Tecnica della colectomia destra laparoscopica

La pelle viene preparata con antisettico alla clorexidina da appena sotto la linea del capezzolo ai legamenti inguinali e lateralmente alla spina iliaca anteriore superiore. Il campo operatorio viene poi drappeggiato con teli sterili.

Un’incisione longitudinale di 1,5 cm viene fatta all’aspetto inferiore dell’ombelico e approfondita attraverso il grasso sottocutaneo fino alla guaina del retto anteriore. Il riflesso della linea alba sull’ombelico viene afferrato con una pinza Kocher ed elevato verso il basso. Con una lama n. 15, si pratica un’incisione longitudinale di 1,2 cm nella linea alba. Un punto di poliglottina 0 su un ago UR viene utilizzato per posizionare punti a U su entrambi i lati dell’incisione fasciale.

Il peritoneo viene quindi sollevato tra due morsetti dritti e inciso con una forbice Metzenbaum, permettendo l’ingresso nella cavità addominale. Un trocar Hasson smussato di 12 mm viene quindi posizionato nella cavità addominale, e l’insufflazione di gas viene avviata a una pressione massima di 15 mm Hg.

Un laparoscopio a 30° è indispensabile per tutta la chirurgia laparoscopica avanzata perché offre la visualizzazione delle strutture da più punti di vista. Va notato che un cannocchiale a 30° richiede un operatore più esperto.

Il laparoscopio viene poi bilanciato in bianco e fatto avanzare lentamente nella cavità addominale. Viene quindi eseguita una peritoneoscopia completa, con particolare attenzione alla valutazione del fegato, della superficie peritoneale e dell’omento per individuare eventuali segni di malattia metastatica.

Sotto visione diretta, vengono posizionati altri tre trocar (vedere l’immagine sottostante).

Posizionamento del sito del trocar.

È stato descritto anche un approccio transombelicale a singola incisione; l’esperienza iniziale suggerisce che questo approccio può essere fattibile e sicuro. L’emicolectomia destra laparoscopica a singola incisione può avere una curva di apprendimento più lunga rispetto all’emicolectomia destra laparoscopica convenzionale.

Gli autori hanno trovato che le seguenti due regole sono utili per questa procedura:

• La dissezione e la mobilizzazione si effettuano al meglio usando cesoie ad ultrasuoni per dividere gli attacchi sottili; una manovra di spinta smussata e delicata viene poi utilizzata per sfruttare e sviluppare i piani di fusione avascolare tra l’intestino e il retroperitoneo; questi annessi sono meglio paragonati a una cipolla sbucciata strato per strato
• Dopo ogni fase di mobilizzazione, l’intestino deve essere riportato nella sua posizione anatomica prima che il chirurgo passi alla fase successiva; Questo è cruciale perché, in molti casi, il colon destro/colon trasverso è disteso, può essere molto floscio, o è incassato nel grasso, rendendo facile disorientare il chirurgo; riportare tutto nella sua posizione anatomica durante la procedura richiede solo pochi secondi e può risparmiare dolori al cuore lungo la linea

Diverse tecniche sono state descritte per la mobilizzazione del colon. Gli autori preferiscono la tecnica da laterale a mediale, che è descritta in dettaglio di seguito. In definitiva, tuttavia, la scelta della tecnica dipende dalle preferenze del singolo chirurgo

La procedura può essere riassunta in cinque fasi, come segue:

• Mobilizzazione del colon destro
• Mobilizzazione del colon trasverso
• Controllo del mesentere e del margine prossimale
• Creazione di anastomosi ileocolica
• Ispezione finale e chiusura

Mobilizzazione del colon destro

Il paziente viene posto in posizione Trendelenburg con il lato destro in alto.

Gli attacchi congeniti dell’ileo terminale al retroperitoneo sono tolti con le cesoie ad ultrasuoni. Questa linea viene poi seguita sulla linea bianca di Toldt (vedi il video qui sotto).

