Discussione
In questa coorte di popolazione di 60 anni basata sull’incidenza della Norvegia occidentale, abbiamo dimostrato una riduzione mediana dell’aspettativa di vita di 7. 1 anni e un aumento complessivo di quasi tre volte del tasso di mortalità nella SM rispetto alla popolazione generale.1 anni e un aumento complessivo di quasi tre volte del tasso di mortalità nella SM rispetto alla popolazione generale corrispondente.
I nostri risultati corrispondono ai precedenti rapporti sulla mortalità della SM e ai recenti rapporti sulla riduzione della sopravvivenza di 6-6,5 anni in studi simili in Canada e Spagna.2 4 18 La sopravvivenza mediana dall’insorgenza della malattia era di 41 anni nella SM, questo è più del doppio di quanto riportato nel primo studio sull’argomento nel 1969 (17 anni), riflettendo una tendenza temporale verso un forte aumento dell’aspettativa di vita.4 19 Similmente ad altri, abbiamo anche trovato che i pazienti con un’età più giovane all’esordio avevano un rischio relativo di morte più alto (SMR più elevato) rispetto ai pazienti con un’età più avanzata all’esordio.2 4 Le donne con SM avevano un’aspettativa di vita di 5 anni più lunga (77,2 anni) rispetto agli uomini con SM (72,2 anni), indipendentemente dalla misura dalla nascita o dall’esordio della malattia. La stessa differenza di aspettativa di vita di 5 anni tra i sessi è stata riscontrata nella popolazione generale, indicando che la maggiore età di sopravvivenza riscontrata nelle donne con SM riflette la maggiore età di sopravvivenza riscontrata nelle donne nella popolazione generale. Nel nostro studio, l’SMR per le donne (2,9) era significativamente più alto di quello degli uomini (2,5), confermando i dati di studi precedenti.7 9 Uno studio nazionale svedese ha trovato un aumento del rischio di insufficienza cardiaca e di ictus nelle donne con SM, simile a un precedente rapporto danese.7 20 È stato anche riportato che le donne con PPMS hanno un rischio maggiore rispetto agli uomini con PPMS.4 Se le donne con SM hanno davvero un rischio di mortalità maggiore rispetto agli uomini, sono quindi necessari ulteriori studi per indagare tale differenza. Il rischio cardiovascolare globale nella SM, stimato dal Framingham Cardiovascular Risk Score, è stato recentemente associato a un aumento della disabilità e della progressione della malattia.21 Per quanto riguarda lo studio delle differenze di genere nella mortalità, sarebbe opportuno approfondire l’impatto delle disparità legate al genere nei fattori di rischio cardiovascolari e nello stile di vita, nonché nelle strategie di trattamento e nei meccanismi biologici della malattia.20 22
L’aspettativa di vita è aumentata enormemente nella popolazione generale durante il XX secolo.23 Nella maggior parte dei paesi europei, l’aspettativa di vita alla nascita era di circa 50 anni all’inizio del 1900 ed è aumentata a circa 75 anni per gli uomini e 81 anni per le donne nell’anno 2000.23 Una ragione importante per questo miglioramento della sopravvivenza è stato il marcato declino delle malattie cardiovascolari in età avanzata osservato negli ultimi decenni.24 Molti altri fattori hanno probabilmente contribuito a questo cambiamento, come il miglioramento generale dell’assistenza sanitaria, una migliore riabilitazione delle disabilità, lo sviluppo socioeconomico, un migliore trattamento dei disturbi comorbidi, progressi medici e cambiamenti nello stile di vita (fumo, dieta, esercizio, uso di alcol). In particolare, il calo del fumo osservato a partire dagli anni 1970-1980 ha avuto un impatto favorevole sull’aspettativa di vita.25
In base al decorso della malattia nella SM, abbiamo scoperto che i pazienti con SMRR sopravvivevano ai pazienti con SMPP di quasi 7 anni dalla nascita, e il rischio di mortalità (SMR) era due volte superiore nella SMPP rispetto alla SMRR. Coerentemente con i nostri risultati, due studi precedenti hanno riportato osservazioni simili.4 5 D’altra parte, hanno trovato età di sopravvivenza simili nella SMRR e nella SMPP, il che è diverso dai risultati del nostro studio.
Se la maggiore aspettativa di vita e il minore tasso di mortalità nella SMRR siano/siano influenzati dalla disponibilità di trattamenti efficaci che modificano la malattia nella SMRR rispetto alla SMPP è attualmente sconosciuto.26 27
L’analisi dei modelli di decesso mostra che la SM è stata la principale causa di decesso in più della metà dei casi, in linea con i dati esistenti.2 7 18 27 Tuttavia, non sono state osservate differenze significative per quanto riguarda il numero di decessi per causa specifica tra i generi o i corsi della malattia. Inoltre, quando si è stimata la mortalità (SMR) dei decessi specifici per causa, non sono state trovate differenze significative tra le due popolazioni. Tuttavia, questi risultati sono probabilmente influenzati dalla limitata dimensione del campione in ogni categoria di cause di morte elencate.
