Stenosi dell’arteria intracranica

Panoramica

La stenosi intracranica è un restringimento di un’arteria nel cervello. Un accumulo di placca (aterosclerosi) all’interno della parete dell’arteria riduce il flusso di sangue al cervello. L’aterosclerosi che è abbastanza grave da causare sintomi comporta un alto rischio di ictus e può portare a danni cerebrali e alla morte. I trattamenti mirano a ridurre il rischio di ictus controllando o rimuovendo l’accumulo di placca e prevenendo i coaguli di sangue.

Flusso di sangue al cervello

Per capire la stenosi arteriosa, è utile sapere come il sangue circola al cervello (vedi Anatomia del cervello). Il sangue viene pompato dal cuore e portato al cervello da due arterie accoppiate, le arterie carotidi interne e le arterie vertebrali (Fig. 1). Le arterie carotidi interne riforniscono le aree anteriori (anteriori) e le arterie vertebrali riforniscono le aree posteriori (posteriori) del cervello. Dopo aver attraversato il cranio, le arterie vertebrali destra e sinistra si uniscono per formare un’unica arteria basilare. L’arteria basilare e le arterie carotidi interne comunicano tra loro in un anello alla base del cervello chiamato Circolo di Willis. Le arterie più colpite dalla stenosi sono l’arteria carotide interna (ICA), l’arteria cerebrale media (MCA), le arterie vertebrali e l’arteria basilare.

Figura 1. La stenosi intracranica è il restringimento di un’arteria all’interno del cervello dovuto all’accumulo di placca all’interno dell’arteria. Le arterie più colpite da stenosi sono la carotide interna, l’arteria cerebrale media, le arterie vertebrali e l’arteria basilare.

Che cos’è la stenosi dell’arteria intracranica?

La stenosi intracranica è un restringimento delle arterie all’interno del cervello. Simile alla stenosi carotidea nel collo, è causata da un accumulo di placca nella parete interna dei vasi sanguigni. Questo restringimento dei vasi sanguigni causa una diminuzione del flusso sanguigno nell’area del cervello che i vasi colpiti alimentano. Ci sono tre modi in cui la stenosi dell’arteria intracranica può provocare un ictus:

1. La placca può diventare sempre più grande, restringendo gravemente l’arteria e riducendo il flusso di sangue al cervello. La placca può infine bloccare completamente (occludere) l’arteria.
2. La placca può irruvidire e deformare la parete dell’arteria, causando la formazione di coaguli di sangue e bloccando il flusso di sangue al cervello.
3. La placca può rompersi e staccarsi, viaggiando a valle per depositarsi in un’arteria più piccola e bloccando il flusso di sangue al cervello.

Quali sono i sintomi?

I sintomi della stenosi dell’arteria intracranica sono un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus, che può essere descritto con il mnemonico FAST:

F: per debolezza facciale o caduta, specialmente da un lato
A: per debolezza di braccia o gambe, formicolio o intorpidimento, specialmente da un lato
S: per farfugliare
T: per tempo. Se tu o una persona cara sviluppate questi sintomi, è il momento di chiamare immediatamente il 911.

I sintomi di un TIA e di un ictus sono simili. Il TIA si verifica quando il flusso di sangue al cervello viene temporaneamente interrotto e poi ripristinato. I sintomi in genere durano un paio di minuti e poi si risolvono completamente, e la persona torna alla normalità. Tuttavia, i TIA non dovrebbero essere ignorati; sono un avvertimento che un ictus ischemico e un danno cerebrale permanente possono essere incombenti. Se voi o una persona cara sviluppate questi sintomi, dovreste chiamare immediatamente il 911.

Quali sono le cause?

L’aterosclerosi è una delle principali cause di stenosi delle arterie intracraniche. Può iniziare nella prima età adulta, ma i sintomi possono non apparire per diversi decenni. Alcune persone hanno un’aterosclerosi che progredisce rapidamente durante i loro trent’anni, altre durante i loro cinquanta o sessanta. L’aterosclerosi inizia con danni alla parete interna dell’arteria causati da pressione alta, diabete, fumo ed elevato colesterolo “cattivo”. Altri fattori di rischio sono l’obesità, le malattie cardiache, la storia familiare e l’età avanzata.

La stenosi intracranica è associata a diverse condizioni, tra cui la malattia di Moyamoya, danni ai vasi indotti da radiazioni (vasculopatia), pressione alta, colesterolo alto e diabete.

