Tabella II.
Permetrina 5% crema
Malathion 5% soluzione
2% al 10% di zolfo in petrolato
10% benzil benzoato
5% gamma benzene esacloruro
Crotamiton 10% crema
Australian tea tree oil
Ivermectina topica
Trattamenti sistemici
Ivermectina 200mcg/kg (ed è stato riportato anche 250mcg/kg); generalmente, questo dosaggio viene ripetuto 1 settimana dopo. La terapia combinata è anche saggia (vedi Approccio terapeutico ottimale. Fuori dagli Stati Uniti, il trattamento è stato riportato anche con membri del gruppo dei benzimidazoli. Questo gruppo comprende albendozolo, fenbendazolo, oxfenbendazolo, mebendazolo e tiabendazolo, tutti agenti antiparassitari ad ampio spettro usati contro una vasta gamma di nematodi e cestodi. Albendazolo e tiabendazolo sono stati entrambi segnalati come efficaci per la scabbia crostosa, ma sarebbe prematuro raccomandarne l’uso in questo momento.
Il trattamento singolo con uno dei suddetti è spesso inadeguato e insoddisfacente.
Approccio terapeutico ottimale per questa malattia
Il trattamento della scabbia crostosa inizia con permetrina 5%, ma può essere necessario iniziare con l’uso di agenti cheratolitici come l’acido salicilico dal 5 al 10% o un unguento al 40% di urea per rimuovere le croste spesse. In questo caso, lo scabicida topico verrebbe ripetuto per 2 notti consecutive, ripetuto settimanalmente fino a 3 settimane. Come alternative alla permetrina, si possono usare il gamma benzene esacloruro, il benzoato di benzile se disponibile, il crotamiton o il malathion. Applicazioni ripetute di questi farmaci sono anche invariabilmente necessarie, e raccomando il trattamento su 2 notti consecutive per 2 o 3 settimane consecutive. Un’attenzione particolare dovrebbe essere prestata al trattamento delle dita distali delle mani e dei piedi, per raggiungere il materiale ipercheratotico sotto le unghie, il cuoio capelluto e tutte le aree di piega della pelle, dalle aree retroauricolari alla zona interglutea.
Fino ai primi anni ’90, il gamma benzene esacoride era il trattamento di scelta. La preoccupazione per l’effetto tossico dell’assorbimento ha portato ad una riduzione del suo uso negli Stati Uniti, ma è un efficace farmaco di seconda linea, soprattutto negli adulti.
L’ivermectina orale ha dimostrato di essere molto efficace e ora la considero il trattamento di scelta per la scabbia crostosa. Anche se alcuni autori indicano che l’ivermectina è controindicata nelle donne incinte e nei bambini sotto i 15 kg, ci sono numerosi rapporti in letteratura dove questo farmaco è stato usato per trattare interi villaggi per l’oncocercosi, e non sembravano esserci problemi con i bambini nati da madri trattate con ivermectina durante la loro gravidanza. Tratterei sempre con la combinazione di ivermectina e uno dei prodotti topici.
Gestione del paziente
La ricomparsa della scabbia crostosa è comune. L’ivermectina dovrebbe essere usata in combinazione con scabicidi topici, e il trattamento continuato per diverse settimane. A causa dell’alto grado di contagio, il ritorno del prurito dovrebbe essere trattato presuntivamente come scabbia. I contatti domestici dovrebbero essere trattati, e nel caso di pazienti istituzionalizzati, gli operatori sanitari che hanno avuto contatti con il paziente indice dovrebbero essere trattati in modo profilattico. Nel caso di operatori sanitari non incinta (infermieri, assistenti, ecc.), l’ivermectina sembrerebbe essere l’approccio più semplice.
I fomiti possono essere più di un problema con la scabbia crostosa che con il tipo comune, a causa del gran numero di organismi e del numero sparso. Lenzuola, federe, indumenti devono essere lavati, puliti a secco o stirati con un ferro da stiro, o conservati in un ambiente asciutto per almeno 72 ore, oltre il punto di vitalità degli acari sparsi.
Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente
Nel caso di gravidanza, o pazienti pediatrici sotto i 15 kg, il medico deve affrontare il dilemma di trattare con un farmaco sistemico che è controindicato, o usare solo prodotti topici, che potrebbero non essere efficaci. Raccomanderei l’uso ripetuto di più di un topico, di cui la permetrina dovrebbe sempre essere usata per prima.