La tecnica degli autori prevede l’incisione del sottile strato peritoneale con le cesoie a ultrasuoni, seguita da una delicata azione di spinta per deviare medialmente il colon/cecum destro. Con questo metodo, il piano tra il colon e la fascia di Gerota è accuratamente delineato. La combinazione della divisione degli strati sottili e della delicata distrazione mediale definisce i piani avascolari e permette la mobilizzazione mediale dell’intestino fino a raggiungere un punto sopra la seconda e terza porzione del duodeno.

Durante questa mobilizzazione, il chirurgo noterà che il colon è legato agli attacchi della flessura epatica. Bisogna resistere all’impulso di girare intorno a questo angolo; è meglio raggiungerlo dall’alto. Bisogna prestare molta attenzione per evitare di immergersi nel retroperitoneo; ciò causerà lesioni al rene, agli ureteri e/o al duodeno. Inoltre, i grandi vasi si trovano in questi piani profondi.

È vitale riportare il colon nella sua posizione anatomica.

Mobilizzazione del colon trasverso

Il paziente viene ora messo in posizione Trendelenburg inversa. L’assistente viene istruito a mettere in trazione l’omento gastrocolico appena a destra del falciforme mentre il chirurgo solleva lo stomaco attraverso la porta da 5 mm del quadrante superiore sinistro (LUQ). La cesoia ad ultrasuoni viene introdotta attraverso la porta da 12 mm del quadrante inferiore sinistro (LLQ), e il sacco inferiore viene inserito. (Vedere il video qui sotto.)

Man mano che si procede verso la destra del paziente, si divide un sottile strato di peritoneo tra il colon e lo stomaco distale. Bisogna fare molta attenzione a prendere solo questo strato sottile; la spazzata duodenale si trova sotto di esso. Un punto di riferimento importante per il duodeno è la cistifellea (la porzione discendente si trova approssimativamente sotto la cistifellea). Questo è anche un momento eccellente per ottenere una buona visualizzazione del duodeno in modo che possa essere evitato durante la divisione mesenterica.

Come il progresso continua più a destra verso gli attacchi della flessura epatica, il piano precedente di dissezione sarà incontrato. Questa dissezione, come nella tecnica usata per la linea bianca di Toldt, è meglio eseguita attraverso la divisione di strati sottili con le cesoie ad ultrasuoni, seguita da un movimento di spinta delicato e smussato. A questo punto, la prima e la seconda porzione del duodeno e l’inizio della terza porzione dovrebbero essere chiaramente visibili.

Un’ulteriore dissezione degli attacchi del mesentere del colon destro al duodeno nell’angolo tra la seconda e la terza porzione completa la mobilizzazione. In molti casi, questa regione contiene almeno una grande vena e a volte più varianti vascolari, e bisogna fare attenzione a controllare questi vasi con endoclip prima della divisione.

Ancora una volta, è vitale riportare il colon nella sua posizione anatomica.

Controllo del mesentere e del margine prossimale

L’assistente ora ritrae il colon destro verso la parete addominale laterale destra mentre il chirurgo eleva il colon trasverso prossimale per esporre la radice del mesentere. Si noterà un sottile strato di peritoneo con una tonalità bluastra di fronte alla flessura epatica. Si tratta di un’area nuda di mesocolon che è stata mobilizzata dall’ansa duodenale C durante una fase precedente. Questo sottile peritoneo avascolare viene quindi aperto in modo smussato, esponendo un fascio mesenterico alla sua sinistra (peduncolo colico destro) e un secondo fascio alla sua destra (peduncolo colico medio). (Vedere il video qui sotto.)

Il peritoneo mesenterico che si trova sopra i vasi destri e ileocolici viene quindi segnato, e i vasi vengono controllati e divisi. Gli autori preferiscono clippare e dividere questi vasi individualmente, ma è più facile usare una stapler laparoscopica a carico vascolare e spararla dalla base del mesentere, dirigendola verso il margine di resezione prossimale sull’ileo terminale.

