Termoterapia

Definizione/Descrizione

La termoterapia consiste nell’applicazione del calore o del freddo (crioterapia) allo scopo di modificare la temperatura cutanea, intra-articolare e del nucleo dei tessuti molli con l’intenzione di migliorare i sintomi di alcune condizioni. La crioterapia e la termoterapia sono utili coadiuvanti per il trattamento delle lesioni muscolo-scheletriche e dei tessuti molli. L’uso del ghiaccio o del calore come intervento terapeutico diminuisce il dolore nelle articolazioni e nei muscoli così come nei tessuti molli e hanno effetti opposti sul metabolismo dei tessuti, il flusso sanguigno, l’infiammazione, l’edema e l’estensibilità del tessuto connettivo. La termoterapia può essere utilizzata in strutture di riabilitazione o a casa.

Scopo

L’obiettivo della termoterapia è di alterare la temperatura dei tessuti in una regione mirata nel tempo allo scopo di indurre una risposta biologica desiderata. La maggior parte delle termoterapie sono progettate per fornire la terapia termica a un volume di tessuto mirato con un impatto minimo sui tessuti circostanti.

• Calore: aumentando la temperatura della pelle/tessuti molli, il flusso sanguigno aumenta per vasodilatazione. Anche il tasso metabolico e l’estensibilità del tessuto aumentano. Il calore aumenta l’assorbimento di ossigeno e accelera la guarigione dei tessuti, aumenta anche l’attività degli enzimi distruttivi, come la collagenasi, e aumenta il tasso catabolico.

• Freddo: Diminuendo la temperatura della pelle/tessuti molli, il flusso sanguigno diminuisce per vasocostrizione. Sarà seguito da una vasodilatazione che impedirà il danno ipossico (riflesso di caccia: se l’impacco freddo è lasciato sulla pelle per più di 10 minuti, i vasi sanguigni si dilatano). Il metabolismo dei tessuti diminuirà così come l’eccitabilità neuronale, l’infiammazione, la velocità di conduzione e l’estensibilità dei tessuti. A temperature articolari di 30°C o inferiori, l’attività degli enzimi che degradano la cartilagine, tra cui collagenasi, elastasi, ialuronidasi e proteasi, è inibita. la diminuzione del tasso metabolico limita ulteriori lesioni e aiuta il tessuto a sopravvivere all’ipossia cellulare che si verifica dopo la lesione.

Figura 1:Effetti fisiopatologici delle modalità topiche

Entrambe le applicazioni possono ridurre il dolore, ma quando dobbiamo usare quale applicazione è ancora la domanda. Pertanto, la preferenza del paziente può essere presa in considerazione quando si decide quale strumento di termoterapia utilizzare.

Applicazione

• Calore: Il riscaldamento dei tessuti superficiali può essere ottenuto utilizzando impacchi caldi, bagni di cera, asciugamani, luce solare, saune, impacchi di calore, bagni/camere a vapore. Possiamo anche ottenere il calore nei tessuti più profondi attraverso l’elettroterapia (ultrasuoni, onde d’urto e radiazioni infrarosse).

• Freddo: Il raffreddamento si ottiene usando impacchi di ghiaccio, bagni di ghiaccio, impacchi di gel refrigerante, aria fredda e spray.

In letteratura, descrivono la crioterapia (applicazione di ghiaccio) come un trattamento efficace per le lesioni dei tessuti molli. Riduce il gonfiore e migliora la gamma di movimento. Tuttavia, ci sono ancora alcuni dubbi se è effettivamente efficace per alleviare il dolore. Quindi l’applicazione del ghiaccio può essere utile per una varietà di dolori muscoloscheletrici, ma le prove della sua efficacia dovrebbero essere stabilite in modo più convincente.

