Qualità nelle cure primarie

Introduzione

In un articolo precedente, ho descritto i rischi e i benefici della terapia ormonale sostitutiva bioidentica ottimizzata (BHRT) per gli uomini che invecchiano. Quell’articolo ha affrontato l’ambivalenza dei medici tradizionali verso la terapia ormonale sostitutiva (HRT), in generale, e l’integrazione di testosterone, in particolare. Molti medici di assistenza primaria (PCP) non hanno una formazione speciale in HRT e sono stati influenzati da studi clinici mal progettati in cui gli uomini trattati con testosteronesupplementazione sperimentato una maggiore incidenza di prostatecancer, infarti del miocardio, e altri eventi cardiovascolari.Tuttavia, un attento esame degli studi clinici pubblicati ha rivelato che ripristinare il testosterone ai loro livelli ottimali in pazienti maschi di età era improbabile essere il causeof il segnalato reazioni avverse. Invece, i livelli sierici di estradiolo eccessivamente alti (non controllati) sono stati identificati come il colpevole più probabile per gli eventi avversi.

Risolvere la controversia sul testosterone

Sorprendentemente, gli investigatori di studi clinici in più di una dozzina di studi pubblicati che riportano eventi avversi dall’integrazione di testosterone non è riuscito a controllare l’eccessiva conversione del testosterone in estradiolo catalizzato dall’aromatasi dei loro pazienti maschi. uno di questi studi è anche apparso nel 2010 nel prestigioso NewEngland Journal of Medicine ed è stato ampiamente riportato dai media thenews. In quello studio, i medici ricercatori principali hanno drammaticamente aumentato i livelli di testosterone senza controllare la conversione in estradiolo in anziani veterani militari affetti da una varietà di condizioni di salute precarie tra cui obesità, diabete e malattie cardiache croniche. Lasciati con conversioni incontrollate in estradiolo, questi uomini dilapidati hanno sperimentato picchi a volte fatali nei loro livelli sierici di estradiolo.

“Infatti, gli estrogeni elevati possono aumentare nettamente il rischio di attacchi cardiaci promuovendo l’aggregazione piastrinica e la coagulazione delle arterie incoronarie. Più alto estrogeno negli uomini aumenta anche l’infiammazione che può causare la rottura della placca instabile andocclude un’arteria coronaria, creando così un attacco di cuore improvviso. tessuto adiposo addominale sintetizza grandi quantità di aromatasi, che predisponeva questi pazienti anziani maschi studio clinico a picchi dannosi nei livelli di estradiolo una volta testosterone è stato somministrato a loro.

La maggior parte degli studi clinici pubblicati della terapia di sostituzione del testosterone (TRT) in uomini anziani hanno usato farmaci sintetici di testosterone piuttosto che naturale, testosterone bioidentico, che è disponibile in entrambe le lozioni topiche e gel così come assublingual troches da farmacie compounding. A parte la sorprendente differenza di costo in cui una fornitura di 180 giorni di troches di testosterone bioidentico altamente efficace può essere acquistata per soli $75, mentre Express Scripts a partire da ottobre 2016 prezzi i prodotti farmaceutici di testosterone sintetico nell’intervallo di $300-$500/mese, i pazienti possono preferire di prendere naturale, bioidentico HRT rispetto alle alternative sintetiche.

Negli studi di coorte, i livelli di testosterone sono associati debolmente ma coerentemente con la massa muscolare, forza, funzione fisica, anemia, densità di massa ossea e qualità ossea, adiposità viscerale, e con il rischio di diabete mellito, malattia coronarica, scivolare e cadere incidenti, fratture e mortalità. Il processo di invecchiamento è caratterizzato da uno squilibrio tra anabolichormoni che diminuiscono (testosterone, deidroepiandrosteronesolfato (DHEA-S), estradiolo, insulina come fattore di crescita-1 (IGF-1) e vitamina D) e ormoni catabolici (cortisolo) che aumentano. I livelli di testosterone gradualmente ridotti nei maschi anziani (ipogonadismo secondario) derivano da una disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicoli (HPT) e si presentano clinicamente come affaticamento, debolezza muscolare, perdita di resistenza e disfunzione erettile. Oltre a questi segni visibili di salute generale, il testosterone facilita il trasporto inverso del colesterolo dalle linee delle arterie al fegato per il metabolismo, riducendo così il grado e l’incidenza di aterosclerosi (Figura 1).

A meno che qualche controindicazione alla TRT come il cancro alla prostata o al seno, l’insufficienza cardiaca congestizia incontrollata, o l’eritrocitosi, i PCP dovrebbero offrire opzioni BHRT ai loro pazienti maschi anziani.

Dosi iniziali di testosterone per applicazione topica vs. Sublinguale

La tipica dose iniziale di testosterone per un uomo che sperimenta i sintomi dell’andropausa o il declino naturale dei livelli ormonali con l’invecchiamento sarebbe di 100 mg q.d. (una volta al giorno) di lozione o gel di testosterone bioidentico. La lozione o il gel è tipicamente applicato ogni mattina a parti alternate del corpo, in modo che la pelle nella zona di applicazione non diventa resistente al testosterone nel tempo. Le lozioni e i gel sono tipicamente dispensati da una fiala che richiede quattro clic o giri della parte superiore della fiala. Se la prescrizione per la lozione o il gel di testosterone topico è scritto invece per il doppio della dose normale del paziente o 200 mg q.d., allora il paziente può ottenere la sua dose di 100 mg da due clic della fiala, invece dei normali quattro clic, e quindi utilizzare meno lozione o gel ogni giorno. L’effetto pratico sarà quello di estendere la fiala da una fornitura di 30 giorni a una di 60 giorni, tipicamente allo stesso prezzo. La maggior parte delle farmacie composte negli Stati Uniti fanno pagare lo stesso prezzo per una fiala di fornitura mensile di testosterone gel o lozione per qualsiasi dose fino a 200 mg q.d.