I vasi colici medi possono essere avvicinati allo stesso modo, sia con endoclip individuali che con una stapler. Per le lesioni nel colon destro, solo il ramo destro dei vasi colici medi deve essere diviso. Si dovrebbe evitare una divisione troppo aggressiva e non necessaria del tronco colico medio, in modo da massimizzare l’apporto di sangue anastomotico.

Si deve prestare molta attenzione se si sceglie una stapler per la divisione mesenterica. Prima di sparare la cucitrice, deve essere assicurata la visualizzazione completa di entrambi i lati della stessa per evitare lesioni involontarie al piccolo intestino o alle strutture retroperitoneali (per esempio, il duodeno). Inoltre, lo sparo di una cucitrice non garantisce l’emostasi; spesso, devono essere aggiunte ulteriori manovre come endoclip o suture alla linea di cucitura per il rinforzo.

Sono stati descritti dispositivi di sigillatura elettrochirurgica (ad esempio, Ligasure) per dividere il mesentere, ma gli autori li hanno trovati carenti, specialmente per i vasi calcificati (pazienti anziani) o mesentere ispessito (malattia infiammatoria intestinale). Entrambi questi problemi sono particolarmente comuni nelle popolazioni sottoposte a resezione intestinale.

Ancora una volta, il colon deve essere riportato nella sua posizione anatomica.

Anastomosi oleocolica

Anche se un’anastomosi intracorporea può essere considerata in questo contesto, il ruolo di questo approccio nella emicolectomia destra laparoscopica rimane da determinare.

Gli autori preferiscono un’anastomosi extracorporea, per i seguenti motivi:

• Innanzitutto, permette la palpazione del colon e la conferma dei margini, che possono essere distorti con la vista laparoscopica; chirurghi meno esperti hanno resecato enormi tratti di colon a causa di un giudizio impreciso dei margini sulla vista laparoscopica
• In secondo luogo, l’anastomosi extracorporea è veloce e facile da eseguire anche con assistenti che non sono esperti in laparoscopia (es, gli specializzandi)
• Terzo, l’anastomosi extracorporea non aumenta le dimensioni dell’incisione, che deve essere adeguata per l’estrazione del campione a prescindere

Gli autori preferiscono dividere l’ileo terminale appena prossimale al legamento di Treves ma lasciando il colon attaccato distalmente. Il campione viene poi portato fuori attraverso una protezione della ferita. Bisogna fare molta attenzione ad evitare la torsione dell’ileo distale e del colon trasverso. Questo punto non può essere sottolineato troppo. Gli autori evitano questo errore potenzialmente catastrofico mettendo una pinza laparoscopica attraverso il trocar sovrapubico di 5 mm e tenendo l’ileo distale nell’orientamento adeguato prima della desufflazione. Questa pinza viene poi ulteriormente agganciata ai teli con una pinza penetrante. (Vedere l’immagine qui sotto.)

Posizionamento della pinza.

La tecnica per l’anastomosi extracorporea è descritta nel video qui sotto.

Anastomosi oleocolica.

Una seconda pinza (una è già stata posizionata sull’ileo distale, come descritto sopra) viene posizionata attraverso il trocar LLQ da 12 mm e viene utilizzata per tenere il margine di resezione prossimale. Con l’addome insufflato, l’incisione cutanea all’ombelico viene estesa per un totale di 4,5 cm.

Gli autori curvano l’incisione intorno all’ombelico per aiutare a nascondere il 30% dell’incisione nella piega ombelicale. Con il trocar che serve da guida, si incide la fascia. Un divaricatore Army-Navy viene utilizzato per ritrarre alternativamente gli aspetti superiori e inferiori dell’incisione cutanea, e l’incisione fasciale viene portata a circa 6,5 cm. Un protettore medio della ferita (ad esempio, Alexis; Applied Medical, CA) è posto al sito ombelicale e il margine prossimale consegnato alla superficie della pelle con la pinza.