La forza principale del nostro studio è stata la lunga durata del follow-up di una coorte di incidenza basata sulla popolazione, che aumenta la probabilità che l’esito misurato si verifichi, così come la completezza e la validità dei dati. Il lungo periodo di osservazione migliora anche la quantità e la qualità dei dati sui rischi concorrenti, poiché i problemi di salute possono manifestarsi in tutte le fasi della vita, anche se l’insorgenza dei problemi di salute aumenta più comunemente con l’invecchiamento. Il principale limite del nostro studio è stato il numero limitato di partecipanti. Altre limitazioni erano principalmente limitate alla mancanza di informazioni sui fattori dello stile di vita e sulle comorbidità. L’uso dei COD basati esclusivamente sui certificati di morte ha alcune limitazioni. I medici responsabili della compilazione dei moduli del certificato di morte in molti casi non sono il medico di base del paziente e possono mancare di informazioni cliniche rilevanti sulla storia medica del paziente. C’è una variazione nelle pratiche di codifica e nell’accuratezza nell’identificazione della causa di morte.28 Inoltre, la causa di morte elencata nei certificati di morte ha mostrato discrepanze con la diagnosi principale data alla dimissione dall’ospedale in pazienti che erano stati ricoverati durante l’ultimo anno di vita e raramente è stata confermata dall’autopsia.29 L’intervallo di tempo dall’esordio alla diagnosi di SM è diminuito negli ultimi anni, quindi anche i tassi di incidenza della SM all’inizio di questo studio potrebbero essere stati sottostimati. Lo studio è uno studio basato sulla popolazione che comprende tutti i pazienti con insorgenza della malattia durante il periodo di studio e potrebbe includere meno casi benigni nei primi decenni e più casi del genere negli ultimi anni. Tuttavia, poiché la SM di solito porta a un aumento della disabilità con il tempo, i casi benigni nei primi decenni sono stati probabilmente diagnosticati più tardi e inclusi nel follow-up di 60 anni, limitando questo possibile bias. Il miglioramento degli strumenti diagnostici e dei criteri diagnostici, così come il progresso dell’assistenza sanitaria generale, hanno reso possibile una diagnosi più precoce della SM, fattori che potenzialmente potrebbero giocare un ruolo nel miglioramento osservato nella sopravvivenza della SM negli ultimi decenni. Tuttavia, i nostri risultati sono compatibili con la maggior parte degli studi precedenti nel mostrare una migliore aspettativa di vita nella SM nel tempo. Indicando così un probabile effetto di terapie sempre più efficaci e di una migliore assistenza complessiva per la SM, che ha portato a una riduzione delle complicazioni della malattia negli stadi avanzati.30
Stimando l’SMR complessivo durante questi 60 anni di follow-up, è stato registrato un tasso di mortalità nella SM quasi triplo rispetto alla popolazione generale.9 Tuttavia, indipendentemente dall’SMR misurato dall’esordio o dalla diagnosi, è stato osservato un significativo aumento complessivo della sopravvivenza nella SM rispetto alla popolazione generale durante l’intero periodo di follow-up di 60 anni. Tuttavia, nel periodo più recente (1997-2012), che ha mostrato un SMR simile (0,7) a quello della popolazione generale, i pazienti erano nella prima età adulta, e questo risultato SMR dovrebbe quindi essere interpretato con estrema cautela. Abbiamo studiato il decorso naturale della SM, e la disponibilità di terapie che modificano la malattia dalla metà degli anni ’90 non può aver influenzato i nostri risultati. Inoltre, l’incompletezza dei dati sul trattamento e l’eterogeneità delle strategie terapeutiche, se analizzati, avrebbero causato distorsioni sull’effetto del trattamento. Tuttavia, i recenti risultati di uno studio pivotal della prima terapia disponibile, l’interferone beta 1b, hanno mostrato una diminuzione della mortalità nel braccio di trattamento attivo 21 anni dopo.31 Il rapido sviluppo di nuove terapie per la malattia nella SM e il generale miglioramento dell’assistenza ai disabili negli ultimi decenni sono quindi promettenti per futuri miglioramenti della sopravvivenza e dell’aspettativa di vita nella SM.
Tuttavia, per stimare in modo più accurato le tendenze future dell’aspettativa di vita, è fondamentale facilitare e sfruttare i registri della SM con informazioni dettagliate sull’uso di trattamenti che modificano la malattia, nonché sulle comorbidità e sui fattori dello stile di vita.