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P>Polonoscopia de seguimento é necessária porque o risco de cancro colorrectal após a polipectomia é maior do que o de pacientes sem pólipos . Um intervalo adequado para a colonoscopia de seguimento foi recomendado na Coreia em 2012, com base nas características dos pólipos detectados pela colonoscopia e no risco de progressão para uma neoplasia avançada durante este intervalo. Sabe-se que o número, tamanho e características histológicas dos adenomas devem ser considerados na vigilância pós-polipectomia. O primeiro factor de risco é o número de adenomas. A probabilidade de detectar um adenoma ou tumor avançado é aumentada quando o número de adenomas é igual ou superior a 3. De acordo com estudos anteriores que avaliaram a correlação entre o risco de neoplasia avançada e o número de adenomas encontrados durante o acompanhamento, o risco aumenta com o número de adenomas: odds ratio combinado (OR) 1,93 (intervalo de confiança 95% , 1,51 a 2,45) e hazard ratio combinado (HR) 2,20 (95% CI, 1,49 a 2,90). O risco de desenvolvimento de neoplasma é especialmente aumentado em pacientes com três ou mais adenomas: OR combinado 2,84 (95% CI, 1,26 a 6,39) e HR combinado 2,20 (95% CI, 1,40 a 3,46). Assim, as directrizes internacionais estabelecidas recomendam um acompanhamento em 3 anos em doentes com três ou mais adenomas. Várias outras directrizes recomendam um acompanhamento precoce para casos com múltiplos adenomas. As directrizes da British Society of Gastroenterology-Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland definem casos com cinco ou mais adenomas, ou três ou mais adenomas incluindo um adenoma com mais de 1 cm de tamanho, como de alto risco, e recomendam o seguimento após 1 ano . As directrizes da US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer-American Cancer Society recomendam o seguimento em 3 anos, e a consideração da polipose familiar em casos com 10 ou mais adenomas. Além disso, várias directrizes recomendam acompanhamento após 1 ano para casos com cinco ou mais adenomas ou com três ou mais pólipos, incluindo adenomas de tamanho superior a 1 cm. Em casos com detecção e remoção de 10 ou mais pólipos, a polipose familiar deve ser considerada e o exame dos membros da família deve ser recomendado. Os pólipos são categorizados com base no seu tamanho. Os pólipos diminutos são <5 mm de tamanho, os pólipos pequenos são entre 6 e 9 mm, e os pólipos grandes são maiores do que 10 mm. Segundo estudos que avaliam o risco de desenvolvimento de uma neoplasia avançada com base no tamanho de um adenoma pré-existente, o risco não é significativamente aumentado para adenomas entre 5 e 10 mm em comparação com o risco para os menores de 5 mm. Contudo, o risco de desenvolvimento de uma neoplasia avançada é aumentado para os adenomas com mais de 10 mm de tamanho, com uma taxa duas vezes maior do que nos casos com adenomas com menos de 10 mm. Os adenomas maiores incluem mais componentes vilosos e são mais susceptíveis de mostrar uma patologia avançada; por conseguinte, um máximo de 32% dos pólipos com mais de 20 mm são relatados para incluir porções malignas . É importante avaliar a integridade patológica quando os pólipos sésseis maiores são removidos, mas os pólipos sésseis com mais de 20 mm são difíceis de remover com a polipectomia convencional de laço, e a maioria é removida por ressecção fragmentária . O seguimento após 1 ano não é obrigatório para pólipos de tamanho entre 1 e 2 cm, mas deve ser realizado em 1 ano no caso de remoção incompleta. A determinação da completude é importante para pólipos sésseis de tamanho superior a 2 cm, e o estudo de seguimento após 6 a 12 meses é necessário se a completude não for confirmada. A definição de um pólipo como adenoma tubular ou viloso tem sido controversa. No entanto, os casos com mais de 20% a 25% de componentes vilosos num adenoma pré-existente são definidos como adenomas tubulares ou vilosos; vários