Specie di Pasteurella

Tabella I.

Scenario	Antibiotici	Dose/Schedule
Empiric-mild to moderate severityPrima linea: oraleSeconda linea: orale	Amoxicillina/clavulanatoMoxifloxacin ORDoxycycline ORClindamycin PLUS Levofloxacin OR> TMP/SMX OR> Cefalosporina di 2° o 3° generazione*	875mg/125mg due volte al giorno400mg al giorno100mg due volte al giorno300mg tre volte al giorno500-750mg al giorno1 compressa a doppia concentrazione due volte al giornoLe dosi variano
Definitiva-moderata gravità (solo Pasteurella)Prima linea: oraleSeconda linea: orale	Penicillina V potassio ORAmoxicillinaLevofloxacin ORMoxifloxacin ORDoxycycline ORTMP/SMX ORCefalosporina di seconda o terza generazione*	500mg quattro volte al giorno875mg due volte al giorno500-750mg al giorno400mg al giorno100mg due volte al giorno1 doppio dosaggio due volte al giornoLe dosi variano
Infezione empirica-severaPrima linea: parenteraleSeconda linea: parenterale	Ampicillina/sulbactam ± Vancomicina3a o 4a generazione di cefalosporine* ORLevofloxacin ORMoxifloxacin ORTMP/SMX ORDoxycycline PLUS Clindamicina ± Vancomicina	3g ogni 6 oreDose variabileDosi variare750mg ogni 24 ore400mg ogni 24 ore5-10mg/kg/giorno (diviso ogni 8 ore)100mg ogni 12 ore600mg ogni 8 oreDose variabile
Infezione definita-severa (solo Pasteurella)Prima linea: parenteraleSeconda linea: parenterale	Penicillina G ORAmpicillina3a o 4a generazione di cefalosporine* ORLevofloxacina ORMoxifloxacina ORTMP/SMX ORDossiciclina	3-4 milioni di unità ogni 4 ore2g ogni 4 oreLe dosi variano750mg ogni 24 ore400mg ogni 24 ore5-10mg/kg/giorno (diviso ogni 8 ore)100mg ogni 12 ore

2. Altre modalità terapeutiche chiave

• Data la loro propensione alla rapida progressione, alla diffusione ai tessuti profondi e alla formazione di ascessi, le gravi infezioni della pelle e dei tessuti molli da Pasteurella spesso richiedono un urgente e aggressivo debridement chirurgico oltre alla terapia antimicrobica.

• L’uso di routine del trattamento antimicrobico come profilassi per le ferite da morso animale è controverso. La profilassi dovrebbe essere considerata per i pazienti con:

  lesioni gravi

  probabile penetrazione nell’osso e/o nelle articolazioni (specialmente le articolazioni protesiche)

  pazienti immunocompromessi

  ferite che coinvolgono le mani

Quali complicazioni potrebbero sorgere come conseguenza dell’infezione da Pasteurella?

• Per i pazienti con gravi infezioni della pelle e dei tessuti molli, che coinvolgono in particolare tendini, articolazioni o ossa, la prognosi per il pieno recupero della funzionalità dipende dall’estensione della malattia, dalla durata dei sintomi e dall’aggressività dell’intervento medico e chirurgico. La mortalità prevista è bassa.

• I pazienti che presentano una polmonite con o senza empiema sono in genere più anziani e hanno malattie polmonari preesistenti. La combinazione di un patogeno virulento e di un ospite già compromesso si traduce in una considerevole morbilità e mortalità che si avvicina al 30% dei casi.

• Morbilità e mortalità delle infezioni da Pasteurella che coinvolgono altri sistemi d’organo varia sia in base all’ospite che alla gravità della malattia. Poiché molti di questi pazienti hanno condizioni mediche sottostanti (ad esempio cirrosi con peritonite da Pasteurella, meningite nei neonati) la mortalità è spesso piuttosto alta.

Come si contrae l’infezione da Pasteurella e quanto è frequente questa malattia?

