve colocar grandes desafios para o clínico médio. Competências de entrevista bem fundamentadas e uma capacidade de corresponder dados históricos aos critérios obtidos a partir de uma entrevista exaustiva e avaliação física apropriada produzirão normalmente diagnósticos precisos.
Os médicos astutos não podem pensar de forma diagnóstica sobre a condição principal que leva o doente ao tratamento, sem ponderar profundamente que outras características clínicas ou síndromes possam também estar a influenciar o desenvolvimento, curso e potencial tratamento do problema primário. Há também que considerar a comorbidade. Ao contrário do DSM-IV, o DSM-5 tem uma secção “Comorbilidade” para cada um dos diagnósticos da FED. Apesar de não ser amplamente discutido, muitos dos outros diagnósticos psiquiátricos comuns associados ao diagnóstico do distúrbio alimentar em particular são mencionados. Por exemplo, “Os distúrbios bipolares, depressivos e de ansiedade co-ocorrem normalmente com a anorexia nervosa”. Muitos indivíduos com anorexia nervosa relatam a presença de um distúrbio de ansiedade ou sintomas antes do aparecimento do seu distúrbio alimentar…”
Como clínico que começou a especializar-se em distúrbios alimentares há quase 25 anos atrás, fiquei logo surpreendido com o número de pacientes que pareciam ter distúrbios de humor e ansiedade, para além de distúrbios alimentares graves, e como estas condições persistiam frequentemente após a estabilização do distúrbio alimentar. Trabalhando com crianças e adolescentes, foi possível obter histórias pré-mórbidas mostrando ansiedade e distúrbios de humor pré-existentes antes de surgir qualquer comportamento desordenado na alimentação. Além disso, era provável que houvesse antecedentes familiares de ansiedade, distúrbios de humor ou de uso de substâncias. Ao longo dos anos, a minha experiência clínica continuou a testemunhar este padrão, e algumas das intervenções mais bem sucedidas e duradouras para o distúrbio alimentar não chegaram até à estabilização do distúrbio comorbido. No entanto, continuo a ver pacientes com distúrbios alimentares que tiveram tratamento prévio e para os quais não houve qualquer menção ou discussão significativa do diagnóstico de comorbilidade, mesmo em alguns casos em que esta última condição era mais exigente do que o distúrbio alimentar.
Os distúrbios alimentares são distúrbios psiquiátricos em que uma provável confluência de mecanismos disfuncionais do cérebro influenciados por factores ambientais resulta em alimentação e comportamento alimentar anormais. Isto leva a alterações físicas e complicações médicas nas pessoas afectadas, bem como a outras alterações mentais. É provável que as perturbações psiquiátricas comórbidas influenciem fortemente os mecanismos disfuncionais do cérebro (por exemplo, levando a percepções alteradas, maior impulsividade ou compulsividade), predispondo assim a um comportamento alimentar desordenado. (Também é possível que as perturbações comórbidas sejam talvez elas próprias manifestações da mesma disfunção cerebral.)
Se as condições comórbidas ajudam a “impulsionar” os conhecimentos e comportamentos desordenados ou se surgem como expressões da mesma desregulação cerebral, parece que com maior comorbidade, as perturbações alimentares tornam-se mais difíceis de tratar e têm maior grau de cronicidade. Por exemplo, uma paciente bulímica que sofre de Transtorno Bipolar não tratado, o que a coloca num estado mais “reactivo” ou desregulamentado, terá mais probabilidades de se binge e expurgar quando confrontada com estímulos.
Factores mórbidos influenciam não só as manifestações do distúrbio alimentar, mas também a resposta ao tratamento. Um adolescente que sofra de TEPT não reconhecido ou não tratado, ao sentir-se “encurralado” poderá experimentar um susto e terror incontrolável devido a qualquer intervenção de tratamento entendida como coerciva, seja num programa de tratamento hospitalar ou num ambiente familiar (em casa).
Em situações de co-ocorrência, o tratamento de um distúrbio pode exacerbar ou complicar o tratamento do outro. Por exemplo, uma paciente bulímica que está a falhar o tratamento de TBC e TDB e que recusa medicação potencialmente eficaz para a sua perturbação do humor devido ao medo de efeitos secundários de ganho de peso, corre o risco de continuar a diminuir o controlo de impulsos e de ter uma má resposta a outras modalidades. Isto resulta numa debilitação contínua de ambas as doenças.
