Il caso
CDC/Jennifer Hulsey Una donna di 67 anniuna donna di 67 anni con un’anamnesi significativa per diabete mellito di tipo 2 e malattia renale cronica di stadio 3 è stata recentemente ricoverata per una polmonite acquisita in comunità e trattata per 5 giorni con moxifloxacina. Nella settimana successiva a questo ricovero, ha iniziato ad avere diarrea acquosa e le è stata trovata una diarrea da Clostridioides difficile. È stata trattata con 10 giorni di vancomicina orale per la sua infezione da C. difficile (CDI). Circa 3 settimane dopo, ha nuovamente sviluppato diarrea acquosa con alcuni crampi addominali e ha una conta leucocitaria di 22.4.
Domande cliniche chiave
Quando la C. difficile è considerata ricorrente?
Dr. John Bell
C. difficile è considerato ricorrente quando un paziente sperimenta la comparsa dei sintomi e ha un test positivo nel periodo di 2-8 settimane successivo alla risoluzione dei sintomi dell’episodio precedente che era stato confermato con un test positivo.1
Qual è il tasso di recidiva per il C. difficile?
Tra i pazienti a cui viene inizialmente diagnosticato il C. difficile, circa il 20%-35% sviluppa una recidiva dell’infezione, e di quelli che hanno una recidiva, circa il 40%-60% avrà una seconda recidiva.2
Quali sono i fattori di rischio per la recidiva di C. difficile?
I fattori di rischio per la recidiva di C. difficile includono l’età avanzata (più di 65 anni), il sesso femminile, l’etnia caucasica, l’uso continuo di antibiotici, l’uso concomitante di inibitori della pompa protonica e una malattia iniziale più grave.
Inoltre, ricevere una chemioterapia antineoplastica, essere un destinatario di un trapianto d’organo, malattia renale cronica, malattia infiammatoria intestinale, ipogammaglobulinemia, o altre immunodeficienze, così come avere un’esposizione a portatori adulti o neonati infetti di C. difficile sono tutti fattori di rischio per la malattia ricorrente. C’è ancora un certo grado di controversia sul ruolo degli inibitori della pompa protonica come fattore di rischio.2
Quali sono le opzioni di trattamento per l’infezione iniziale da C. difficile?
Le recenti linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomandano di trattare una CDI iniziale con un ciclo di 10 giorni di vancomicina orale o fidaxomicina invece del metronidazolo. Questo cambiamento si basa su un’analisi combinata di due grandi studi randomizzati controllati che hanno dimostrato migliori tassi di risposta clinica con la vancomicina, rispetto al metronidazolo (81,1% vs. 72,7%; P = .002).1,3
Quali sono le opzioni di trattamento per la prima recidiva?
Dr. Ali Farkhondehpour
I dati sono complessivamente limitati nel trattamento della prima recidiva di CDI. Le linee guida IDSA raccomandano che una prima recidiva di CDI può essere trattata con vancomicina orale seguita da un regime conico e pulsato o con un ciclo di 10 giorni di fidaxomicina. Se il metronidazolo è stato usato per il primo episodio, si può usare un ciclo di 10 giorni di vancomicina.1
Quali sono le opzioni di trattamento per le seconde e successive recidive?
Le seconde o successive recidive di CDI possono essere trattate con vancomicina orale in un regime di dosaggio conico e pulsato o con fidaxomicina come descritto sopra, ma questo si basa su una bassa qualità delle prove.
Le linee guida IDSA raccomandano fortemente il trapianto di microbiota fecale (FMT) per i pazienti che hanno due o più recidive di C. difficile e in cui il trattamento antibiotico standard non ha avuto successo. L’FMT ha dimostrato alti tassi di efficacia dell’80%-90% per la remissione clinica della CDI ricorrente.