BRIEF NOTES
Lessons learnt from a birthday party: un focolaio di Bacillus cereus, Bari, Italia, gennaio 2012
Domenico MartinelliI; Francesca FortunatoI; Silvio TafuriII; Vanessa CozzaI; Maria ChironnaII; Cinzia GerminarioII; Biagio PedalinoI; Rosa PratoI
IDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, Foggia, Italia
IIDipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari, Italia
Indirizzo per la corrispondenza
ABSTRACT
INTRODUZIONE: Bacillus cereus, un batterio ubiquitario, può essere isolato in vari alimenti amidacei, causando sia malattie emetiche che diarroiche. Il peso reale dei focolai di B. cereus è in realtà poco conosciuto in Italia. Riportiamo un’epidemia di B. cereus di origine alimentare verificatasi in un pub di Bari (Italia) il 22 gennaio 2012 durante una festa di compleanno, prontamente segnalata dal proprietario del pub.
MATERIALI E METODI: Tra il 22 e il 24 gennaio 2012, abbiamo eseguito uno studio retrospettivo di coorte tra gli ospiti della festa per identificare i fattori di rischio associati alla malattia. Gli avanzi di diversi pasti erano disponibili per l’analisi microbiologica. I campioni fecali sono stati raccolti dai casi.
RISULTATI: Un totale di 12 casi tra i 13 clienti (tasso di attacco: 92%) sono stati riportati. Tutti i casi avevano consumato riso basmati e verdure in agrodolce (frazione eziologica: 100%). B. cereus è stato isolato sia dal riso basmati servito durante la festa che dai campioni fecali.
DISCUSSIONE: La stretta collaborazione tra il proprietario del pub e i funzionari della sanità pubblica e la possibilità di analizzare gli avanzi di cibo e i campioni di feci hanno contribuito a prevenire ulteriori casi.
Parole chiave: Bacillus cereus, sindrome emetica, epidemia di origine alimentare
INTRODUZIONE
Bacillus cereus è ubiquitariamente distribuito nell’ambiente e può essere isolato in vari alimenti amidacei (per esempio, latte, riso e pasta). L’infezione causa sia malattie emetiche che diarroiche.
La tossina cereulide stabile al calore causa la sindrome emetica. Tipicamente, viene prodotta quando il microrganismo cresce negli alimenti cotti e conservati a temperatura ambiente per diverse ore. L’avvelenamento emetico è caratterizzato da un periodo di incubazione molto breve che va da 0,5 a 6 ore, vomito seguito da diarrea dopo 8-16 ore in circa un terzo dei casi. Di solito la malattia è autolimitante entro 24 ore. Gli esiti gravi e fatali sono rari.
Il peso reale delle epidemie di B. cereus è poco conosciuto, soprattutto perché i ceppi isolati non sono sempre catalogati. In Italia, nel 2005, solo 3 dei 230 focolai segnalati alla rete di sorveglianza computerizzata delle malattie trasmissibili erano associati a B. cereus. Nel 2006 in Campania (Sud Italia), un focolaio di infezione alimentare ha coinvolto 149 partecipanti a un ricevimento di nozze. L’alimento associato alla malattia era la ricotta (RR 3,58; 95% CI 1,72-7,48); B. cereus è stato isolato in campioni di ricotta raccolti presso il fornitore di latticini, ma non è stata possibile alcuna conferma di laboratorio poiché non erano disponibili avanzi di cibo. Le principali lezioni apprese da questa indagine comprendono il ritardo nella notifica, il mancato utilizzo di un laboratorio di riferimento con protocolli diagnostici per la ricerca microbiologica nelle malattie di origine alimentare e le carenze nelle misure igieniche di manipolazione degli alimenti, in particolare la refrigerazione. Dal 2002 al 2009, in Piemonte (Nord-Est d’Italia), le autorità sanitarie hanno indagato su 803 focolai di origine alimentare per un totale di 3699 individui malati; B. cereus è stato responsabile del 2,1% (n. = 76) di questi casi .
Segnaliamo un focolaio di B. cereus di origine alimentare che si è verificato durante una festa di compleanno in un pub a Bari (Puglia, Sud Italia). Il 22 gennaio 2012 alle 16.30, il proprietario di un pub ha segnalato all’Asl un cluster di casi di emesi. I casi erano tra un gruppo di amici e parenti. Abbiamo avviato un’indagine per stimare l’entità del focolaio, identificare il veicolo di contaminazione e prevenire ulteriori casi.