Le infezioni da Pasteurella si dividono in tre gruppi, epidemiologicamente: 1) quelle associate a morsi e graffi di animali; 2) quelle associate all’esposizione di animali ma senza una chiara storia di un incidente invasivo; e, 3) quelle che si verificano in assenza di qualsiasi contatto noto con animali.

• Morsi/graffi di animali. Le infezioni della pelle e dei tessuti molli sono più spesso associate a morsi di cane o di gatto, più spesso questi ultimi a causa di una maggiore concentrazione felina di organismi nella bocca e a causa delle ferite di tipo puntura più spesso viste con i morsi di gatto. Anche il leccare la pelle non intatta, come piaghe o ferite aperte, è stato associato a infezioni da Pasteurella. Una moltitudine di altri animali, compresi altri mammiferi felini e non, sono stati implicati in infezioni umane da Pasteurella.

• Esposizioni animali (senza morsi o graffi). Gli individui in questo gruppo hanno tipicamente contatti con gli animali ma nessun chiaro trauma legato agli animali. La maggior parte degli individui in questo gruppo sono coinvolti in professioni legate agli animali (ad esempio, gestori di bestiame, veterinari, agricoltori, ecc.) I siti di infezione sono più vari rispetto alla pelle e ai tessuti molli e includono peritonite, meningite, setticemia ed endocardite.

• Nessuna chiara associazione animale. Queste infezioni sono relativamente rare e sono simili per portata ai tipi di infezioni visti in individui con esposizione ad animali senza morsi o graffi. Almeno per alcuni pazienti, l’infezione è probabilmente secondaria a una colonizzazione preesistente.

Le specie di Pasteurella hanno una distribuzione mondiale. Le specie di Pasteurella sono state coltivate da una varietà di specie animali e sono note per causare malattie come il tabacco da fiuto nei conigli, la polmonite nelle pecore e la “febbre della spedizione” nel bestiame. Non sorprende che casi di infezione da Pasteurella siano stati documentati in seguito a morsi e graffi di diverse specie animali. Tuttavia, i morsi e i graffi di cani e gatti sono il modo predominante di infezione. Non ci sono dati sull’incidenza dell’infezione né sono state descritte variazioni stagionali dei casi di Pasteurella.

Il principale mezzo di diffusione delle specie di Pasteurella è il morso o il graffio di animali, in particolare cani e gatti. Molte specie animali sono note per essere colonizzate dall’organismo. Le ferite da perforazione secondarie ai piccoli denti affilati dei gatti sono ritenute rappresentare il più alto rischio di infezione, introducendo l’organismo per inoculazione diretta nei tessuti sottocutanei. Anche le ferite da morso e i graffi comportano un rischio di infezione. È stato riportato che il leccamento della pelle non intatta da parte degli animali può causare infezioni della pelle e dei tessuti molli. L’infezione tende a diffondersi rapidamente, diffondendosi attraverso i tessuti molli e per via linfatica. Sono state descritte sia la trasmissione da uomo a uomo che la trasmissione verticale. La colonizzazione del tratto respiratorio umano, in particolare in individui con malattie polmonari sottostanti, può portare allo sviluppo di infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore, tra cui sinusite, tracheobronchite, epiglottite, polmonite ed empiema.

La maggior parte degli studi epidemiologici sulle infezioni da Pasteurella sono state piccole serie di casi e rapporti di casi individuali, focalizzati su una particolare manifestazione della malattia. Weber e colleghi nel 1984 hanno riportato 34 casi di infezione da Pasteurella e hanno rivisto la letteratura. Dei loro casi riportati e rivisti per un totale di 446, quasi il 50% erano pelle e tessuti molli. I restanti siti principali di infezione includevano:

• ossa e articolazioni (13%) (artrite settica, osteomielite, borsite)

• orale e delle vie respiratorie (14%) (ascesso peritonsillare, sinusite, faringite, epiglottite, ascesso sottomandibolare, tracheobronchite, polmonite, empiema)

