I sarcomi dei tessuti molli (STS) sono comuni da vedere per un professionista in quanto compromettono fino al 15% di tutti i tumori della pelle nei cani. I termini tumori a cellule fusate e tumori mesenchimali sono stati usati anche per descrivere questi tumori. I STS sono considerati una famiglia di tumori dato che sono tutti derivati dai tessuti connettivi e hanno un comportamento biologico simile indipendentemente dal tipo istologico (vedi Tabella 1). I sarcomi istiocitici, i sarcomi orali, l’emangiosarcoma e il sarcoma a cellule sinoviali non sono generalmente inclusi, dato che questi tumori hanno un comportamento biologico diverso.
Tabella 1
Comportamento biologico
Questi tumori sono considerati tumori localmente invasivi che crescono lungo i piani dei tessuti. L’invasione nell’osso non è comune. Il potenziale di metastasi dipende dal grado del tumore con tumori di grado basso o intermedio che hanno un tasso di metastasi inferiore al 15% e tumori di alto grado che hanno un tasso di metastasi fino al 45% (Kuntz 1997, Selting 2005). Il sito più comune di metastasi è il polmone seguito dal linfonodo.
Presentazione
La maggior parte dei cani sono anziani o di mezza età senza predilezione di sesso o razza. Questi tumori si presentano come masse solitarie nei tessuti sottocutanei e possono presentarsi ovunque sul corpo (Figura 1). In alcuni casi, questi tumori sono stati presenti per un lungo periodo di tempo senza cambiare, ma alcuni possono crescere rapidamente, soprattutto se sono tumori di alto grado. In genere questi tumori sono solidi ma alcuni possono avere una componente fluida (es. i mixosarcomi).
Figura 1 Aspetto tipico del sarcoma dei tessuti molli in un cane.
Piano terapeutico iniziale
La valutazione iniziale dovrebbe includere un’aspirazione della massa, radiografie toraciche (tre viste) e un’aspirazione del linfonodo drenante se indicato. Le radiografie non dovrebbero essere fatte sotto anestesia, se possibile, perché l’atelettasia del polmone può impedire l’identificazione delle lesioni più piccole. I sarcomi possono non esfoliare bene, quindi è possibile che un aspirato non sia diagnostico. All’esame citologico, le cellule appaiono come cellule allungate e fusiformi con margini indistinti e si presentano singolarmente (Figura 2). Se si sospetta un sarcoma ma non è confermato dalla citologia, è indicata una biopsia escissionale o incisionale. Una biopsia incisionale è raccomandata se il tumore non può essere facilmente asportato con un ampio margine.
Figura 2 Aspetto citologico di un sarcoma dei tessuti molli. Le cellule sono a forma di fuso con margini indistinti.
Chirurgia
Dato che la maggior parte di questi tumori sono localmente invasivi con bassi tassi di metastasi, l’escissione chirurgica è la prima linea di trattamento. La probabilità di un’escissione completa dipende da diversi fattori tra cui la posizione, le dimensioni del tumore, i precedenti tentativi chirurgici e il comportamento biologico del tumore. Prima dell’intervento, il chirurgo deve determinare il modo migliore per ottenere un margine di 2-3 cm in tutti i piani intorno al tumore, mantenendo la capacità di chiudere la ferita chirurgica. Se c’è un dubbio sulla capacità di asportare un tumore data la posizione o le dimensioni, si consiglia una risonanza magnetica o una TAC per la pianificazione chirurgica (Figura 3). Questo permette al chirurgo di determinare se il tumore è resecabile e, in tal caso, il miglior approccio chirurgico per massimizzare il successo dell’intervento.
Figura 3 CT del cane con un tumore a guaina nervosa nell’ascella destra. Il margine laterale del tumore è la superficie della pelle. Il margine mediale del tumore si estende nel torace. Date le immagini della TAC, la chirurgia non è stata considerata un’opzione per questo cane.
Permette anche al chirurgo di consigliare il cliente sull’entità dell’intervento, sulle potenziali complicazioni e sulla necessità di una possibile terapia di follow-up (cioè la radioterapia) prima di prendere un impegno per l’intervento.
L’oncologia chirurgica può essere diversa da altri tipi di chirurgia, e ci sono diversi principi importanti. È importante tenere a mente che la migliore possibilità di cura chirurgica è al primo tentativo. Il tumore dovrebbe essere rimosso in blocco, e se è stata fatta una biopsia incisionale, l’intera cicatrice della biopsia dovrebbe essere asportata. Molti di questi tumori hanno una pseudocapsula per cui può sembrare che questi tumori “sgranino” (Figura 4). Tuttavia, la pseudocapsula non è considerata una barriera all’invasione nel tessuto circostante e un margine di 2 o 3 cm dovrebbe essere preso intorno alla pseudocapsula. Un piano fasciale intatto sotto il tumore dovrebbe essere incluso nella resezione se non è possibile ottenere un margine profondo da 2 a 3 cm.
Figura 4 Sezione istologica di un tumore che dimostra una pseudocapsula sottile intorno al tumore. La pseudocapsula è costituita per lo più da cellule tumorali compresse e non costituisce una barriera all’invasione tumorale.
In alcuni casi, il successo della radioterapia dopo la chirurgia può essere influenzato dalla tecnica chirurgica. Se la cicatrice è orientata in una direzione insolita, potrebbe non essere possibile trattare la cicatrice in modo appropriato con la radioterapia. Se è necessario un drenaggio, si dovrebbe prestare attenzione a posizionarlo, assicurandosi anche che l’intero tratto di drenaggio possa essere incluso nel campo di radiazione. In caso di dubbi sul migliore approccio chirurgico per un paziente che probabilmente avrà bisogno di radioterapia, si raccomanda che il chirurgo contatti un oncologo radioterapista per avere delle raccomandazioni prima dell’intervento.
