Lo standard di cura per i pazienti con mieloma multiplo in forma è quello di ricevere una chemioterapia ad alte dosi (HDT) con salvataggio di cellule staminali autologhe – altrimenti noto come trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) – dopo il completamento della terapia di induzione. Il trapianto autologo di cellule staminali può fornire una remissione significativa che è sia lunga che profonda, estendendo la sopravvivenza.
Autologo vs. Allogenico
“Autologo” si riferisce alle cellule staminali che producono sangue e che vengono prelevate dal paziente per essere una fonte di nuove cellule del sangue dopo la chemioterapia ad alte dosi con melphalan. Il trapianto “allogenico”, in cui le cellule staminali del donatore vengono utilizzate al posto delle cellule del paziente, non viene eseguito nel mieloma al di fuori del contesto di uno studio clinico.
Sei un candidato al trapianto di cellule staminali?
La terapia ad alte dosi con salvataggio di cellule staminali è un’opzione di trattamento per molti pazienti con MM, ma devono essere presi in considerazione diversi fattori.
Fattori relativi al paziente
L’età è il primo fattore da considerare. Il trapianto è solitamente raccomandato per i pazienti sotto i 65 anni. Poiché la chemioterapia ad alte dosi è un regime intensivo, il paziente deve essere abbastanza in forma dal punto di vista medico per sopportarlo, senza grossi problemi medici sottostanti. Alcuni pazienti anziani sono in ottima salute fisica e possono essere considerati idonei al trapianto. L’idoneità al trapianto viene valutata su base individuale.
Fattori legati alla malattia
Questi fattori legati al rischio includono il tipo e lo stadio della malattia, la sua aggressività e la risposta al trattamento, i livelli di albumina e beta-2 microglobulina nel siero e la presenza o assenza di alcune anomalie cromosomiche nelle cellule di mieloma del paziente. Sebbene vi siano somiglianze tra i pazienti, la malattia di ogni paziente ha le sue caratteristiche distinte. Pertanto, dichiarazioni generali riguardanti i risultati dei pazienti sia durante la procedura di trapianto che dopo il trapianto sono inappropriate.
Quando effettuare il trapianto di cellule staminali
Non ci sono dati clinici assoluti che suggeriscano che il trapianto prima nel regime di trattamento sia meglio che aspettare più tardi. I risultati degli studi clinici suggeriscono che la terapia di prima linea che include un farmaco immunomodulatore e un inibitore del proteasoma in combinazione può portare a tassi di risposta e durata della risposta paragonabili a quelli del trapianto di cellule staminali, permettendo ad alcuni pazienti di posticipare il trapianto fino a più tardi nel corso della malattia. Questa ipotesi è in fase di continua investigazione.
È importante ricordare che anche se qualcuno è un buon candidato per il trapianto, è in ultima analisi la decisione del paziente di avere o meno un trapianto. È possibile avere cellule staminali raccolte e salvate per un trattamento successivo – se l’ospedale ha la capacità di stoccaggio e la compagnia assicurativa del paziente accetta di pagare il prelievo per un uso successivo – lasciando il paziente aperto ad altre opzioni di trattamento più immediate. Discutete queste opzioni con il vostro medico e assicuratore.
La procedura di trapianto di cellule staminali
Le cellule staminali che producono sangue (ematopoietiche) si trovano nel midollo osseo*. I fattori di crescita delle cellule staminali (conosciuti anche come “fattori stimolanti le colonie”) sono iniettati per innescare il rilascio delle cellule staminali del midollo osseo nel flusso sanguigno. Queste cellule staminali del sangue periferico vengono poi raccolte e congelate per essere utilizzate in giorni, settimane o anni nel futuro. Ci sono tre metodi principali per stimolare la crescita delle cellule staminali che producono cellule del sangue prima che vengano raccolte:
1. dare fattori di crescita da soli
2. dare fattori di crescita con la chemioterapia
3. usare un agente di mobilitazione delle cellule staminali con fattori di crescita.
*Si può anche sentire parlare di trapianto di cellule staminali come trapianto di cellule staminali ematopoietiche.
La raccolta e il trattamento delle cellule staminali
Il termine medico per la rimozione delle cellule staminali ematopoietiche dal sangue in circolazione (raccolta di cellule staminali) è aferesi, una procedura in cui il sangue del paziente passa attraverso una macchina che separa e poi rimuove le cellule staminali. Il resto del sangue viene immediatamente restituito al paziente. La procedura dura dalle 3 alle 4 ore ogni giorno per 1-5 giorni, e di solito viene eseguita in ambulatorio.
Effetti collaterali della raccolta di cellule staminali
Gli effetti collaterali dell’aferesi sono temporanei e sono causati dai cambiamenti di volume del sangue del paziente mentre circola dentro e fuori la macchina per aferesi, così come dagli anticoagulanti aggiunti per evitare che il sangue si coaguli durante la procedura. Gli effetti collaterali più comuni sperimentati durante l’aferesi sono lievi vertigini e sensazioni di formicolio alle mani e ai piedi. Effetti collaterali meno comuni includono brividi, tremori e crampi muscolari.
Trattamento e conservazione
Dopo la raccolta, il sangue periferico viene portato al laboratorio di trattamento per il congelamento (crioconservazione). Le cellule staminali sono mescolate con una soluzione contenente dimetilsolfossido (DMSO), poi congelate e conservate in azoto liquido. Le cellule staminali possono essere conservate congelate per tutto il tempo necessario fino al momento del trapianto. La funzione eccellente delle cellule staminali viene mantenuta per almeno 10 anni.
Quante cellule staminali mi servono?