Sulla base della palpazione, un margine distale appropriato è scelto, e il colon è diviso con un 75-mm anastomosi gastrointestinale (GIA) stapler. L’ileo distale viene quindi consegnato nuovamente attraverso la ferita, facendo attenzione ad evitare una torsione. Un’anastomosi funzionale side-to-side end-to-end viene eseguita con una seconda cucitrice GIA da 75 mm avvicinando le due estremità dell’intestino e posizionando la cucitrice lungo le loro canne e attraverso il difetto fasciale. Quest’ultimo punto permette al chirurgo di approfittare del difetto fasciale per eseguire l’anastomosi senza la necessità di sovramobilizzare l’intestino fino al punto in cui giace allentato sulla superficie della pelle.

La linea anastomotica viene esaminata per l’emostasi, la pervietà e l’integrità. L’enterotomia comune viene chiusa utilizzando una cucitrice lineare non tagliente da 60 mm (ad esempio, TA). Nel cucire la cucitrice, occorre prestare molta attenzione a comprendere tutti gli strati dell’intestino, in particolare in corrispondenza della linea inguinale della graffa, dove la sierosa intestinale tende a ritrarsi o a distorcersi. Questo è il punto più comune di perdita, e la linea della graffa dovrebbe essere ispezionata molto attentamente sia prima che dopo aver sparato la cucitrice. Gli autori non sorvegliano abitualmente questa linea di cucitura né chiudono abitualmente il difetto mesenterico.

Ispezione finale e chiusura

A questo punto, l’anastomosi viene fatta ricadere nella cavità peritoneale e il difetto fasciale viene chiuso con una chiusura a massa in esecuzione a scelta del chirurgo. L’addome viene quindi reinsufflato. Tutte le aree di dissezione, l’anastomosi stessa e l’orientamento anastomotico vengono rivalutati. L’irrigazione e l’aspirazione vengono eseguite fino a quando non sono chiare. L’addome viene quindi desufflato e i trocar vengono rimossi.

In generale, l’incidenza delle ernie port-site è molto bassa. Tonouchi et al hanno riportato un’incidenza dello 0,65-2,8%. La loro raccomandazione è di chiudere tutti i port sites più grandi di 10 mm. Tutte le incisioni cutanee vengono poi chiuse con sutura monofilamento assorbibile 4-0 seguita da Dermabond. Il paziente viene poi estubato, trasferito all’unità di assistenza postanestesiologica (PACU) e monitorato per 4-6 ore.

Perle

L’introduzione del primo trocar è seguita da un’accurata ispezione della cavità addominale. Sulla base di questa esplorazione, si decide se proseguire l’operazione per via laparoscopica e si determina il posizionamento ideale del trocar.

Le indicazioni per la conversione alla laparotomia in questa fase operativa sono le seguenti:

• Aderenze estese o dense
• Incapacità di localizzare la lesione
• Evidenza di una neoplasia T4 (invasione delle strutture adiacenti)

I vasi mesenterici si trovano nel mesocolon e sono spesso nascosti nel tessuto adiposo, il che complica la loro identificazione nei pazienti obesi. Per trovarli, è importante avere buoni punti di riferimento anatomici. Esempi di punti di riferimento affidabili sono la linea virtuale tra la giunzione duodenojejunal e ileocecale (radice del mesentere) e l’esposizione dell’aspetto inferiore del mesocolon destro e trasversale.

Il peritoneo viene inizialmente inciso lungo o lateralmente ai vasi mesenterici superiori al fine di ottenere un controllo vascolare iniziale. I vasi vengono avvicinati cefaladicamente o lateralmente alla superficie anteriore della vena mesenterica superiore (SMV). Questo rivela i vasi ileocolici seguiti dai vasi colici di destra.

La marcatura endoscopica preoperatoria con inchiostro di china della posizione della lesione aiuta la rapida identificazione laparoscopica.

Alcuni autori non eseguono più la chiusura del difetto mesenterico. Il rischio di ostruzione intestinale dovuto all’incarcerazione di un’ansa intestinale sembra essere inferiore nel caso di un difetto ampio. Tuttavia, se il difetto viene chiuso, la chiusura deve essere perfetta.