Secondo le stime della International Diabetes Federation, ci sono 451 milioni di persone con diabete mellito in tutto il mondo e si prevede che la prevalenza aumenterà a 693 milioni entro il 2045. In tutto il mondo, cinque milioni di morti sono stati attribuiti al diabete nel 2017 e la spesa sanitaria globale sostenuta per il diabete in quell’anno è stata di 850 miliardi di dollari USA.1 La prevalenza del diabete mellito negli Stati Uniti è variamente stimata intorno al 7% – 9%. Il diabete mellito di tipo 2 (T2DM) è il sottotipo più comune del disturbo e rappresenta dal 90% al 95% dei casi; i rimanenti sono prevalentemente diabete mellito di tipo 1 (T1DM).2,3
Ansia e disturbi d’ansia sono anche molto diffusi nella popolazione generale, in particolare in coloro che hanno malattie mediche come il diabete. Il termine ombrello “disturbi d’ansia” comprende una varietà di condizioni psichiatriche caratterizzate da modelli eccessivi, dannosi e disfunzionali di sintomi d’ansia. Il disturbo d’ansia generalizzato (GAD), il disturbo d’ansia sociale, la fobia specifica e il disturbo di panico sono tutti disturbi d’ansia comuni con diversi tassi di prevalenza. Il PTSD e l’OCD erano classificati come disturbi d’ansia, ma sono attualmente classificati nel DSM-5 rispettivamente nei disturbi legati al trauma e allo stress e nei disturbi ossessivi compulsivi e correlati.
A parte i disturbi d’ansia specifici, i sintomi d’ansia che non soddisfano i criteri per un disturbo specifico, o sintomi d’ansia sottosoglia, sono anche comuni nella popolazione e possono comunque essere angoscianti e dannosi. In uno studio condotto in 15 cliniche di assistenza primaria negli Stati Uniti, il 19,5% di 965 pazienti aveva almeno un disturbo d’ansia, il 7,6% aveva il GAD, il 6,8% il disturbo di panico, il 6,2% il disturbo d’ansia sociale e l’8,6% il PTSD. Quasi la metà (41%) dei pazienti con disturbi d’ansia non stava ricevendo alcun trattamento attivo.4
Associazione tra ansia e diabete
Si sa che i disturbi d’ansia in comorbilità con il diabete mellito si verificano più di quanto sarebbe previsto dal solo caso. In una meta-analisi di 12 studi che includevano i dati di quasi 13.000 individui con diabete, il diabete è stato associato ad una maggiore probabilità di disturbi d’ansia (odds ratio = 1,20) così come i sintomi dell’ansia (OR = 1,48).5
L’analisi dei dati del 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System (N = 201.575; 20.142 con diabete) ha rivelato che dopo aver aggiustato per livello di istruzione, stato civile, stato occupazionale, fumo attuale, attività fisica nel tempo libero e indice di massa corporea, gli individui con diabete avevano una prevalenza del 20% più alta di diagnosi di ansia nel corso della vita rispetto a quelli senza (rischio di prevalenza 1,20; 95% CI 1,12, 1,30). I giovani adulti (di età compresa tra 18 e 29 anni) e gli ispanici sono stati notati per essere a più alto rischio rispetto ad altri gruppi etnici e di età rispettivamente.6
In una revisione sistematica di 18 studi, la prevalenza di GAD era del 14% negli individui con diabete. La prevalenza del disturbo d’ansia non altrimenti specificato (presentazioni sub-sindromiche) e dei sintomi d’ansia elevati è stata riportata al 27% e al 40%, rispettivamente. I sintomi d’ansia erano più alti nelle donne diabetiche rispetto agli uomini e simili nei pazienti con T1DM rispetto al T2DM.7
Effetti dell’ansia sugli esiti nel diabete
I sintomi d’ansia, compresi quelli di gravità subclinica, sono associati a una varietà di esiti negativi come l’aumento del rischio di complicanze diabetiche, aumento del dolore, comportamenti malsani di auto-cura, maggiore disabilità, maggiore depressione, aumento del BMI, diminuzione della qualità della vita, scarso funzionamento e maggiore utilizzo delle risorse sanitarie.
