Questa sindrome, che si verifica comunemente con mal di testa, dolore al collo e al viso, imita tipicamente i rispettivi modelli di dolore della tendinite temporale e dell’emicrania.
Questo articolo descrive una sindrome dolorosa molto dolorosa e comunemente presente associata all’inserzione del muscolo splenio capitis. Questa sindrome è stata descritta per la prima volta negli anni ’80 da questo autore. L’insorgenza del dolore è spesso causata da traumi automobilistici, traumi contundenti, cadute e, in particolare, situazioni posturali in cui si verificano movimenti obliqui laterali superiori e inferiori della testa sul collo. Questo tipo di movimento ripetitivo eccessivo può causare una lesione da uso eccessivo in cui possono verificarsi piccoli cambiamenti focali e degenerativi nelle fibre di inserzione. Questo è, in termini pratici, simile al processo istopatologico della tendinosi d’inserzione visto in altri processi ossei stretti. I processi ossei includono la punta del processo coronoide mandibolare,1 e il cornu maggiore dell’osso ioide,2 come descritto da questo autore in altri articoli che dimostrano l’evidenza fotomicroscopica del cambiamento degenerativo nelle fibre di inserzione.
Anatomia
Gray3 descrive l’origine del muscolo splenio capitis per iniziare sui processi spinosi delle vertebre da C-7 a T-3 e il ligamentum nuchae. L’inserzione si estende dal bordo mediale del processo mastoideo e la parte laterale della linea nucale superiore. La dissezione dell’area di inserzione mostra che lo splenio capitis giace sotto il triangolo formato dai muscoli trapezio e sternocleidomastoideo (vedi Figura 1). L’apporto nervoso allo splenio capitis è fornito da rami laterali dei rami posteriori dei nervi spinali cervicali medi e inferiori.
Funzione
Bilateralmente, i muscoli dello splenio capitis estendono e iper-estendono la testa e il collo. Tuttavia, agendo unilateralmente, il muscolo flette e ruota la testa e il collo verso lo stesso lato; in particolare nei movimenti obliqui laterali superiori e inferiori. Il muscolo può essere sentito stringere nel movimento di protrusione mandibolare e nel movimento di ampia apertura della mascella inferiore. La relazione dinamica della muscolatura cranio-cervico-mandibolare-ioidea è forse una delle più complesse interrelazioni di gruppi muscolari nel corpo umano.
Schema del dolore
La sindrome del muscolo plenio capitolino imita tipicamente i rispettivi modelli di riferimento del dolore della tendinite temporale e dell’emicrania. La cefalea dolorosa inizia sul margine laterale della linea nucale superiore e medialmente al processo mastoideo. Le aree di riferimento del dolore sono descritte come segue (vedi Figura 2):
- La parte posteriore della testa duole e fa male.
- Mal di testa laterale alla tempia.
- Mal di testa e pressione retro-orbitale.
- Piacere sopra l’occhio.
- Piacere allo zigomo sotto l’occhio.
- L’occhio duole ed è sensibile alla luce intensa.
- Dolore che si irradia al collo, alla spalla e al braccio a volte.
- Nausea e vomito quando il dolore è intenso.
Diagnosi differenziale
Il test per determinare se il complesso del dolore è principalmente un problema muscolare piuttosto che un problema nervoso sensoriale primario utilizza l’effetto dell’infiltrazione di anestetico locale nell’area di inserimento del muscolo splenio capitis. Un’infiltrazione di anestetico locale nel muscolo non dovrebbe creare una regione definita di perdita sensoriale al cuoio capelluto. Se un medico blocca il nervo occipitale maggiore,4-5 il blocco causerebbe un’area geografica definita di anestesia sul cuoio capelluto. Analogamente, un blocco del nervo occipitale minore causerebbe una regione definita di anestesia del cuoio capelluto laterale al modello occipitale maggiore di distribuzione sensoriale.
Anche un blocco delle fibre di inserzione del muscolo splenio capitis6 (vedi Figura 3) non causa un intorpidimento del cuoio capelluto come fa un blocco dei nervi occipitale maggiore o minore.
Confermare la diagnosi e il trattamento
Il modo più efficace per confermare la diagnosi di sindrome del muscolo splenio capitis è quello di esercitare una pressione digitale sulla linea nucale superiore tra i muscoli trapezio e sternocleidomastoideo sulla linea nucale. Se l’area è dolorosa e/o stimola il modello di riferimento del dolore, allora la fonte del mal di testa e del dolore può essere stata localizzata. Successivamente, iniettare un cc di un anestetico locale non vasocostrittore nella zona di inserimento del dolore, aspirando prima per assicurare che la punta dell’ago non sia in un vaso. Poi iniettare lentamente 0,8 cc di anestetico locale (vedi Figura 3). Entro un minuto il dolore dovrebbe scomparire se la diagnosi è corretta e se non sono presenti altri disturbi del dolore concomitanti. Con la remissione del dolore, iniettare da 1/8 a 1/4 cc di cortisone nell’area. Si spera che il dolore non ritorni. Tuttavia, se lo fa, ripetere il processo due o tre volte. Questo aiuterà a determinare se le fibre di inserzione sono danneggiate e possono richiedere la termoneurolisi a radiofrequenza (RFTN) per “spegnere” gli organi terminali del nervo sensoriale.