Chi è colpito?

La stenosi intracranica è responsabile di 8-10% degli ictus negli Stati Uniti e colpisce alcuni gruppi etnici più di altri. Questi gruppi includono afroamericani, asiatici e ispanici. I pazienti con malattia dell’arteria intracranica tendono ad essere più giovani di quelli con malattia dell’arteria carotide nel collo.

Come viene fatta una diagnosi?

Il medico imparerà il più possibile sui tuoi sintomi, problemi medici attuali e precedenti, farmaci attuali e storia familiare. Lui o lei eseguirà un esame fisico. Uno o più test di diagnostica per immagini saranno eseguiti per rilevare il restringimento delle arterie intracraniche:

• L’angiografia tomografica computerizzata, o angiogramma CT, è una radiografia non invasiva che fornisce immagini dettagliate delle strutture anatomiche all’interno del cervello. Comporta l’iniezione di un agente di contrasto nel flusso sanguigno in modo che le arterie del cervello possano essere viste. Questo tipo di test fornisce le migliori immagini sia dei vasi sanguigni (attraverso l’angiografia) che dei tessuti molli (attraverso la TAC). Permette ai medici di vedere l’arteria ristretta e di determinare quanto si è ristretta.
• L’angiografia a risonanza magnetica (MRA) è simile all’angiogramma CT. Il colorante di contrasto viene iniettato attraverso una flebo per illuminare i vasi sanguigni nel collo.
• L’angiogramma è un test minimamente invasivo che utilizza i raggi X e un agente di contrasto iniettato nelle arterie attraverso un catetere nell’inguine. Permette ai medici di visualizzare tutte le arterie e le vene del cervello. Comporta un basso rischio di complicazioni neurologiche permanenti. Oltre a identificare l’area della malattia, l’angiografia fornisce informazioni preziose sul grado di stenosi e sulla forma della placca (Fig 2).

Figura 2. L’angiogramma mostra un restringimento dell’arteria cerebrale media (frecce rosse) causato dalla placca aterosclerotica.

• L’ultrasuono transcranico Doppler è un test rapido e poco costoso utilizzato per misurare la velocità del flusso di sangue attraverso i vasi sanguigni nel cervello. I tecnici misurano la velocità del flusso sanguigno emettendo un’onda sonora ad alta frequenza da una sonda a ultrasuoni. Diverse velocità del flusso sanguigno appaiono in diversi colori sullo schermo di un computer. Più lento è il flusso di sangue, maggiore è il rischio di ictus.
• La tomografia computerizzata (CT) L’imaging di perfusione è un test non invasivo che rileva il flusso di sangue nel cervello e viene utilizzato nella pianificazione della chirurgia. Comporta l’iniezione di un agente di contrasto nel flusso sanguigno in modo che i medici 1) possano studiare quanto flusso sanguigno sta raggiungendo il cervello e 2) possano determinare quali aree del cervello sono più a rischio di ictus. Durante il test viene dato un farmaco chiamato Diamox (acetazolamide) per dilatare le arterie. Questo farmaco è un tipo di “test da sforzo” per il cervello ed è simile a un test da sforzo usato per il cuore.
• La tomografia a emissione di positroni (PET) permette al medico di studiare la funzione del cervello osservando come il glucosio (zucchero) viene metabolizzato nel cervello. Una piccola quantità di glucosio radioattivo viene iniettata nel flusso sanguigno. Lo scanner PET scatta immagini del cervello che vengono interpretate da un computer. I risultati possono aiutare i medici a individuare le anomalie.

Quali trattamenti sono disponibili?

L’obiettivo del trattamento è quello di ridurre il rischio di ictus. Le opzioni di trattamento per la stenosi intracranica variano a seconda della gravità del restringimento e se si verificano sintomi simili all’ictus o meno. I pazienti sono prima trattati con farmaci e sono incoraggiati a fare cambiamenti nello stile di vita per ridurre il rischio di ictus. La chirurgia è limitata ai pazienti i cui sintomi non rispondono ai farmaci.

Medicinali
La stenosi intracranica può essere trattata con farmaci che minimizzano i fattori di rischio, compresi il colesterolo alto e la pressione sanguigna. Se fumi, ti possono essere prescritti dei farmaci che ti aiutano a smettere. Ai pazienti con diabete verrà consigliato di mantenere uno stretto controllo degli zuccheri nel sangue attraverso una dieta sana e un attento monitoraggio.