• cardiovascolare (13%) (batteriemia, endocardite, aneurisma micotico, pericardite purulenta, innesto vascolare infetto)

• sistema nervoso centrale (5%) (meningite, ascesso cerebrale, empiema subdurale)

• gastrointestinale (4%) (ascesso epatico,
  SBP, ascesso appendicolare, peritonite, gastroenterite)

• tratto genitourinario (2%) (cistite, pielonefrite, ansa ileale infetta, ascesso renale, vaginite, cervicite, ascesso della ghiandola Bartholin, corioamnionite, epididimite)

• occhi (1%) (congiuntivite, ulcera corneale, endoftalmite)

Tra gli isolati testati per la sensibilità antimicrobica, la penicillina, le cefalosporine di seconda e terza generazione, le tetracicline e il cloramfenicolo erano più costantemente attivi. Anche il TMP/SMX era attivo. Le cefalosporine di prima generazione e le penicilline anti-stafilococco non sono risultate attive. Gli aminoglicosidi erano variabili. I fluorochinoloni non erano ancora disponibili al momento dello studio.

Le trasmissioni zoonotiche sono il principale mezzo di acquisizione delle infezioni da Pastuerella, più comunemente attraverso i morsi e i graffi degli animali, soprattutto cani e gatti. Oltre a cani e gatti, un campione di animali che sono stati segnalati per causare infezioni da Pasteurella include leoni, maiali, cavalli, ratti, opossum e tacchini.

Quali patogeni sono responsabili di questa malattia?

La tassonomia del genere Pasteurellahasubito frequenti cambiamenti come tecniche molecolari migliorate hanno permesso una speciazione più precisa. La specie P. multocida è ora divisa in quattro sottospecie:

• sottospecie multocida (l’isolato più comune in generale; recuperato da una varietà di siti tra cui pelle e tessuti molli, sangue, liquido cerebrospinale, ecc.)

• sottospecie septica(meno comune della multocida, ma più strettamente associata a infezioni della pelle e dei tessuti molli)

• sottospecie gallicida

• sottospecie tigris

Sono state trovate altre specie che causano malattie umane tra cui P. canis, P. dagmatis e P. stomatitis. Infine, ci sono una varietà di specie legate a Pasteurella che causano malattie tra cui P. aerogenes, P. bettyae, P. caballi, e altre specie meno comuni. Praticamente tutte sono state isolate dal tratto respiratorio di una varietà di animali, in particolare cani e gatti. (P. canisis unico ai cani.) La colonizzazione del tratto respiratorio umano è stata trovata in individui con malattia polmonare sottostante.

Come questi patogeni causano l’infezione da Pasteurella?

Pasteurella multocida consiste di cinque sierogruppi (A, B, D, E, ed F) basati su antigeni capsulari. Inoltre, 16 sierotipi (da 1 a 16) sono stati identificati sulla base di antigeni somatici.

I meccanismi precisi con cui le specie di Pasteurella causano la malattia non sono completamente compresi. Una volta che l’organismo è inoculato, si diffonde rapidamente attraverso i tessuti molli e prossimalmente lungo i vasi linfatici. È noto che la tenosinovite e la formazione di ascessi sottocutanei si sviluppano rapidamente dopo il morso o il graffio. L’inoculazione diretta nell’articolazione o nell’osso è stata associata all’artrite settica e all’osteomielite, rispettivamente.

Le specie di Pasteurella colonizzano la bocca e il tratto respiratorio superiore di molti animali (compreso l’uomo). Aderiscono per mezzo di fimbrie. Diverse tossine prodotte da ceppi virulenti di P. multocida includono le seguenti:

• Tossina di Pasteurella multocida – un potente mitogeno che inibisce la migrazione delle cellule dendritiche

• Proteina FoxA – induce rinite atrofica nei maiali

• capsula polisaccaridica – resistenza alla fagocitosi e all’uccisione mediata dal complemento

• iron scavenging- assicura un adeguato apporto di ferro necessario alla crescita e alla proliferazione

Quali altre manifestazioni cliniche possono aiutarmi a diagnosticare e gestire l’infezione da Pasteurella?