L’esercizio in acqua calda, solitamente chiamato idroterapia o balneoterapia, è un trattamento popolare ed efficace con un effetto di sollievo dal dolore per molti pazienti con condizioni neurologiche o muscoloscheletriche dolorose. Il calore dell’acqua può bloccare la nocicezione agendo sui recettori termici e meccanorecettori, influenzando così i meccanismi segmentali spinali. Dà effetti positivi sull’omeostasi della barriera cutanea e un’attività antinfiammatoria. Inoltre, il calore può migliorare il flusso sanguigno e il rilassamento muscolare. L’effetto idrostatico può anche alleviare il dolore riducendo l’edema periferico e smorzando l’attività del sistema nervoso simpatico.

Meccanismo d’azione

Il flusso sanguigno della pelle è controllato da due rami del sistema nervoso simpatico: un sistema vasocostrittore noradrenergico e un sistema vasodilatatore colinergico attivo. Questi doppi meccanismi di controllo neurale simpatico influenzano i principali aspetti delle risposte termoregolatorie sulla maggior parte della superficie del corpo umano.

Figura 2:Risposte del flusso sanguigno cutaneo allo stress da freddo e allo stress da calore.

VC = vasocostrizione, VD = vasodilatazione

Durante i periodi di ipotermia, l’abbassamento della temperatura corporea e cutanea porta ad un aumento riflessivo dell’attività dei nervi vasocostrittori attivi simpatici per ridurre il flusso sanguigno cutaneo e conservare il calore del corpo. Durante i periodi di stress termico, l’aumento della temperatura del nucleo e della pelle porta ad un aumento riflessivo dell’attività vasocostrittrice simpatica per aumentare il flusso sanguigno della pelle.

L’effetto del calore sul dolore è mediato dai canali del calcio sensibili al calore. Questi canali rispondono al calore aumentando il calcio intracellulare. Questo genera potenziali d’azione che aumentano la stimolazione dei nervi sensoriali e causano la sensazione di calore nel cervello. Questi canali fanno parte di una famiglia di recettori chiamati recettori TRPV. I canali TRPV1 e TRPV2 sono sensibili al calore nocivo, mentre i canali TRPV4 sono sensibili al normale calore fisiologico. I loro siti di legame multipli permettono a un certo numero di fattori di attivare questi canali. Una volta attivati, possono anche inibire l’attività dei recettori del dolore purinici. Questi recettori, chiamati P2X2 e P2Y2, sono recettori del dolore mediato e si trovano nelle piccole terminazioni nervose periferiche. Per esempio, con il dolore periferico, il calore può inibire direttamente il dolore. Tuttavia, quando il dolore proviene dai tessuti profondi, il calore stimola i recettori del dolore periferici che possono alterare quello che è stato chiamato gating nel midollo spinale e ridurre il dolore profondo.

Studi precedenti hanno suggerito che la temperatura può influenzare lo scambio tra Ca2+ e Na+ nelle cellule neurali. Hanno documentato un aumento sia della soglia del dolore (PTH) che della tolleranza al dolore (PTO) con l’uso del raffreddamento.

Vero o non vero? Svantaggio: quando si riscalda la pelle, la vasodilatazione (VD) distrae il sangue dai tessuti molli sottostanti e la cattiva circolazione muscolare diminuisce il metabolismo nei muscoli…
L’aumento della temperatura superficiale dei tessuti provoca il rilascio di mediatori chimici, come l’istamina e le prostaglandine, che determinano la vasodilatazione. Questi meccanismi vasodilatatori non influenzano significativamente il flusso sanguigno nel muscolo scheletrico, poiché il flusso sanguigno del muscolo scheletrico è fortemente influenzato da altri fattori fisiologici e metabolici. L’esercizio fisico è il mezzo migliore per aumentare il flusso di sangue al muscolo scheletrico.

Trattamento

Il trattamento dipende dal tipo di applicazione e dal tipo di malattia.
Ci sono 3 fasi del processo di guarigione: la fase infiammatoria, la fase di proliferazione e la fase di rimodellamento.

• La prima fase, nota come fase infiammatoria, protegge la zona ferita da ulteriori lesioni mentre il corpo contiene il tessuto danneggiato. Durante questa fase, la crioterapia può aiutare a ridurre il gonfiore. Non usare mai il calore durante questa fase perché il calore aumenta il flusso di sangue nella zona ferita e aumenta la quantità di gonfiore. La fase infiammatoria ha una durata di 2 giorni.

