La ripolarizzazione precoce benigna (BER) è un pattern ECG solitamente benigno che produce un diffuso innalzamento del segmento ST che è comunemente visto in pazienti giovani e sani < 50 anni di età. Conosciuto anche come “alto decollo” o “elevazione del punto J”, può simulare una pericardite o un MI acuto.
Caratteristiche ECG
- L’elevazione ST concava diffusa, più prominente nelle derivazioni precordiali medio-sinistre (V2-5)
- Notching o slurring al punto J
- Onde T prominenti, leggermente asimmetriche che sono concordanti con il complesso QRS
- Altezza ST : Rapporto altezza onda T in V6 < 0.25 (vedi sotto)
- Nessuna depressione ST reciproca che suggerisca una MI occlusa
1) Elevazione ST concava generalizzata nelle derivazioni precordiali (V2-6) e degli arti (I, II, III, aVF)
2) L’intaglio del punto J è evidente nelle derivazioni inferiori (II, III e aVF)
3) Elevazione ST : rapporto onda T < 0.25 in V6
Rilevanza clinica
- L’elevazione ST diffusa nel BER può simulare una pericardite o un infarto acuto
- Fino al 10-15% dei pazienti con dolore toracico che si presentano al pronto soccorso hanno il BER sull’ECG, il che lo rende una sfida diagnostica comune per i medici. Il BER è meno comune nei pazienti sopra i 50 anni, e particolarmente raro in quelli sopra i 70, dove l’elevazione ST è più probabile che rappresenti un’ischemia miocardica
- La base fisiologica del BER è poco compresa. Si pensa generalmente che sia una variante normale che non è indicativa di una malattia cardiaca sottostante, ma recentemente è stato fatto un collegamento tra il modello globale del BER e il rischio futuro di fibrillazione ventricolare idiopatica (VF)
Evitare di diagnosticare il BER in pazienti di età superiore ai 50 anni, soprattutto quelli con fattori di rischio per la malattia cardiaca ischemica.
Morfologia del segmento ST / onda T
Il complesso dell’onda ST nel BER ha un aspetto caratteristico:
- C’è un’elevazione del punto J
- L’onda T ha un picco ed è leggermente asimmetrica
- Il segmento ST e l’arto ascendente dell’onda T formano una concavità verso l’alto
- L’arto discendente dell’onda T è più diritto e leggermente più ripido dell’arto ascendente
Il concetto di elevazione ST “smiley-shaped”, divulgato da Ken Grauer nel 1993, merita di essere menzionato:
“…smiley-shaped” ST elevation è un GRANDE aiuto visivo – ma potresti voler descrivere la concavità verso l’alto o ST coving (convessità verso il basso) al tuo cardiologo (piuttosto che “smiley” o “frowny”) in modo da aumentare la tua credibilità. Ma i segmenti ST “smiley” vs “frowny” funzionano come un ottimo descrittore tra colleghi…
Morfologia tipica del BER
Morfologia del punto J
Una caratteristica del BER è la presenza di un punto J dentellato o irregolare: il cosiddetto modello “amo da pesca”. Questo è spesso visto meglio nel piombo V4.
Esempi di intaglio del punto J:
Stabilità temporale della BER
Anche se l’elevazione ST della BER non mostra una progressione rapida come lo STEMI, né un’evoluzione su diverse settimane come la pericardite, il pattern ECG non è completamente statico nel tempo:
- Il grado di elevazione ST può fluttuare in risposta ai cambiamenti del tono autonomo, diminuendo con un aumento del tono simpatico / esercizio / tachicardia o aumentando quando la frequenza cardiaca rallenta
- L’elevazione ST può gradualmente scomparire nel tempo con l’invecchiamento del paziente: fino al 30% dei pazienti con BER avranno la risoluzione del sopraslivellamento ST su ECG presi molti anni dopo
Variazione con la frequenza cardiaca
I seguenti due ECG sono stati presi 24 ore di distanza da una donna sana di 17 anni che è stata ricoverata in ospedale dopo una overdose di benzodiazepine. Non aveva dolore al petto e i biomarcatori cardiaci erano normali. Puoi vedere come le caratteristiche ECG del BER variano con la frequenza cardiaca:
Esempio 1 (frequenza cardiaca = 54 bpm)
- L’elevazione della ST e l’intaglio del punto J sono più evidenti a una frequenza cardiaca più lenta.
Esempio 2 (frequenza cardiaca = 76 bpm)
- L’elevazione della ST e l’intaglio del punto J diventano meno evidenti con l’aumento della frequenza cardiaca.
Guarda questo post sull’elevazione ST della depolarizzazione precoce dal blog ECG del dottor Smith per un altro esempio di questo interessante fenomeno.
Polarizzazione precoce benigna vs Pericardite
La pericardite può essere difficile da differenziare dalla ripolarizzazione precoce benigna (BER), poiché entrambe le condizioni sono associate a un innalzamento ST concavo. Un trucco utile per distinguere tra queste due entità è quello di guardare il rapporto segmento ST/onda T e il Fish Hook Pattern.