Pasteurella dovrebbe essere considerata per qualsiasi paziente che presenta un’infezione della pelle e dei tessuti molli a seguito di un morso o graffio di un animale. Ciò che può aiutare a distinguere l’infezione da Pasteurella da altri patogeni batterici è la sua rapida insorgenza e la rapida progressione con una tendenza alla formazione di ascessi sottocutanei e tenosinovite. Tuttavia, la Pasteurella è spesso un organismo coltivato come parte di un’infezione polimicrobica in seguito al morso o al graffio di un animale. Certamente nel periodo iniziale del trattamento, gli antibiotici dovrebbero essere mirati in modo ampio per includere la Pasteurella e l’intervento chirurgico precoce dovrebbe essere fortemente considerato.

L’importanza di ottenere una storia dettagliata delle esposizioni animali per qualsiasi paziente che presenta una malattia infettiva è meglio illustrata dalle specie Pasteurella. Morsi e graffi sono i tipi più evidenti di esposizione e non sono comunemente mancati. Eppure il contatto con gli animali, in particolare il leccare, in siti di pelle non intatta può essere trascurato in un paziente che presenta un’infezione della pelle e dei tessuti molli che alla fine si rivela essere Pasteurella. Se tale infezione fosse trattata come una semplice cellulite con un antibiotico come una penicillina anti-stafilococco (ad esempio nafcillina, oxacillina) o una cefalosporina di prima generazione (cefazolina), rivolta a S. aureus e streptococchi, la Pasteurella non sarebbe coperta e l’infezione potrebbe diffondersi a causa della copertura inadeguata. Allo stesso modo, la semplice esposizione agli animali domestici dovrebbe almeno aumentare la possibilità di infezione da Pasteurella per un paziente che presenta un’infezione batterica profonda come la meningite o l’endocardite.

I risultati clinici più suggestivi che potrebbero suggerire un’infezione della pelle e dei tessuti molli secondaria a Pasteurella sono la natura rapidamente progressiva dell’infezione e i risultati dell’esame della tenosinovite e/o la formazione di ascessi sottocutanei. Non ci sono altri risultati fisici degli altri tipi di infezione da Pasteurella che siano clinicamente distinguibili.

Quali altri risultati di laboratorio aggiuntivi possono essere ordinati?

Nessun altro test di laboratorio oltre alla coltura di materiale clinico è attualmente disponibile per la diagnosi di infezioni da Pasteurella.

Come si può prevenire l’infezione da Pasteurella?

Il miglior mezzo per prevenire gravi infezioni della pelle e dei tessuti molli da Pasteurella è il possibile uso della profilassi antibiotica per alcuni morsi e graffi di animali ad alto rischio. L’uso di routine del trattamento antimicrobico come profilassi per le ferite da morso di animali è controverso. La profilassi dovrebbe essere considerata per i pazienti con:

• lesioni gravi

• probabile penetrazione all’osso e/o all’articolazione (specialmente articolazioni protesiche)

• pazienti immunocompromessi pazienti

• ferite che coinvolgono le mani

Qual è l’evidenza per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento?

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Citron, DM, Warren, YA, Fernandez, HT, Goldstein, MA, Tyrrell, KL, Goldstein, EJ. “Test di microdiluizione in brodo e diffusione su disco per il test di suscettibilità delle specie isolate da campioni clinici umani”. J Clin Microbiol. vol. 43. 2005. pp. 2485-8. (Linee guida pratiche per i test di suscettibilità dei ceppi di Pasteurella.)

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Goldstein, EJC, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. “Bites”. Mandell, Douglas e Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. (Succinta discussione dei morsi animali e umani con una concisa tabella di raccomandazioni per la gestione delle ferite da morso.)

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