Diversi studi hanno riportato un’associazione tra ansia e controllo glicemico nel diabete. Per esempio, uno studio del 2011 ha trovato correlazioni significative tra la gravità dei sintomi dell’ansia (misurata dalla Hospital Anxiety and Depression Scale) e il BMI (coefficiente di correlazione r = 0,34), i livelli di HbA1c (r = 0,41), i livelli di glicemia postprandiale (r = 0,51) e l’esercizio fisico quotidiano (r = -0,25).8 Una meta-analisi del 2002 ha riportato che l’ansia era significativamente associata all’iperglicemia negli studi in cui la diagnosi di ansia era determinata da interviste diagnostiche (anche se era solo marginalmente significativa quando tutti gli studi erano inclusi).9
L’ansia comorbile può anche avere una relazione con i marcatori infiammatori nei soggetti diabetici. Livelli più alti di ansia fobica nelle donne con diabete sono stati associati con più alta leptina e recettore solubile TNF-alfa II, e la disregolazione delle emozioni è stata significativamente associata a più alti livelli di proteina C-reattiva nelle donne afro-americane con T2DM.10,11
Le credenze meta-cognitive (come “preoccuparsi del futuro mi tiene preparato” o “la preoccupazione è incontrollabile”) sono associate all’ansia e alla depressione sia con T1DM che T2DM. In uno studio di quasi 2000 persone con T2DM, quelli con elevati sintomi di ansia e/o depressione avevano meno probabilità di riferire di aderire alle raccomandazioni di auto-cura, ed erano più propensi ad avere cattive abitudini alimentari, ridotta attività fisica, e aumentato il rischio di fumare.12
L’ansia è stata anche associata ad un aumentato rischio di mortalità nel diabete. In uno studio longitudinale norvegese di 18 anni sul T2DM, il rischio di mortalità negli individui con diabete è aumentato in presenza di depressione o ansia, o entrambi. Questo aumento del rischio di mortalità era più basso per i sintomi di ansia, più alto per la comorbidità depressione-ansia, e più alto per la depressione.13
Al tempo stesso, i sintomi di ansia possono predisporre alcune persone con diabete ad essere più ricettive agli approcci di training di autogestione. In uno studio randomizzato e controllato (RCT) sull’addestramento all’autogestione di gruppo rivolto a pazienti con gravi malattie mentali e T2DM, quelli con comorbidità ansiosa hanno dimostrato un maggiore miglioramento dell’HbA1c con l’intervento.14 Una possibile spiegazione può essere che i sintomi dell’ansia, in particolare nella gamma da lieve a moderata, possono rendere alcune persone con diabete più ricettive al training di autogestione, aumentando la consapevolezza e la preoccupazione che circonda i potenziali rischi di una glicemia mal controllata.
Meccanismi alla base della comorbidità ansia-diabete
Sono state proposte tre categorie di spiegazioni per spiegare questo legame tra diabete e ansia. Le prime due postulano un legame causale diretto tra i due, mentre la terza vede questa associazione come risultante dalla relazione reciproca con altri fattori.
Queste tre ipotesi non si escludono a vicenda, e tutte e tre possono benissimo essere vere (Box).
1Asia come fattore di rischio per lo sviluppo del diabete. Questa ipotesi riguarda gli effetti fisiologici dell’ansia cronica sull’asse ipotalamo-ipofisario (HPA) che porta ad un aumento degli ormoni diabetogeni come il glucagone, l’epinefrina, la norepinefrina, il cortisolo e l’ormone della crescita nel corpo. È stato notato che gli eventi stressanti possono innescare lo sviluppo e la progressione del diabete negli individui a rischio. In uno studio longitudinale svedese, gli individui che hanno riportato sintomi elevati di depressione e ansia al basale avevano un rischio maggiore di T2DM al follow-up di 10 anni.15
2Il diabete come fattore di rischio per lo sviluppo dell’ansia. Questa ipotesi vede l’ansia come una risposta allo stress della diagnosi e della gestione del diabete. La notizia della diagnosi stessa e lo stress della gestione quotidiana possono essere una fonte significativa di angoscia. Molte persone con diabete sperimentano la paura di perdere il controllo sulla loro salute e hanno difficoltà a seguire le modifiche dello stile di vita raccomandate, aderendo al regolare monitoraggio della glicemia e incorporando cambiamenti nella dieta. Inoltre, lo sviluppo di complicazioni associate al diabete, come la neuropatia e le malattie cardiovascolari, può essere fonte di ansia.