Se la termoneurolisi a radiofrequenza è indicata, si utilizza un’unità RFTN, come l’Owl RF Generator Model URF-2AP (Canadian Medical Devices, Toronto, Canada). Una tecnica tipica è quella di creare tre lesioni termiche RFTN (vedi Figura 4) su un asse orizzontale per cercare di assicurare la “copertura” delle fibre di inserzione danneggiate. Prima della lesione, utilizzare la modalità di stimolo del generatore RF per garantire la punta della sonda non è su un ramo del nervo motore o sensoriale inaspettato. La RFTN non dovrebbe creare alcun deficit sensoriale al cuoio capelluto poiché il blocco anestetico locale non l’ha fatto.
Discussione
Questa sindrome produce tipicamente dolore nella zona del viso, delle tempie e delle guance, quindi un lavoro diagnostico può avere bisogno di includere il dentista di gestione del dolore così come il medico di gestione del dolore. La diagnosi differenziale del mal di testa può essere semplice da fare a volte. Tuttavia, lo sforzo diagnostico può essere confuso da una condizione più complessa presentata dal paziente. Nella situazione più complessa, può essere necessario un rinvio e test più avanzati. Un esempio è la possibile necessità di un blocco dell’articolazione della faccetta cervicale con anestetico locale. Un neurochirurgo7 o un anestesista sarebbe necessario per un blocco della faccetta per assistere nella diagnosi del mal di testa e del dolore riferito allo zigomo e alla tempia derivante dalla malattia dell’articolazione della faccetta cervicale. Il paziente con dolore complesso può presentare una o più sindromi di dolore facciale,8 una lesione o una nevralgia dell’articolazione temporo-mandibolare, e/o anche altre sindromi di dolore cervicale. Questo tipo di paziente può avere grandi difficoltà a ricevere cure complete in assenza di un ambiente multidisciplinare.
Conclusione
Questo articolo ha descritto la regione anatomica della zona di inserzione del muscolo splenio capitis, la sua funzione, la distribuzione del modello di dolore, la diagnosi differenziale, i metodi di test e il trattamento.
Quando ripetute iniezioni di cortisone non riescono a dare sollievo, l’autore ha trovato che la gestione chirurgica del dolore utilizzando la termoneurolisi a radiofrequenza è uno strumento di gestione del dolore sicuro e provato.9-10
Risorse
- 1. Ernest III EA, Martinez ME, Rydzewski DB, e Salter EG. Prova fotomicroscopica della tendinosi d’inserzione: Il fattore eziologico nel dolore della tendinite temporale. J. Prosthetic Dent. 1991. 65:127-131.
- 2. Ernest III EA e Salter EG. Sindrome dell’osso ioide: una lesione degenerativa del muscolo costrittore faringeo medio con evidenza fotomicroscopica di tendinosi di inserzione. J. Prosthetic Dent. Luglio 1991. 66(1):78-83.
- 3. Gray H. Anatomia del corpo umano. 23° Ed. Philadelphia, Lee & Febiger, 1936.
- 4. Blume HG. Blocco del nervo occipitale maggiore: Methodology of Diagnosis & Treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authorative Determination. Notiziario scientifico. Dicembre, 1997. pp.30-56.
- 5. Ernest III EA. Temporomandibular Joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management. 3a edizione. 1983. pp 81, 91.
- 6. Ernest III EA. Opuscolo sulla sindrome muscolare dello splenio capitolino. Diagnosi e trattamento con RFTN. Ernest Publications. 1988.
- 7. Schaerer JP. Denervazione a radiofrequenza delle faccette nel trattamento del mal di testa associato al dolore cronico al collo. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp. 78-81.
- 8. Jannetta P. (Professore di Neurochirurgia, Allegheny General Hospital, West Penn Health System). Web-site, “Our area of focus” 1) Face Pain (Nevralgia Facciale e altri disturbi con sintomi simili: Sindrome di Ernest; Tendinite Temporale) URL: www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Face pain.htm. Ultima visita 5/22/06.
- 9. Ernest III EA. Tendinite temporale: Emicrania Mimic. J Practical Pain Management, maggio-giugno, 2006. 6(4):58-60.
- 10. Ernest III, EA. Sindrome di Ernest causata da trauma automobilistico. Da pubblicare in J Practical Pain Management. Settembre, 2006. 6(6).