estudos relataram que o risco de desenvolvimento de uma neoplasia avançada é significativamente aumentado em doentes com adenomas tubulares ou vilosos, em comparação com doentes apenas com adenoma tubular: OR combinados 1,51 (95% CI, 1,16 a 1,97) e HR combinados 1,83 (95% CI, 1,15 a 2,89) . Um estudo coreano relatou que o risco de desenvolvimento de um adenoma avançado não é aumentado para o componente de adenoma viloso num adenoma pré-existente (HR, 1,48; 95% CI, 0,74 a 2,95) . Contudo, Yang et al. reportaram que o risco de desenvolvimento de um adenoma avançado é significativamente aumentado com a patologia tubulovilar ou vilosa (OR, 8.1; 95% CI, 4.2 a 15.6), num estudo de acompanhamento de 16 anos após a remoção do adenoma por sigmoidoscopia, e sugeriram que a patologia tubulovilar ou vilosa é o factor preditivo mais importante para o risco de neoplasia avançada após a polipectomia, juntamente com a displasia de alto grau. Foi observada uma tendência crescente para o risco de neoplasia avançada nos casos com displasia de alto grau detectada por colonoscopia, em comparação com os casos com displasia de baixo grau: OR combinado 1,33 (95% CI, 0,85 a 2,09) e HR combinado 1,69 (95% CI, 1,14 a 2,50) . É necessário um ajustamento faseado no acompanhamento destes casos, mas Martínez et al. informaram que o risco não é elevado. Uma meta-análise de Saini et al. recomenda o seguimento após 3 anos, porque a displasia de alto grau e o número de adenomas são os factores mais significativos na previsão do aumento do risco de adenoma avançado: risco relativo combinado 1,84 (95% CI, 0,53 a 8,93). Foi recentemente relatado que os pólipos serrilhados progridem para o cancro colorrectal através de um caminho diferente da sequência de adenoma-carcinoma. Os adenomas serrilhados sésseis incluem pólipos hiperplásicos, adenomas serrilhados tradicionais, e pólipos mistos adenomatosos e hiperplásicos, que têm uma arquitectura patológica serrilhada. Os pólipos serrilhados ocorrem principalmente no cólon direito, e a maioria está associada a mutações BRAF e/ou MSI-altas, e prevê-se que progridam rapidamente para cancro colorrectal. O OR combinado em casos de pólipos serrilhados em risco de desenvolvimento de neoplasia avançada foi de 1,98 (95% CI, 1,24 a 3,15); além disso, a presença de um pólipo serrilhado de tamanho superior a 10 mm aumenta alegadamente o risco de desenvolvimento de uma neoplasia avançada . A correlação entre a localização e o risco de neoplasia foi recentemente estudada. O risco de uma neoplasia progressiva tem um OR combinado de 1,73 (95% CI, 1,48 a 2,01) quando o adenoma é encontrado no cólon direito, definido como o cólon do ceco ao cólon transversal ou flexão esplénica, em comparação com o adenoma localizado no cólon esquerdo . É necessária mais investigação para determinar se um adenoma no cólon direito é um factor de risco para neoplasia avançada, porque a colonoscopia pode não detectar um tumor devido às características anatómicas do cólon direito, que tem curvas acentuadas e hemorragias distintas; além disso, o cancro no cólon direito pode ser causado pela via serrilhada e pode ser afectado por características individuais do paciente e factores ambientais. As directrizes coreanas de 2012 recomendam a vigilância 5 anos após a polipectomia para grupos que não correm um risco elevado de desenvolvimento avançado de neoplasia; recomenda-se um acompanhamento menos frequente para casos com resultados colonoscópicos anteriores relacionados com um risco acrescido, mesmo que os resultados da colonoscopia actual não sugiram um risco acrescido. Recomenda-se o seguimento da colonoscopia 3 anos após a polipectomia para os casos com elevado risco de carcinogénese. Contudo, o intervalo de seguimento deve ser reduzido quando as condições bem conhecidas não são satisfeitas, ou com base em resultados de colonoscopia anteriores, exaustividade da remoção, estado de saúde, história familiar, e história médica passada (Tabela 1).