Tuttavia, raccomando vivamente che i PCP prescrivano ai loro pazienti maschi che sperimentano sintomi di andropausa i più recenti (sublinguale) composto testosterone troches, piuttosto che testosterone lozioni o gel. L’assorbimento sublinguale del testosterone è circa dieci volte maggiore che attraverso la pelle. Così la tipica dose di partenza con testosterone troches sarà solo 10 mg q.d. Per evitare overshooting dei livelli mirati per due ore successivi livelli di testosterone nel siero, la dose di 10 mg è tipicamente tagliata a metà con una dose di 5 mg presa al mattino e una seconda dose di 5 mg presa circa 8 ore dopo.

I pazienti che hanno familiarità con tagliare le pillole a metà non avranno problemi a tagliare un troche a metà o anche in quarti; i troches sono morbido e più facile da tagliare di pillole dure. Se una prescrizione di testosterone troche è scritto per 20 mg/troche invece di 10 mg/troche, poi il paziente che desidera una dose di 10 mg q.d. sarebbe consumare due parti separate ¼ troche per 5 mg ciascuno b.i.d. (due volte al giorno) otto a dieci ore di distanza. Tagliare una troche da 20 mg in dosi da ¼ di troche permette ai pazienti di ricevere il loro farmaco ad un prezzo effettivo inferiore. L’unico avvertimento è che il paziente deve verificare con la farmacia composta quando l’efficacia delle troche scadrà. Per esempio, il paziente può scoprire che gli aromi a base d’acqua, per esempio cioccolato e fragola, causeranno la degradazione delle troche e scadranno dopo 90 giorni; mentre usando un aroma a base di olio, per esempio menta verde o menta piperita, può permettere alle troche di mantenere la loro efficacia per 180 giorni.

I pazienti maschi preferiscono fortemente la convenienza e l’efficacia delle troche di testosterone rispetto ai gel e alle lozioni applicate topicamente. Se un paziente dimentica una dose e sta per iniziare un’attività fisica, per esempio l’allenamento al centro fitness, il testosterone può essere inserito sublingualmente e il paziente avrà raggiunto il suo livello massimo di assorbimento entro un minuto. Al contrario, le lozioni e i gel richiedono due ore per raggiungere il massimo assorbimento, ritardando così il beneficio per il paziente dal suo allenamento e rischiando che la sua sudorazione possa espellere il testosterone. Per riassumere questa sezione, un paziente ragionevolmente intelligente che è a suo agio con il taglio di pillole e troches in quarti dovrebbe iniziare BHRT con 20 mg testosterone troches tagliato in ¼ troche dosi di 5 mg ciascuno preso b.i.d. Altri pazienti che non sono a loro agio con la triturazione dei troches dovrebbero iniziare la BHRT con troches di testosterone da 5 mg prese b.i.d. a circa 8 ore di distanza l’una dall’altra.

Targeting Optimal Sex Hormone Levels in Men

La maggior parte dei PCP non sanno che i livelli di testosterone negli uomini dovrebbero rientrare in un range ottimale per ottenere benefici terapeutici. Se si chiedesse a una dozzina di PCP quale sia il livello ottimale di testosterone libero e totale per un uomo di 55 anni, probabilmente ci darebbero una dozzina di risposte diverse. Ma i livelli sierici ottimali degli ormoni sono stati identificati nella letteratura medica, e i PCP devono applicare questi intervalli ottimali nella loro pratica clinica. In realtà, il metabolismo degli ormoni steroidei crea una cascata ormonale di livelli sempre diversi di metaboliti che devono essere ottimizzati contemporaneamente (Figura 2).

Per gli uomini, i tre principali ormoni che richiedono una regolazione sono il testosterone (sia libero che totale), l’estradiolo e il diidrotestosterone (DHT). Ognuno di questi tre ormoni ha un farmaco regolatore separato (generico), e quindi la TRT in realtà è una terapia coordinata di testosterone, estradiolo e DHT. Life Extension Foundation, che si è guadagnata una meritata reputazione di esperto istituzionale in materia di HRT, definisce l’intervallo ottimale negli uomini per il testosterone libero come 20-25 pg/mL, testosterone totale 700-900 ng/dL, estradiolo 20-30 pg/mL e DHT 30-50 ng/dL.

Il protocollo ormonale maschile Life Extension contiene più di cinquanta riferimenti alla letteratura medica. Il lettore interessato è incoraggiato a studiare le prove scientifiche che giustificano i livelli ormonali ottimali raccomandati da Life Extension. Gli intervalli ottimali di Life Extension e gli intervalli di riferimento Labcorp per questi test sono riportati nella tabella 1.

I pazienti che non raggiungono il loro picco fisico con il testosterone totale mantenuto negli intervalli 700-900 ng/dL possono sentirsi meglio quando mirano a un testosterone totale più elevato nell’intervallo 1000-1200 ng/dL. Allo stesso modo, gli uomini che invecchiano a rischio di osteoporosi possono avere bisogno di estradiolo target nel 30-40 pg/mLin modo da facilitare la mineralizzazione delle ossa. Indipendentemente da quali intervalli target sono ottimali per un dato paziente, il paziente avrà bisogno di intervalli di analisi del sangue più frequenti rispetto al tipico standard annuale o biennale. I pazienti saranno sorpresi di trovare i loro ormoni alla deriva fuori equilibrio naturalmente anche dopo che si sono stabilizzati sul dosaggio dei farmaci.