MATERIALI E METODI
Indagine sul campo
L’indagine epidemiologica è stata condotta tra il 22 e il 24 gennaio 2012.
Abbiamo eseguito uno studio di coorte retrospettivo tra gli ospiti della festa per identificare i fattori di rischio associati alla malattia.
Abbiamo definito i casi come individui che presentavano vomito, nausea, dolore addominale o diarrea entro 24 ore dal consumo del pranzo al pub il 22 gennaio. Abbiamo somministrato un questionario standardizzato per raccogliere informazioni su: i) dati demografici; ii) se malati, tipo e insorgenza dei sintomi; iii) alimenti consumati a pranzo.
Abbiamo calcolato i tassi di attacco specifici del cibo, i rischi relativi (RR) e gli intervalli di confidenza al 95% (95% CI), insieme ai valori p utilizzando il test esatto di Fisher con STATA- MP 10.1.
Indagine ambientale
La lista degli alimenti serviti durante la festa era disponibile (riso basmati, riso rosso, riso nero, lasagne, ragu, verdure in agrodolce, 2 torte di mele). Abbiamo intervistato l’addetto al cibo per quanto riguarda l’acquisto del cibo, il processo di preparazione, la conservazione e le procedure di pulizia.
Indagine microbiologica
Gli avanzi di 3 tipi di riso, lasagne, ragu e 2 torte erano disponibili per l’analisi microbiologica. I campioni di cibo sono stati conservati a 4 ºC e trattati per l’analisi batteriologica entro 24 ore. I campioni sono stati testati per diversi patogeni enterici (B. cereus, Campylobacter, Clostridium perfringens, Enterobacteriaceae, E. coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Staphylococci) utilizzando metodi di routine. Per isolare B. cereus è stato utilizzato il terreno selettivo polimixina-uovo, yolkmannitolo, agar blu di bromotimolo (PEMBA).
I campioni fecali sono stati raccolti dai casi entro 24 ore dall’inizio. Una parte dei campioni è stata refrigerata ed elaborata entro 12 ore per rilevare Salmonella spp, Shigella, Campylobacter, Vibrios e altri enteropatogeni utilizzando metodi standard. Per l’isolamento di B. cereus, diluizioni di campioni di feci sono state seminate su PEMBA.
Nelle indagini di laboratorio di routine di avanzi e campioni di feci, non sono stati eseguiti test per le enterotossine stafilococciche o la tossina emetica di B. cereus. I campioni non sono stati testati per i virus enterici.
Dichiarazioni etiche
L’approvazione etica non era richiesta per questo studio poiché lo scopo primario dell’indagine epidemiologica era quello di identificare, caratterizzare e controllare la malattia in risposta ad una minaccia immediata per la salute pubblica (Ministero della Sanità italiano, Circolare n. 4 del 13/03/1998, Prot. 400.3/26/1189, disponibile su www.salute.gov.it/malattieInfettive/archivioNormativaMalattieInfettive.jsp?menu=normativa). A tutti i partecipanti è stato spiegato lo scopo dell’indagine e la partecipazione è stata volontaria. Il consenso informato verbale è stato raccolto dai partecipanti o dai tutori dei minori coinvolti nello studio attraverso la prima domanda della scheda di segnalazione. Gli esami di laboratorio sono stati eseguiti seguendo le procedure di routine per la diagnosi e il trattamento.
RISULTATI
Descrizione del focolaio
Abbiamo identificato 12 casi (età mediana: 41, range: 15- 70) tra i 13 clienti (tasso di attacco: 92%) che hanno pranzato al pub il 22 gennaio, ore 14.00. Il periodo mediano di incubazione era di 2 ore (range: 1-5 ore). I casi hanno iniziato a verificarsi il 22 gennaio, alle 15.00 e hanno raggiunto il picco il 22 gennaio, alle 16.00 con un ultimo caso il 22 gennaio, alle 19.00 (Figura 1). Il sintomo più comunemente riportato è stato il vomito (83%), seguito da nausea (75%), dolore addominale (50%) e diarrea (42%). Nessun caso è stato ricoverato in ospedale e non sono stati riportati decessi. Undici casi si sono ripresi entro un giorno; solo in un caso la diarrea è persistita per 48 ore.
Studio di coorte
I tassi di attacco specifico al cibo per il riso basmati e una delle due torte di mele erano del 100%, e coloro che avevano consumato la torta di mele avevano 1,25 volte più probabilità di ammalarsi (IC 95%: 0,81-1,94). Tutti i casi avevano consumato riso basmati e verdure agrodolci (frazione eziologica: 100%); il RR non era quindi calcolabile per nessuno di questi alimenti. Un individuo, che aveva mangiato verdure in agrodolce ma non riso basmati, non ha sviluppato sintomi (Tabella 1).