Segmento ST / rapporto onda T:
L’altezza verticale dell’elevazione del segmento ST (dalla fine del segmento PR al punto J) viene misurata e confrontata con l’ampiezza dell’onda T in V6:
- ST / rapporto onda T di > 0.25 suggerisce pericardite
- ST / rapporto onda T di < 0.25 suggerisce BER
Esempio 1: Ripolarizzazione precoce benigna
- Altezza segmento ST = 1 mm
- Altezza onda T = 6 mm
- Rapporto onda ST / T = 0.16
- Il rapporto onde ST / T < 0.25 è coerente con il BER
Esempio 2: Pericardite
- Altezza segmento ST = 2 mm
- Altezza onda T = 4 mm
- RapportoST/onda T = 0..5
- Il rapporto onde ST / T > 0,25 è coerente con la pericardite
Fish Hook Pattern
Un altro indizio che suggerisce BER è la presenza di un punto J dentellato o irregolare: il cosiddetto “fish hook” pattern. Questo è spesso visto meglio nel piombo V4.
Differenziare tra BER e pericardite
| Caratteristica ECG | Polarizzazione precoce benigna | Pericardite |
| elevazione ST | Limitata alle derivazioni precordiali | Generalizzata |
| Depressione PR | No | Sì |
| Ampiezza dell’onda T | Prominente | Normale |
| Rapporto segmento ST/onda T | < 0.25 | > 0.25 |
| aspetto “Fish-hook” nella V4 | Sì | No |
NB. Queste caratteristiche hanno una specificità limitata, quindi potrebbe non essere sempre possibile distinguere tra queste due condizioni.
Guarda questo esempio di ECG:
È BER o pericardite?
Ci sono delle caratteristiche suggestive di pericardite:
- Sollevamento ST concavo diffuso
- Sottile depressione PR in discesa nelle derivazioni degli arti (I, aVL) e precordiali (V3-6)
- Sottile aumento PR in aVR
Ma anche caratteristiche suggestive di BER:
- L’elevazione del tratto ST è marcatamente più prominente nelle derivazioni precordiali (specialmente V2-5)
- L’intaglio dell’onda J con pattern a uncino di pesce in V3-4
- Onde T precordiali prominenti
- Rapporto ST/onda T di 0.16
Queste apparenze ECG potrebbero essere causate solo da BER, anche se è possibile che questo ECG rappresenti BER con pericardite sovrapposta. Questo ECG dimostra la difficoltà di differenziare tra queste due condizioni molto simili.
Ricorda che è possibile per un paziente con BER avere una pericardite!
Esempi di BER
Questo esempio di ECG è stato originariamente presentato su EMS-1.com.
Questo ECG è stato originariamente presentato sul blog ECG del Dr Smith. e discusso nel video qui sotto: ‘Elevazione ST inferiore: qual è la diagnosi?’
Non così “benigno”?
Inzialmente introdotto come un pattern ECG benigno, la letteratura successiva ha sollevato collegamenti tra i pattern di ripolarizzazione precoce e la morte cardiaca improvvisa:
- Uno studio del 2008 ha riscontrato una maggiore incidenza di pattern BER tra i pazienti rianimati a seguito di un arresto VF idiopatico (OR 10,9). Questi pattern erano presenti sugli ECG pre-mortem.
- Un grande studio di coorte finlandese pubblicato su NEJM dicembre 2009 ha trovato che un pattern di ripolarizzazione precoce nelle derivazioni inferiori era associato a un aumento del rischio di morte per cause cardiache in soggetti di mezza età in un periodo di follow-up di 30 anni.
- La difficoltà sta nel discernere quali pazienti sono a rischio di questi eventi, come BER è prevalente in individui giovani sani (3-5%) che non subiscono eventi avversi
- La sindrome da ripolarizzazione precoce (ERS) si riferisce alla presenza di un modello ECG BER in individui rianimati dopo un arresto dovuto a VF idiopatica. C’è una certa letteratura che suggerisce che la ripolarizzazione precoce globale (rispetto alle derivazioni laterali isolate) dà una maggiore predisposizione all’insorgenza o alla ricorrenza della VF idiopatica
- Pericardite
- Intervallo: J-point
- Le Syndrome de Haïssaguerre (VF idiopatica)
- Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Infarto miocardico acuto-Parte II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
- Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. arresto cardiaco improvviso associato alla ripolarizzazione precoce. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):2016-23
- Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Esito a lungo termine associato a ripolarizzazione precoce su elettrocardiografia. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2529-37
- Grauer K. ECG Interpretation Review – #2
- Tom Bouthillet di EMS 12-Lead spiega BER con alcuni grandi esempi di ECG.
- Dr Stephen Smith discute alcuni modi intelligenti per distinguere tra BER e ischemia acuta.
Lettura avanzata
Online
- Wiesbauer F, Kühn P. Corso online ECG Yellow Belt: Diventa un esperto di ECG. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. Corso online ECG Blue Belt: Imparare a diagnosticare qualsiasi problema di ritmo. Medmastery
- Rawshani A. Interpretazione clinica dell’ECG Onde ECG
- Smith SW. Dr Smith’s ECG blog.
Textbooks
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
- Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
- Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
- Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography 1e, 2009
- Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
- Mattu A, Brady W. ECG’s for the Emergency Physician Part I 1e, 2003 e Part II
- Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004
LITFL Further Reading
- ECG Library Basics – Waves, Intervals, Segmenti e Interpretazione Clinica
- ECG dalla A alla Z per diagnosi – Interpretazione dell’ECG nel contesto clinico
- Esigenza ECG e Curveball Cardiovascolare – Casi clinici di ECG
- 100 ECG Quiz – Strumento di auto-valutazione per la pratica dell’esame
- ECG Quizstrumento di autovalutazione per la pratica dell’esame
- SITI e LIBRI di riferimento ECG – il meglio del resto
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