• I farmaci fluidificanti del sangue, chiamati anche anticoagulanti (aspirina, Plavix, Coumadin), permettono al sangue di passare attraverso le arterie ristrette più facilmente e impediscono la coagulazione. Gli studi dimostrano che l’aspirina e il Coumadin forniscono benefici simili. Poiché gli anticoagulanti sono associati a un aumento del rischio di sanguinamento, i pazienti possono essere monitorati per un sanguinamento anomalo. L’aspirina ha meno effetti collaterali del Coumadin ed è associata a un minor rischio di sanguinamento o emorragia. I pazienti che prendono Coumadin devono avere il loro sangue monitorato periodicamente; i pazienti che prendono aspirina e/o Plavix non richiedono il monitoraggio.
• I farmaci per abbassare il colesterolo aiutano a ridurre la formazione di ulteriori placche nell’aterosclerosi. Questi farmaci possono ridurre il colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità) di una media del 25-30% se combinati con una dieta a basso contenuto di grassi e colesterolo.
• I farmaci per la pressione sanguigna (diuretici, ACE inibitori, bloccanti dell’angiotensina, beta bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, ecc) aiutano a controllare e regolare la pressione sanguigna. Poiché la pressione alta è uno dei principali fattori di rischio di ictus, si raccomandano controlli regolari della pressione sanguigna e l’assunzione regolare dei farmaci.

Chirurgia
Lo scopo della chirurgia è quello di prevenire l’ictus rimuovendo o riducendo l’accumulo di placca e allargando l’arteria per consentire un maggiore flusso di sangue al cervello. Il trattamento chirurgico è considerato per i pazienti i cui sintomi non rispondono ai farmaci. Per esempio, quelli che continuano ad avere TIA o ictus, quelli con un alto grado di stenosi, e quelli con insufficiente apporto di sangue ad un’area del cervello.

• L’angioplastica con palloncino / stenting è una procedura endovascolare minimamente invasiva che comprime la placca e amplia il diametro dell’arteria (Fig. 3). Endovascolare significa che la procedura viene eseguita all’interno dell’arteria, dall’interno del flusso sanguigno, con un piccolo catetere flessibile. Il catetere viene inserito nell’arteria femorale nell’inguine durante un angiogramma. Il catetere viene poi fatto avanzare attraverso il flusso sanguigno fino a dove si trova l’arteria ristretta dalla placca. Un piccolo palloncino viene poi gonfiato lentamente all’interno dell’arteria ristretta per dilatarla e comprimere la placca contro la parete dell’arteria.
  Figura 3. Durante l’angioplastica, un catetere con punta a palloncino viene posizionato all’interno del vaso ristretto. Il palloncino viene gonfiato comprimendo la placca e aprendo l’arteria. Dopo che il palloncino viene rimosso, un tubo a rete autoespandibile chiamato stent viene posizionato sopra la placca per tenere aperta l’arteria. Lo stent rimane nell’arteria in modo permanente.

  L’obiettivo è quello di ridurre la stenosi di meno del 50%, poiché un piccolo aumento del diametro del vaso si traduce in un grande aumento del flusso di sangue al cervello. Il palloncino viene poi sgonfiato e rimosso. In alcuni casi, un tubo a rete autoespandibile chiamato stent viene posizionato sopra la placca, tenendo aperta l’arteria. Le complicazioni dell’angioplastica possono includere ictus, lacerazione della parete del vaso da parte del catetere o del palloncino e vasospasmo.

  L’angioplastica è tipicamente raccomandata per i pazienti che hanno stenosi dell’arteria di alto grado (superiore al 70%) e sintomi ricorrenti di TIA o ictus nonostante il trattamento farmacologico. L’angioplastica / stenting può ridurre con successo la stenosi a meno del 30% senza complicazioni nel 60-80% dei pazienti.

• Il bypass dell’arteria cerebrale è una procedura chirurgica che reindirizza il flusso di sangue intorno alla zona bloccata dalla placca. Questa procedura richiede un’apertura nel cranio, chiamata craniotomia. Un’arteria donatrice del cuoio capelluto viene staccata dalla sua normale posizione su un’estremità, reindirizzata all’interno del cranio e collegata a un’arteria sulla superficie del cervello. L’arteria dello scalpo ora fornisce sangue al cervello e bypassa il vaso bloccato (vedi Chirurgia di bypass cerebrale). Le complicazioni del bypass possono includere ictus, vasospasmo e coagulazione nel vaso donatore.
  Il bypass è tipicamente raccomandato quando l’arteria è bloccata al 100% e l’angioplastica non è possibile. I risultati del bypass arterioso variano ampiamente a seconda della posizione e del tipo di bypass. Chiedi al tuo chirurgo quali risultati puoi aspettarti.

