Posticipare e affrettare la morte: Eutanasia, Trattamento per il Prolungamento della Vita e Trattamento Palliativo con Morte Affrettata
Nelle cure palliative, specialmente nelle cure di fine vita, ogni tanto le scelte disponibili potrebbero sembrare essere tra le alternative per il prolungamento della vita e quelle per l’accelerazione della morte. Si dovrebbe invece indicare che si tratta di scelte tra alternative che prolungano la vita e alternative orientate alla qualità della vita. Nelle cure palliative, così come in altri campi della pratica medica, è meglio se con un certo trattamento si ottengono sia il prolungamento della vita che il miglioramento della qualità della vita, e attualmente gli esperti del settore sono fiduciosi sul raggiungimento di entrambi, perché nella maggior parte dei casi le scelte volte a migliorare o mantenere la qualità della vita prolungano anche la vita come, per così dire, effetto collaterale. Tuttavia, a rigor di logica, e in pochi casi nella realtà, una scelta incentrata sulla qualità della vita può affrettare la morte come effetto collaterale, e può non esserci altra scelta con la quale si possa ottenere una qualità della vita tollerabile senza affrettare la morte. In questa situazione, l’etica delle cure palliative pone la priorità sulla qualità della vita piuttosto che sul prolungamento della vita secondo il principio della beneficenza relativizzata. Quando gli esperti di cure palliative hanno dichiarato che le cure palliative “non affrettano né posticipano la morte”, riferendosi all’intenzione, non agli effetti, come spiegato sopra (OMS, 1990, 2002), intendevano dire che le cure palliative concentrano l’attenzione sulla qualità della vita mentre trattengono l’intervento intenzionale sulla durata dell’aspettativa di vita e non si impegnano né nel prolungamento futile della vita né nell’eutanasia, mentre raccomandano il controllo del dolore anche con un concomitante affrettamento della morte. Questi tre tipi di alternative saranno spiegati un po’ più in dettaglio, che sono associati all’accelerazione della morte, qui di seguito.
In primo luogo, l’eutanasia, definita come “accelerazione attiva della morte con farmaci”, è solitamente considerata un’azione tipica che pone la priorità sulla qualità della vita al sacrificio della lunghezza della vita. La posizione negativa degli esperti sulla legalizzazione dell’eutanasia si basa quindi non solo sulla priorità della qualità della vita, ma anche sul principio di proporzionalità: “con lo sviluppo dei moderni metodi di cure palliative, la legalizzazione dell’eutanasia volontaria non è necessaria” e attualmente “esiste un’alternativa praticabile alla morte per dolore”. Cioè, in quasi tutti i casi, deve esistere un’alternativa migliore dell’eutanasia, migliore perché migliora e mantiene la qualità della vita alleviando il dolore intollerabile, senza accelerare la morte come l’eutanasia. Così, gli esperti mostrano fiducia nella loro abilità nei metodi di controllo del dolore attualmente disponibili. Questo indica che la conclusione negativa raggiunta riguardo all’eutanasia è basata non solo su principi etici, e specialmente sul principio di proporzionalità, ma anche sulla situazione della medicina palliativa al momento; e che, teoricamente parlando, l’eutanasia dovrebbe essere detta eticamente ammissibile quando altre alternative non possono alleviare la sofferenza intollerabile.
In secondo luogo, il principio di proporzionalità è esplicitamente usato riguardo a quando gli interventi di supporto vitale dovrebbero essere ritirati: “La medicina raggiunge un limite quando tutto ciò che può offrire è un’estensione della funzione, che è percepita dal paziente come un prolungamento del morire piuttosto che un miglioramento della vita”, in altre parole, “interrompere l’uso di tecniche di prolungamento della vita quando la loro applicazione impone al paziente uno sforzo o una sofferenza sproporzionati rispetto ai benefici che ne possono derivare” (WHO, 1990). Cioè, l’intervento di supporto vitale dovrebbe essere ritirato quando la vita viene prolungata invano senza alcun contenuto positivo, cioè con una sofferenza dovuta a una sensazione di vuoto, o anche con sintomi angoscianti.
Qui il ritiro del supporto vitale, da un lato, eviterà almeno la sofferenza continua, cioè la vita con una qualità di vita intollerabile, e in questo senso passivo si può dire che migliora la qualità di vita del paziente. In senso positivo, invece, il ritiro può in alcuni casi migliorare l’attuale qualità della vita del paziente, anche se in altri casi può non farlo e può addirittura comprometterla senza qualche trattamento aggiuntivo. Per esempio, la nutrizione e l’idratazione artificiali spesso diventano pesanti per i pazienti in fase terminale, il cui metabolismo è rallentato a causa della totale debilitazione, e il loro ritiro li conforta. Al contrario, il ritiro di un respiratore da un paziente che ne ha bisogno per la vita non solo porrà fine alla vita del paziente, ma lo farà anche soffocare a meno che non venga somministrato un ulteriore trattamento palliativo (dose di analgesico oppioide). Quindi, ci sono due sottotipi di ritiro del supporto vitale: il primo tipo migliora la qualità della vita in senso positivo e passivo, come nel primo caso, mentre il secondo tipo migliora la qualità della vita solo in senso passivo, come nel secondo caso.
Inoltre, un’analisi simile è possibile per quanto riguarda la sospensione del supporto vitale, e sebbene possa sembrare più facile sospendere un trattamento che prolunga la vita piuttosto che ritirare tale trattamento una volta iniziato, il principio di equivalenza, secondo cui ritirare un trattamento non è eticamente diverso dal trattenerlo, è stato proposto e ampiamente accettato. La resistenza tra i professionisti medici al principio di equivalenza si verifica presumibilmente in particolare per quanto riguarda il secondo sottotipo e non il primo, e la resistenza non si è completamente dissolta, a seconda della cultura in cui la valutazione ha luogo.
In terzo luogo, gli esperti non si oppongono e raccomandano invece il mantenimento del controllo del dolore anche se l’accorciamento della vita sarà associato ad esso: “Non ci sono quindi scuse per non usare adeguatamente i metodi disponibili per il controllo del dolore. Se l’accorciamento della vita risulta dall’uso di dosi adeguate di un farmaco analgesico, questo non è lo stesso che terminare intenzionalmente la vita per overdose. Qualsiasi accelerazione della morte legata a misure adeguate di controllo del dolore significa semplicemente che il paziente non poteva più tollerare la terapia necessaria per una vita sopportabile e dignitosa”. Anche qui si usa la proporzionalità, perché una vita più breve senza dolore è meglio di una vita più lunga con un dolore intollerabile, e se i professionisti non scelgono il controllo del dolore per paura di accorciare la vita, questo lascerà il paziente nel dolore.
Riassumendo, il primo e il terzo tipo implicano un intervento attivo, mentre il secondo tipo è passivo; il primo tipo e il secondo tipo-secondo sottotipo implicano un miglioramento della qualità della vita in senso passivo, mentre il terzo tipo e il secondo tipo-primo sottotipo implicano un miglioramento della qualità della vita in senso positivo. Dal punto di vista etico, i tipi di casi che implicano il miglioramento della qualità della vita solo in senso passivo dovrebbero essere trattati con più cautela di quelli che lo implicano in senso positivo, sia attivo che passivo.