L’appendicite acuta è una condizione comune che i medici di emergenza (PE) incontrano al pronto soccorso, ed è anche uno degli interventi chirurgici generali più comuni.1Anche se l’appendicite da moncone è una complicazione rara e a lungo termine dell’appendicectomia, dovrebbe sempre essere inclusa nella diagnosi differenziale dei pazienti che presentano dolore addominale destro e una storia di appendicectomia. I ritardi nella diagnosi dell’appendicite da moncone possono portare a perforazione, gangrena e sepsi.2
Caso
Un uomo di 33 anni precedentemente sano, la cui storia medica era significativa per un’appendicectomia 6 mesi prima, si è presentato al DE con un dolore addominale progressivo e in peggioramento nel quadrante inferiore destro che si irradiava al testicolo destro. Il paziente ha dichiarato che il dolore è iniziato 3 giorni prima mentre stava sollevando una balla di fieno. Ha inoltre notato di avere una febbre di 102oF, nausea e vomito ore prima del suo arrivo all’ED.
Al momento della presentazione, i segni vitali del paziente erano: frequenza cardiaca, 89 battiti/min; frequenza respiratoria, 17 respiri/min; pressione sanguigna, 132/84 mm Hg; e temperatura, 98.9°F. La saturazione dell’ossigeno era del 98% con aria ambiente. L’esame fisico ha rivelato una squisita tenerezza nel quadrante inferiore destro e nella regione sovrapubica. L’esame testicolare e il resto dell’esame fisico erano normali. La valutazione di laboratorio comprendeva un emocromo completo e un’analisi delle urine, i cui risultati erano significativi per un’elevata conta dei globuli bianchi di 17 x 109/Lmicroscopica ematuria, tracce di esterasi leucocitaria e chetoni.
Una tomografia computerizzata (TC) dell’addome e della pelvi con contrasto endovenoso (IV) e orale ha dimostrato un processo flemmatico che circondava il sito chirurgico, che era preoccupante per un’appendicite da moncone. L’ileo terminale e il colon sono risultati normali (figure 1 e 2).
Il paziente è stato iniziato con fluidi e antibiotici per via endovenosa e ha ricevuto Zosyn al pronto soccorso. È stato consultato il servizio chirurgico e il paziente è stato ricoverato in ospedale dove ha continuato il trattamento non operativo con ciprofloxacina e metronidazolo per via endovenosa. Il paziente è stato dimesso a casa il giorno 3 dell’ospedale senza ulteriori complicazioni. Una TAC ripetuta è stata fatta dell’addome e del bacino 3 settimane dopo la dimissione, e ha dimostrato la completa risoluzione del processo infiammatorio al moncone appendicolare con cicatrice cronica.
Discussione
Circa il 7% dei pazienti che si presentano al pronto soccorso con dolore addominale sono diagnosticati con appendicite.3 Sebbene l’appendicectomia sia una delle procedure chirurgiche più comuni, l’appendicite da moncone è una rara complicazione post-chirurgica, con un’incidenza riportata di 1 caso su 50.000.4,5
L’appendicite da moncone è un’infiammazione acuta del moncone appendicolare residuo; l’incidenza della perforazione del moncone è di circa il 60%-70%.4,6 Pertanto, l’appendicite da moncone ha un alto tasso di morbilità e complicazioni. Sfortunatamente, sebbene l’appendicite da moncone sia una condizione in cui la diagnosi e l’intervento tempestivi sono essenziali per prevenire la morbilità, a causa della sua rarità e della sua bassa incidenza, vi è spesso un ritardo nella diagnosi. È quindi importante che i medici generici includano l’appendicite da moncone nella diagnosi differenziale dei pazienti che si presentano con dolore addominale destro e un’anamnesi di appendicectomia.
L’appendicite da moncone è stata inizialmente descritta da Rose et al nel 1945.2 Questa condizione è sottostimata e le cause esatte non sono ancora chiare.Tra i casi riportati di appendicite da moncone, circa il 66% si è sviluppato dopo un’appendicectomia chirurgica aperta;5 pertanto, la chirurgia complicata o la dissezione difficile dell’appendice è considerata un fattore di rischio per l’appendicite da moncone. Al contrario, un’adeguata visualizzazione della base dell’appendice durante l’appendicectomia e un moncone di dimensioni inferiori a 3-5 mm1,4 sono associati a un minor rischio di appendicite da moncone.
L’appendicite da moncone può svilupparsi già dopo pochi giorni dall’appendicectomia o fino a 50 anni dopo. I pazienti con appendicite da moncone presentano segni e sintomi simili a quelli dell’appendicite acuta.2,4,7 La diagnosi può essere fatta attraverso studi ecografici o TAC, anche se la TAC è la modalità preferita per la sua maggiore specificità e la capacità di escludere altre cause di dolore addominale destro.4
Gestione
L’intervento chirurgico per rimuovere il moncone appendicolare è in genere il trattamento preferito. Tuttavia, come nel caso del nostro paziente, sono stati riportati casi di gestione medica riuscita e senza complicazioni.1,2,4
Conclusione
Anche se l’appendicite da moncone è rara, c’è stato un aumento del numero di casi riportati negli ultimi anni a causa del crescente uso e della disponibilità della TAC.4 La diagnosi di appendicite da moncone è critica per prevenire le complicazioni associate di perforazione del moncone, gangrena e sepsi. È quindi imperativo che i medici legali considerino questa condizione nella diagnosi differenziale nonostante una storia di appendicectomia del paziente. Il nostro paziente si è presentato con un’improvvisa insorgenza di dolore addominale nel quadrante inferiore destro che si irradiava al testicolo ed ematuria microscopica, e l’appendicite da moncone non era nella nostra diagnosi differenziale iniziale.