3Ansia e diabete sono indirettamente collegati attraverso fattori reciproci. Fattori come il dolore, la disabilità, la depressione, l’obesità e i marcatori infiammatori sono indipendentemente associati al diabete e all’ansia, e la presenza di uno o più di questi fattori può essere alla base di alcune delle comorbidità osservate tra le due condizioni.
I sintomi fisici dell’ansia, in particolare durante gli attacchi di panico, come l’aumento della frequenza cardiaca, sudorazione, tremore, nausea o dolore addominale, sensazione di stordimento, intorpidimento o formicolio possono imitare i sintomi durante gli stati ipoglicemici. I pazienti con diabete possono sviluppare una fobia per gli aghi o possono mostrare una paura eccessiva per gli episodi ipoglicemici, e queste reazioni d’ansia possono portare a uno scarso monitoraggio del glucosio, alla non aderenza alla somministrazione di insulina e al mantenimento deliberato di stati iperglicemici per mitigare la paura dell’ipoglicemia. Questi sintomi ansiosi e fobici possono essere particolarmente prominenti nei bambini con T1DM.
Screening per i disturbi d’ansia nei pazienti con diabete
L’American Diabetes Association raccomanda che tutti i pazienti siano sottoposti a screening e valutati per i sintomi di stress da diabete e ansia (oltre a depressione, disordini alimentari e capacità cognitive) utilizzando strumenti standardizzati e validati alla visita iniziale, a intervalli periodici e quando c’è un cambiamento nella malattia, trattamento o circostanze di vita. Raccomandano anche di includere i caregiver e i familiari in questa valutazione (con il consenso esplicito del paziente) e di rivolgersi a uno specialista della salute mentale se indicato.16 I pazienti con diabete che hanno una storia di disturbi psichiatrici sono a maggior rischio di depressione e sintomi di ansia, e questi pazienti ad alto rischio dovrebbero essere monitorati più attentamente per i sintomi di ansia.
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La scala d’ansia auto-riferita a 7 voci GAD-7 è uno strumento valido ed efficiente per valutare l’ansia ed è stato notato che ha una sensibilità dell’89% e una specificità dell’82% per la diagnosi di GAD.17 Può essere usata per valutare la risposta al trattamento ed è un buon indicatore della gravità dei sintomi. Il GAD-2, che consiste nei primi 2 item del GAD-7, è utilizzato anche come strumento di screening. Utilizza un cut-off di 3 e ha una sensibilità dell’80% e una specificità dell’81%.18
Il GAD-7 funziona ragionevolmente bene anche come strumento di screening per i disturbi d’ansia diversi dal GAD. È comune per le pratiche ambulatoriali di assistenza primaria sottoporre a screening tutti i pazienti con il GAD-2 e somministrare il GAD-7 a quelli che risultano positivi. GAD-2 e GAD-7 sono strumenti di screening appropriati per i pazienti con diabete. È importante notare che il GAD-7 è uno strumento di screening, e qualsiasi diagnosi di un disturbo d’ansia richiede un colloquio clinico.
Valutazione e diagnosi dell’ansia nel diabete
I pazienti con caratteristiche insolite di ansia come l’insorgenza tardiva, la perdita di peso e il declino cognitivo dovrebbero essere valutati per cause mediche sottostanti e garantire un emocromo completo, un pannello metabolico completo, un test dell’ormone stimolante la tiroide, analisi delle urine, screening delle droghe nelle urine ed elettrocardiogramma. Vedere la Tabella 1 per altri suggerimenti clinici per la valutazione dei sintomi dell’ansia nei pazienti con diabete.