• Durante la seconda fase, la fase di proliferazione, si formano nuovi tessuti e tessuto cicatriziale. Il calore può ora essere applicato alla zona ferita per facilitare il processo di guarigione.

• La terza e ultima fase, la fase di rimodellamento, è il processo di ritorno alla salute: il ripristino della struttura e della funzione dei tessuti feriti o malati. Il processo di guarigione include la coagulazione del sangue, la riparazione dei tessuti, la cicatrizzazione e la guarigione delle ossa. La terapia del calore può anche essere usata durante questa fase.

Effetti fisiologici

Molti degli effetti fisiologici locali del caldo e del freddo sono stati studiati a fondo. Per esempio, il calore aumenta la temperatura della pelle e delle articolazioni, migliora la circolazione del sangue e il rilassamento muscolare e diminuisce la rigidità delle articolazioni. Il freddo intorpidisce il dolore, diminuisce il gonfiore, costringe i vasi sanguigni e blocca gli impulsi nervosi all’articolazione.

Si pensa che il riscaldamento profondo diminuisca la sensibilità dei nervi, aumenti il flusso sanguigno, aumenti il metabolismo dei tessuti, diminuisca la sensibilità dei fusi muscolari allo stiramento, provochi il rilassamento dei muscoli e aumenti la flessibilità. Il calore stimola i termocettori cutanei che sono collegati ai vasi sanguigni cutanei, causando il rilascio di bradichinina che rilassa le pareti muscolari lisce con conseguente vasodilatazione. Il rilassamento muscolare avviene come risultato di una diminuzione del tasso di accensione degli efferenti gamma, abbassando così la soglia dei fusi muscolari e aumentando l’attività afferente. C’è anche una diminuzione dell’attività del motoneurone alfa alla fibra muscolare extrafusale, con conseguente rilassamento muscolare e diminuzione del tono muscolare.

Precauzioni

Una nota molto importante da fare è che la termoterapia è sicura per le persone con una sensibilità cutanea normale. Quando un paziente ha problemi di sensibilità termica, potrebbe essere pericoloso. Non possono sentire se si stanno bruciando a causa dell’applicazione.

Efficacia

Efficacia

Ci sono ancora molte contraddizioni se l’uso della termoterapia è efficace; tuttavia, in tutto il mondo è usata per ridurre il dolore.

Mentre ci sono buone prove che l’esercizio fisico allevia il dolore, migliora la funzione ed è efficace dal punto di vista dei costi, le prove che supportano l’uso di interventi fisioterapici diversi dall’esercizio fisico sono molto più deboli. C’è qualche supporto per l’efficacia della termoterapia, della stimolazione elettrica neuromuscolare transcutanea (TENS) e del massaggio. Ma ci sono poche prove a sostegno dell’efficacia dell’elettroterapia, dell’agopuntura o della terapia manuale.

Per l’osteoartrite del ginocchio (OA), è stato riportato che il massaggio con il ghiaccio migliora il movimento articolare, il dolore e la funzione; gli impacchi di ghiaccio possono ridurre il gonfiore e migliorare il movimento, ma non possono alleviare il dolore. Nell’artrite reumatoide (AR), gli impacchi caldi o freddi non hanno effetti su edema, dolore, movimento, forza o funzione.

Cost effectiveness

Nonostante le prove contrastanti, la semplice forma di termoterapia è ampiamente raccomandata per molte condizioni muscoloscheletriche perché è una terapia sicura, efficace, facile da applicare e ben amata, basata su rapporti aneddotici, opinioni di esperti e preferenze dei pazienti. Gli interventi che possono essere auto-somministrati (termoterapia, TENS, massaggio) hanno maggiori probabilità di essere economicamente efficaci e meno onerosi e quindi sono opzioni di gestione a lungo termine molto più attraenti. Le modalità terapeutiche termiche complesse (riscaldamento dei tessuti più profondi) richiedono attrezzature speciali, supervisione e devono essere somministrate da un terapeuta, il che le rende meno accessibili, più costose e più rischiose.