Un certo numero di studi è stato completato per determinare il numero di cellule staminali necessarie per sottoporsi in modo sicuro alla terapia ad alte dosi. Il numero è quantificato da una tecnica di laboratorio chiamata “analisi delle cellule CD34+ mediante citometria a flusso”. Un numero minimo di cellule staminali per completare in sicurezza un trapianto è di 2 milioni di cellule CD34+ per chilogrammo di peso corporeo. Il processo di raccolta delle cellule staminali continua ogni giorno fino a quando non viene raccolto il numero previsto di cellule staminali. La maggior parte dei medici che si occupano di trapianti raccolgono abbastanza cellule staminali per due trapianti (almeno 4 milioni di cellule CD34+ per chilogrammo di peso corporeo).
Somministrazione della chemioterapia ad alte dosi
Dopo che le cellule staminali raccolte sono congelate, il paziente è pronto per ricevere la chemioterapia ad alte dosi per distruggere le cellule del mieloma. La chemioterapia ad alte dosi uccide queste cellule all’interno del corpo del paziente in modo più efficace della chemioterapia a dosi standard.
Trapianto o infusione di cellule staminali autologhe
Poiché il trattamento ad alte dosi distrugge il normale midollo osseo oltre alle cellule del mieloma, le cellule staminali raccolte vengono scongelate e rimesse in circolo attraverso un catetere endovenoso (in una vena) uno o due giorni dopo la somministrazione della chemioterapia ad alte dosi. Questa infusione è spesso chiamata trapianto. Non è una procedura chirurgica e di solito si svolge nella stanza del paziente nel corso di 1-4 ore. Le cellule staminali infuse viaggiano attraverso il flusso sanguigno fino al midollo osseo, dove iniziano a produrre nuove cellule del sangue, un processo chiamato “incisione”. Ci vogliono da 10 a 14 giorni perché le nuove cellule del sangue prodotte entrino nel flusso sanguigno in numero sostanziale, e al paziente possono essere somministrati fattori di crescita per accelerare questo processo. Il tempo medio per la chemioterapia, il trapianto e il recupero è di circa 3 settimane. Non tutti i centri di trapianto richiedono che i pazienti rimangano in ospedale dopo l’infusione di cellule staminali.
Oltre all’obliterazione del midollo osseo, la chemioterapia ad alte dosi può causare altri gravi effetti collaterali, che possono richiedere un soggiorno in ospedale per il trattamento durante questo periodo. Alcuni degli effetti collaterali più comuni includono nausea, vomito, diarrea, afte, eruzioni cutanee, perdita di capelli, febbre o brividi e infezioni. Vengono somministrati farmaci per prevenire o diminuire alcuni degli effetti collaterali previsti, e i pazienti sono strettamente monitorati durante e dopo la somministrazione della chemioterapia ad alte dosi.
Prevenire le infezioni
Fino a quando non avviene l’incisione delle cellule staminali, il sistema immunitario del corpo è indebolito dagli effetti della chemioterapia ad alte dosi, e i pazienti sono molto suscettibili a sviluppare infezioni. Anche un’infezione minore come il comune raffreddore può portare a problemi seri. Pertanto, sono necessarie precauzioni speciali durante il recupero. I pazienti possono rimanere in ospedale fino a quando la conta dei globuli bianchi non raggiunge un livello abbastanza sicuro da poter essere dimessi. Le seguenti misure di assistenza di supporto possono essere richieste:
- Gli antibiotici sono spesso prescritti per aiutare a prevenire le infezioni.
- I visitatori devono lavarsi le mani e può essere chiesto loro di indossare maschere, camici e guanti di gomma per proteggere il paziente.
- Frutta fresca, verdure e fiori possono essere proibiti dalla stanza del paziente perché possono portare batteri e funghi.
- Se si verifica un’infezione o la febbre (come risultato di un abbassamento dei globuli bianchi), al paziente possono essere somministrati antibiotici per via endovenosa.
Ai pazienti e a chi li assiste vengono date istruzioni per mantenere un ambiente sicuro a casa per aiutare a prevenire le infezioni mentre il sistema immunitario continua a recuperare.
Trapianto e recupero
Dopo che le cellule staminali sono state infuse, molti centri di trapianto usano fattori di crescita dei globuli bianchi (es, Neupogen®, Neulasta®, Leukine®) per aiutare a stimolare il midollo osseo a produrre cellule del sangue normali. Queste iniezioni continuano fino a quando la conta dei globuli bianchi torna alla normalità. Durante questo periodo, potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue. Una volta che i sintomi si risolvono e il rischio di infezioni gravi è ridotto, le trasfusioni non saranno più necessarie. Anche se i pazienti possono stare abbastanza bene da lasciare l’ospedale, il processo di recupero continuerà a casa per 1-4 mesi, e i pazienti di solito non possono riprendere le normali attività fino a 3-6 mesi, anche se questo varia da individuo a individuo. Avere una rete di supporto è molto importante durante questo periodo. Aspettare che le cellule staminali trapiantate si incidano, che l’emocromo ritorni a livelli sicuri e che gli effetti collaterali spariscano è spesso il momento più difficile sia per i pazienti che per i loro cari. E’ importante prendere le cose un giorno alla volta: un giorno un paziente può sentirsi molto meglio, ma il giorno dopo sentirsi troppo debole per fare molto di più che dormire.
Problemi psicosociali
La chemioterapia ad alte dosi con salvataggio di cellule staminali può mettere sotto stress fisico, psicologico, emotivo e finanziario i pazienti e le loro famiglie. I pazienti possono provare sentimenti di rabbia, depressione e ansia per un futuro sconosciuto e una mancanza di controllo. Vi invitiamo ad approfittare dei servizi di supporto offerti dall’ospedale e da altre organizzazioni, compresi i gruppi di supporto per il mieloma, o a cercare un riferimento dal vostro oncologo per una consulenza psicologica o psichiatrica.