Considerazioni sul trattamento
I trattamenti farmacologici dei disturbi d’ansia includono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, altri antidepressivi, benzodiazepine, antipsicotici atipici (come la quetiapina), beta-bloccanti, GABA-analoghi (gabapentin e pregabalin), e farmaci anticolinergici (difenidramina). I risultati suggeriscono che gli antidepressivi possono essere associati ad un aumento del rischio di diabete, anche se prove più recenti indicano che il rischio, se presente, è piccolo. Sebbene ci sia preoccupazione per l’aumento di peso come potenziale effetto avverso degli antidepressivi, che potrebbe teoricamente peggiorare lo stato metabolico, la ricerca esistente mostra in modo schiacciante che gli antidepressivi hanno un effetto favorevole sul controllo glicemico.19 I dati sono limitati per il trattamento dell’ansia nel diabete, ma gli antidepressivi possono avere un profilo altrettanto favorevole sul controllo glicemico. Inoltre, l’uso di antidepressivi in persone con diabete può portare a un aumento della frequenza e della gravità dell’ipoglicemia e all’assenza di sintomi di ipoglicemia. La cautela è garantita, ma nel complesso le prove sono state rassicuranti a questo proposito.
In uno studio in doppio cieco controllato con placebo, il trattamento con alprazolam per 8 settimane è stato riportato per migliorare i livelli di HbA1c in pazienti con una storia di scarso controllo del diabete. Sebbene ci fosse anche una riduzione dei sintomi dell’ansia, il miglioramento del controllo glicemico non era direttamente correlato ai concomitanti cambiamenti nell’ansia, suggerendo la presenza di relazioni complesse tra i meccanismi sottostanti.20 Va notato che l’uso a lungo termine delle benzodiazepine è associato a molteplici rischi come dipendenza, deterioramento cognitivo e cadute; i pazienti con diabete possono essere più vulnerabili a questi eventi avversi. Le benzodiazepine, quindi, non dovrebbero essere usate come trattamenti di prima linea e, quando usate, dovrebbero essere prescritte con cautela.
I trattamenti psicologici includono varie forme di psicoterapia, con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) ampiamente considerata come opzione di prima linea. Una meta-analisi di 12 RCT ha mostrato che la CBT ha migliorato efficacemente i sintomi di ansia e depressione nel diabete, ha migliorato il controllo glicemico a breve e medio termine e può offrire benefici per il disagio legato al diabete e la qualità della vita.21
Le modifiche dello stile di vita possono essere utili nella gestione del diabete e dell’ansia contemporaneamente. Per esempio, la dieta mediterranea è stata associata a una riduzione del rischio di diabete nella popolazione generale e migliora il controllo glicemico.22 Inoltre, è protettiva per i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. Inoltre, prove preliminari indicano che una dieta mediterranea può essere benefica per l’ansia, anche se rimane meglio studiata per la depressione.23
L’esercizio fisico ha dimostrato di essere efficace per il trattamento dell’ansia e offre notevoli benefici per la salute ai pazienti con diabete.24,25 Vedere la Tabella 2 per suggerimenti clinici per il trattamento dell’ansia in comorbidità con il diabete.
I modelli di cura collaborativa sono stati utilizzati con successo nella depressione e nel diabete mellito. Si prevede che l’applicazione dei modelli di cura collaborativa all’ansia e al diabete avrà un successo simile. Un modello proposto da Bickett e Tap2 consiste nello screening dell’ansia nei pazienti diabetici utilizzando il GAD-7, seguito da interventi come indicato dalla gravità della scala (ad esempio, formazione di esercizi di respirazione, coaching della salute del diabete, mindfulness, farmaci psicotropi).
Disclosures:
Il dottor Qadir è specializzando in psichiatria al secondo anno, Georgetown University Hospital, Washington, DC; il dottor Abbas è specializzando in psichiatria al terzo anno, Howard University Hospital, Washington, DC; il dottor Aftab è Geriatric Psychiatry Fellow, University of California San Diego, La Jolla, CA; è anche membro del Psychiatric Times Advisory Board. Gli autori non riportano conflitti di interesse riguardanti l’argomento di questo articolo.
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