Risultati ambientali
L’operatore alimentare ha preparato il cibo in tre giorni separati utilizzando diversi metodi di conservazione. In primo luogo, ha cucinato lasagne, ragu, verdure in agrodolce 10 giorni prima e li ha congelati subito dopo la preparazione; li ha scongelati rapidamente usando il forno a microonde prima del pranzo. In secondo luogo, ha preparato pane, riso basmati, riso rosso e riso nero il 20 gennaio 2012 alle 17.00 e li ha conservati a temperatura ambiente > 22º C per 24 ore dopo la cottura; poi, ha conservato questi alimenti in un frigorifero a temperatura < 4º C. Non ha riscaldato i piatti di riso prima del consumo. In terzo luogo, ha cucinato due torte di mele il 22 gennaio, la mattina presto.
Risultati microbiologici
La coltura del riso basmati e di 2/5 campioni fecali è cresciuta B. cereus. Il cibo e i campioni di feci erano negativi per tutti gli altri patogeni testati.
DISCUSSIONE
Le epidemie di origine alimentare legate al consumo di cibo nei ristoranti e in altri luoghi pubblici rimangono un problema rilevante in termini di salute pubblica, impatto economico e danni alla reputazione dell’esercizio commerciale. Migliorare l’efficienza delle indagini sulle epidemie è fondamentale per ridurre le malattie e formulare migliori strategie di prevenzione.
Le caratteristiche di questo focolaio sono coerenti con i rapporti disponibili sui focolai di origine alimentare causati da B. cereus. Il breve periodo di incubazione e la predominanza del vomito hanno suggerito una tossina emetica. La distribuzione dei casi per tempo di inizio ha suggerito una fonte comune di contaminazione da un batterio o da una tossina. Abbiamo isolato B. cereus dal riso basmati e dai campioni fecali.
La cattiva manipolazione e conservazione del cibo è stata molto probabilmente la causa dell’epidemia. Tuttavia, la fonte di contaminazione del riso basmati è rimasta poco chiara. Probabilmente, le spore di B. cereus sono germinate dopo la cottura e la tossina emetica è stata prodotta nelle 24 ore successive alla temperatura di > 22º C . Nessuna confezione non aperta o aperta di riso crudo era disponibile per i test, poiché il riso era stato tutto consumato appositamente durante la festa.
Non abbiamo testato i campioni per la tossina emetica di B. cereus. Insieme alla già citata incapacità di identificare la fonte di contaminazione del riso basmati, questo rappresenta il principale limite della nostra indagine. L’identificazione tempestiva di B. cereus non ha reso necessari i test per i virus enterici.
In questo focolaio, l’allarme immediato del proprietario del pub ha contribuito a prevenire ulteriori casi. A lungo termine, le misure per prevenire le epidemie di origine alimentare rimangono il controllo delle procedure di stoccaggio e delle temperature, e assicurare il sistema HACCP. Gli audit, compresi quelli interni, sono uno degli strumenti di controllo ufficiale più innovativi ma meno conosciuti tra quelli coperti dal regolamento comunitario n. 882/2004 del 29 aprile 2004. Il sistema di controllo interno e la collaborazione nella segnalazione tempestiva degli eventi all’autorità competente da parte degli operatori alimentari possono prevenire la diffusione di focolai di origine alimentare e contribuire a ristabilire una buona immagine degli operatori del settore alimentare.
Si raccomanda la chiusura rapida del pub e il recupero degli avanzi per evitare la contaminazione incrociata degli alimenti. Ottenere rapidamente gli avanzi e i campioni di feci ci ha permesso di eseguire tempestivamente le indagini microbiologiche per isolare B. cereus. Due giorni dopo la nostra indagine e dopo un’ispezione dettagliata dei locali, il proprietario del pub ha ottenuto il permesso di riaprire il pub. A nostra conoscenza, questa è una delle poche segnalazioni di focolai di B. cereus in Italia.
Riconoscimenti
Gli autori sono molto grati a Salvatore Barbuti, che ha eseguito le analisi microbiologiche, a Maria Filomena Gallone e Rocco Guerra per il loro contributo alle interviste e, in particolare, a Yvan Hutin per i suoi preziosi consigli sulla descrizione del focolaio.
Dichiarazione di conflitto di interessi
Tutti gli autori non hanno interessi finanziari legati al materiale contenuto nel manoscritto.
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