Sperimentazioni cliniche
Le sperimentazioni cliniche sono studi di ricerca in cui nuovi trattamenti – farmaci, diagnostici, procedure e altre terapie – vengono testati sulle persone per vedere se sono sicuri ed efficaci. La ricerca viene sempre condotta per migliorare lo standard delle cure mediche. Le informazioni sugli studi clinici in corso, tra cui l’ammissibilità, il protocollo e le sedi, si trovano sul web. Gli studi possono essere sponsorizzati dal National Institutes of Health (vedi Clinicaltrials.gov) così come dall’industria privata e dalle compagnie farmaceutiche (vedi Centerwatch.com).

Recupero & prevenzione

Nonostante il trattamento con farmaci, i pazienti che hanno avuto un ictus o un TIA a causa di stenosi dell’arteria intracranica affrontano un rischio dal 12 al 14% di ictus ricorrente durante il periodo di 2 anni dopo l’ictus iniziale. In alcuni gruppi ad alto rischio, il rischio annuale di ictus ricorrente può superare il 20%.

Dopo l’angioplastica, la restenosi può verificarsi nel 7,5-32,4% dei pazienti e di solito non è sintomatica. L’esito a lungo termine della prevenzione dell’ictus dopo l’angioplastica non è ancora noto, ma i risultati a breve termine sono promettenti e sono attualmente oggetto di studio negli studi clinici.

È importante capire che l’aterosclerosi è una malattia progressiva. Per prevenire un ictus, il tuo medico può chiederti di smettere di fumare, limitare il consumo di alcol, mantenere un buon controllo della glicemia (se hai il diabete), abbassare il colesterolo e prendere i farmaci come prescritto.

Fonti & link

Se hai altre domande, contatta Mayfield Brain & Spine al 800-325-7787 o 513-221-1100.

Fonti

1. Chimowitz MI, et al. Confronto tra warfarin e aspirina per stenosi arteriosa intracranica sintomatica. N Engl J Med 352(13):1305-16, 2005
2. Meyers PM, et al: Indicazioni per l’esecuzione di procedure neurointerventistiche endovascolari intracraniche: una dichiarazione scientifica. Circulation 119:2235-2249, 2009
3. Ringer AJ, Abruzzo T, et al. Angioplastica e Stenting per la gestione della stenosi intracranica. In, Ictus emorragico e ischemico: Surgical, Interventional, Imaging, and Medical Approaches. New York, Thieme, 2010
4. Qureshi AI, et al. Conferenza di consenso sulla malattia aterosclerotica intracranica: logica, metodologia e risultati. J Neuroimaging 19 Suppl 1:1S-10S, 2009.

Links
StrokeAssociation.org

Stroke.org

Glossario

angioplastica: una procedura endovascolare con un catetere a palloncino per allargare un restringimento in un’arteria.

aterosclerosi: una malattia dei vasi sanguigni arteriosi, in cui le pareti delle arterie diventano ispessite e indurite da placche. Le placche sono composte da colesterolo e altri lipidi, cellule infiammatorie e depositi di calcio; chiamato anche “indurimento delle arterie.”

Ictus ischemico: un ictus causato da un’interruzione o un blocco del flusso di sangue ricco di ossigeno a un’area del cervello; causato da un coagulo di sangue, aterosclerosi, vasospasmo o pressione sanguigna ridotta.

Colesterolo LDL: Il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità è la molecola principale del colesterolo. Alti livelli di LDL, soprannominato colesterolo “cattivo”, aumentano il rischio di aterosclerosi.

stent: un dispositivo simile a un tubo che viene inserito in un vaso o passaggio per tenerlo aperto.

attacco ischemico transitorio (TIA): un “mini” ictus causato quando il flusso di sangue al cervello viene temporaneamente interrotto e poi ripristinato; non provoca danni permanenti al cervello.

vasospasmo: restringimento o costrizione anormale delle arterie dovuto all’irritazione della parete del vaso o dal sangue nello spazio subaracnoideo.

aggiornato > 4.2018
revisionato da > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio

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