Tabella 2 Sistema di classificazione dei sarcomi dei tessuti molli (Kuntz 1997)
Grado istopatologico
Per i sarcomi dei tessuti molli, è importante che venga richiesta una descrizione microscopica insieme alla diagnosi, poiché queste informazioni vengono utilizzate per assegnare un grado al tumore. I tumori possono essere divisi in tumori di basso, intermedio e alto grado in base alle caratteristiche istologiche come il grado di differenziazione, la percentuale di necrosi e l’indice mitotico (Tabella 2). I tumori scarsamente differenziati, i tumori con regioni significative di necrosi e/o un alto indice mitotico sono probabilmente classificati come tumori di alto grado. La caratteristica più affidabile è l’indice mitotico che è definito come il numero di mitosi visto per 10/hpfs. I primi rapporti indicavano che un indice mitotico ≥ 9 era associato ad un comportamento più aggressivo (Bostock 1980) mentre pubblicazioni recenti hanno trovato che i cani con tumori che hanno un indice mitotico ≥20 hanno più probabilità di morire per cause legate al tumore (Kuntz 1997).
Figura 5: Sistema di marcatura di Davidson.
Margini
L’adeguata presentazione del campione è importante per l’analisi dei margini. L’intero campione chirurgico dovrebbe essere presentato intatto e, se possibile, i margini chirurgici dovrebbero essere marcati con inchiostro di china o con un sistema di marcatura dei margini multicolore, come il Davidson Marking System (Figure 5, 6 e 7).
Figura 6 Due sarcomi dei tessuti molli che sono stati marcati usando il Davidson Marking System. Si noti che ogni margine è marcato con un colore diverso. Un diagramma a colori viene fornito insieme al campione per consentire un corretto orientamento.
Questo permetterà al patologo di dare al chirurgo un’analisi più accurata dei margini. Fattori come la posizione del tumore, le dimensioni, il grado e l’estensione dell’intervento devono essere presi in considerazione quando si decide se un dato margine è adeguato o meno.
Figura 7 Aspetto istopatologico di un margine inchiostrato.
Terapia di radiazione
L’incapacità di asportare completamente un tumore spesso comporta una recidiva locale. Una ri-escissione più ampia della cicatrice può essere un’opzione per prevenire la recidiva, ma può non essere fattibile a causa della posizione del tumore. La radioterapia adiuvante è un altro mezzo per prevenire la recidiva locale di questi tumori quando sono stati ridotti a un livello microscopico di malattia. Con la combinazione di chirurgia e radioterapia, sono stati riportati tassi di controllo ovunque dal 50-90% a tre a cinque anni (McKnight 2000, Forrest 2000). Nella maggior parte dei casi, la radioterapia post-operatoria è preferita e inizierebbe una volta che la guarigione chirurgica fosse completa (cioè da due a quattro settimane dopo l’intervento). I dettagli del protocollo di trattamento possono variare tra le istituzioni, ma in genere vengono somministrati da 15 a 20 trattamenti di radioterapia in un periodo di tempo da tre a sei settimane.
La radioterapia può essere considerata quando un tumore non può essere asportato, ma i tassi di controllo locale sono significativamente più bassi come la malattia lorda considerata radioresistente. Con la malattia grave, i tempi mediani di controllo sono di circa un anno (McChesney 1989).
Chemotherapy
La chemioterapia sarebbe raccomandata per quei cani che hanno tumori di alto grado, tumori non resecabili o malattia metastatica. I protocolli più comunemente usati sono quelli che includono la doxorubicina, ma sono stati usati anche altri farmaci, come l’ifosfamide e la dacarbazina. Simile alla radioterapia, la chemioterapia è più efficace quando viene usata per trattare la malattia microscopica. In generale, la chemioterapia è ben tollerata dai pazienti veterinari e il rischio di gravi effetti collaterali è basso. I potenziali effetti collaterali includono tossicità gastrointestinale, mielosoppressione, cistite emorragica (secondaria alla ciclofosfamide) e cardiomiopatia (con dosi cumulative di doxorubicina). L’efficacia della chemioterapia adiuvante nel trattamento dei tumori ad alto grado non è stata valutata completamente, ma ci sono rapporti che suggeriscono che l’uso della chemioterapia aumenta i tempi di sopravvivenza. Quando viene utilizzata in pazienti con malattia metastatica o tumori non resecabili, la chemioterapia è considerata un palliativo.
Prognosi
I fattori più significativi che determinano la prognosi dei cani con STS sono la capacità di ottenere un adeguato controllo locale e il grado del tumore. Per i tumori di grado basso o intermedio, il fattore prognostico più importante è la capacità di ottenere il controllo locale con la sola chirurgia o con la chirurgia e la radioterapia adiuvante. La prognosi è considerata buona quando è possibile ottenere il controllo locale. La prognosi per i tumori di alto grado è più cauta a causa del potenziale di malattia metastatica, anche se molti di questi pazienti beneficiano di un piano di trattamento aggressivo che include chirurgia +/- radioterapia e chemioterapia adiuvante.
La dott.ssa Cronin si è laureata in DVM alla Cornell University nel 1990. Ha completato uno stage presso l’Animal Medical Center di New York e una specializzazione in oncologia medica alla North Carolina State University. È diplomata dall’American College of Veterinary Internal Medicine nella specialità di oncologia. Dopo aver completato la sua specializzazione, è stata docente presso l’Università della Pennsylvania Veterinary Teaching Hospital e un oncologo medico presso l’Angell Memorial Animal Hospital di Boston. Nel 2001, ha co-fondato il New England Veterinary Oncology Group a Waltham, Mass.