As condições mórbidas combinadas com um distúrbio alimentar resultam numa pior qualidade de vida do que um distúrbio alimentar sozinho. O nível de ansiedade de pânico sentido por uma criança com ARFID durante as refeições é também susceptível de ter sido experimentado por ela através de outras perturbações do espectro da ansiedade diagnosticável, tais como a ansiedade de separação, fobia escolar ou TOC. Uma atenção terapêutica bem sucedida ao seu distúrbio de ansiedade pode resultar não só na resolução do distúrbio alimentar e subsequentes complicações médicas, mas também na melhoria do funcionamento noutras áreas da sua vida.
Com os distúrbios co-ocorrentes, existe uma maior probabilidade de cronicidade para ambas as condições se qualquer uma delas não for gerida adequadamente. Há uma potencial exacerbação mútua, uma vez que os conhecimentos e comportamentos da perturbação comórbida intensificam frequentemente a desordem alimentar e esta última, através do efeito da desordem nutricional na química cerebral, agrava a perturbação comórbida.
Por vezes falta clareza sobre se certos traços comórbidos atingem o limiar de uma condição diagnosticável. Tem havido um debate geral no terreno e frequentemente confusão num caso particular, se uma condição comorbida diagnosticável precede e/ou é causa de um distúrbio alimentar ou resulta dele. Mas tal como é importante considerar as mudanças cognitivas e comportamentais causadas pela desnutrição e fome, cabe reconhecer as que podem preceder e exacerbar a FED. As comorbidades podem ser ocultadas devido ao foco nas mudanças físicas mais visíveis da FED, e à ameaça de consequências médicas. Mas assumir sempre que estas mudanças resultam da FED apresenta um risco de tratamento incompleto, morbilidade contínua, má qualidade de vida e maior risco de recaída da FED. A experiência clínica e o julgamento são necessários, juntamente com uma sábia utilização da consulta.
A discussão sobre se ou quando tratar um paciente desnutrido, por uma aparente perturbação do humor ou ansiedade que possa estar a interferir com o tratamento com FED é legítima. O quadro é inclinado pelo facto de que, quando os medicamentos estão a ser considerados num doente com distúrbios alimentares, existe actualmente apenas um medicamento aprovado pela FDA para qualquer distúrbio alimentar: a fluoxetina para a bulimia. No entanto, apesar dos efeitos secundários potencialmente indesejáveis, os medicamentos têm sido cada vez mais utilizados nos últimos anos como parte da gestão global das FED’s. Como mencionado anteriormente, tenho testemunhado casos em que os resultados de doenças comorbitárias amelhorantes com medicamentos têm tido um benefício positivo dramático na recuperação de um DE. No entanto, espero que a tendência actual se deva a um desejo de combater a comorbidade e ao reconhecimento de que o tratamento de doenças co-ocorrentes pode ser um facilitador significativo para o tratamento global bem sucedido da FED, em vez de um golpe de misericórdia clínico ingenuamente procurado.
Finalmente, nesta breve discussão sobre comorbidade, tenho-me concentrado principalmente em doenças psiquiátricas que, isoladamente, requerem frequentemente tratamento ou podem coexistir com outras doenças como a FED. Estas “ligações” de diagnóstico são reconhecidas no DSM-5 e apontam para um substrato biogenético comum e para bases psicossociais na via final para o desenvolvimento de perturbações psiquiátricas graves, quer se trate de perturbações alimentares ou outras. Também invocam em acção uma variedade de capacidades analíticas e terapêuticas quer presentes num clínico individual, quer espalhadas por diferentes profissionais que integram uma “equipa” de tratamento. No entanto, quero certificar-me de que, apesar do foco nas comorbidades que são entidades diagnosticáveis com fortes determinantes biológicos, os distúrbios alimentares, de acordo com a minha experiência, não são claramente apenas distúrbios baseados no cérebro. Apesar das recentes tendências da profissão para enfatizar os factores biogénicos na causa, a FED é um exemplo primordial de doenças biopsicossociais. Tão frequentemente como tenho visto a peça que falta no puzzle de recuperação das perturbações alimentares ser a eliminação de outra perturbação psiquiátrica comorbida, também tenho visto ser a resolução de uma “comorbidade” psicossocial. Os distúrbios alimentares são doenças ricamente complexas e multi-determinadas. É este fenómeno que me tem estimulado, humilhado e mantido cativo como clínico nos últimos 22 anos.
por KennethW.Willis, MD, Director Médico, Eating Disorder Treatment of NY-Monte Nido Manhattan