Questo è il primo studio ad esaminare le tendenze nel tasso di incidenza annuale del PTSD prima e dopo l’inizio delle operazioni di combattimento in Iraq e Afghanistan tra il personale militare in servizio attivo in tutti e quattro i settori del servizio militare. A nostra conoscenza, nessuno studio simile che esamina le tendenze nel tasso di incidenza del PTSD prima e dopo l’inizio delle operazioni di combattimento è stato condotto in relazione ai precedenti impegni militari degli Stati Uniti (ad esempio, Vietnam, Corea, ecc.). Mentre studi recenti hanno riportato i tassi di base per i disturbi della salute mentale tra il personale militare, nessuno ha riportato i tassi di base per il PTSD in particolare. Sebbene l’OEF sia iniziato alla fine del 2001, i risultati del presente studio indicano che i tassi di incidenza del PTSD erano relativamente stabili prima dell’inizio dell’OIF nel 2003 e che c’era una tendenza significativa all’aumento del tasso annuale negli anni successivi. Studi precedenti hanno riportato che sia l’esposizione al combattimento che la prevalenza del PTSD erano significativamente più alti tra i membri del servizio attivo schierati in Iraq rispetto a quelli che hanno servito in Afghanistan durante questo periodo di tempo, il che può in parte spiegare perché l’inizio dell’OEF ha avuto poco impatto sul tasso di incidenza del PTSD nello studio attuale. L’aumento del tasso annuale di PTSD dopo l’inizio dell’OIF è stato osservato indipendentemente da sesso, età, razza, stato civile, grado militare e ramo del servizio militare con poche eccezioni nello studio attuale; tuttavia, l’entità degli aumenti osservati variava per sottogruppo demografico e professionale. I risultati dello studio attuale hanno implicazioni politiche significative.
Nell’unico altro studio basato sulla popolazione per riportare i tassi di incidenza del PTSD tra il personale militare, Smith et al. hanno riportato tassi di incidenza cumulativi che vanno da 10 a 13 casi per 1000 anni-persona. Hanno usato la lista di controllo del disturbo da stress post-traumatico (PCL) per identificare i casi di PTSD nella popolazione del Millennium Cohort Study, che ha sovracampionato il personale femminile, precedentemente schierato e della Riserva/Guardia Nazionale. Nonostante il fatto che questi due studi abbiano usato diverse definizioni di caso per il PTSD e che i soggetti del Millennium Cohort potrebbero non essere rappresentativi della popolazione militare in generale, i tassi di incidenza riportati da Smith et al. sono paragonabili al tasso di incidenza riportato nell’ultimo anno dello studio attuale. Abbiamo osservato un tasso di incidenza globale di quasi 4 casi di PTSD per 1000 anni-persona durante l’intero periodo di studio; tuttavia, il tasso di incidenza annuale nell’anno finale dello studio attuale era di 10,35 casi per 1000 anni-persona. Allo stesso modo, i risultati dell’associazione tra sesso, grado militare e stato civile e il tasso di incidenza del PTSD erano anche coerenti tra il presente studio e lo studio di Smith et al.
L’aumento osservato nel tasso di incidenza del PTSD dopo l’inizio dell’OIF è probabilmente dovuto all’aumento sostanziale dell’esposizione al combattimento e potenzialmente ai fattori di stress associati allo spiegamento sperimentati dalle popolazioni militari in servizio attivo durante questo periodo. L’esposizione al combattimento è stata recentemente esaminata in diversi studi e recenti articoli di revisione hanno identificato l’esposizione al combattimento come il fattore più importante associato alla prevalenza e all’incidenza del PTSD tra i membri del servizio militare. Smith et al. hanno riferito che ben il 76% dei casi di PTSD possono essere attribuiti all’esposizione al combattimento tra i soldati schierati; tuttavia, hanno anche notato che il solo schieramento può essere insufficiente per valutare l’esposizione al combattimento. I tipi specifici, la gravità e la durata cumulativa dell’esposizione al combattimento possono anche influenzare l’incidenza e la prevalenza del PTSD. Gli aumenti significativi nel tasso di incidenza annuale di PTSD osservati nello studio attuale possono anche riflettere gli effetti cumulativi dell’esposizione al combattimento nel tempo a causa del numero di dispiegamenti multipli in Iraq e Afghanistan in questa popolazione durante il periodo di studio. Uno studio recente ha riferito che i marines maschi avevano il doppio delle probabilità di sperimentare il PTSD in seguito a dispiegamenti multipli in Iraq e Afghanistan rispetto ai membri del servizio con un solo dispiegamento. Inoltre, recenti rapporti del comando medico dell’esercito degli Stati Uniti suggeriscono che il personale con 3 o più schieramenti è ancora più a rischio di problemi di salute mentale. Anche se i tipi specifici e gli effetti cumulativi dell’esposizione al combattimento non sono stati valutati direttamente nello studio attuale, siamo stati in grado di valutare i tassi di incidenza annuali durante un periodo di riferimento prima e un periodo di follow-up dopo l’inizio delle operazioni di combattimento in Iraq e Afghanistan. I risultati dello studio attuale suggeriscono che i tassi di incidenza sono aumentati sostanzialmente dopo l’inizio delle operazioni di combattimento in Iraq, probabilmente a causa della maggiore intensità e degli effetti cumulativi dell’esposizione al combattimento in questa popolazione.
Fattori demografici
Il tasso di incidenza aggiustato di PTSD nello studio attuale era quasi il doppio tra i membri del servizio femminile in servizio attivo rispetto ai maschi. Questo risultato è coerente con i risultati osservati da Smith et al. che hanno riferito che l’incidenza del PTSD era da 1,7 a 2,0 volte superiore tra i membri del servizio femminile rispetto ai maschi. Numerosi altri studi hanno costantemente riportato che le femmine hanno circa il doppio delle probabilità di ricevere una diagnosi di PTSD rispetto ai maschi nella popolazione generale.
Quando i tassi di incidenza annuale di PTSD per sesso sono stati esaminati nel tempo nello studio attuale, è stata osservata una significativa interazione sesso-tempo. Il tasso di incidenza tra i membri del servizio femminile era 5,75-6,95 volte più alto del tasso tra i maschi durante il periodo di base prima dell’OIF. Questo è coerente con la letteratura esistente che ha riportato tassi più elevati di disturbi di salute mentale al basale e prima dello schieramento tra i membri del servizio femminile rispetto ai maschi. Anche se i tassi di base prima dell’OIF erano significativamente più alti tra i membri del servizio femminile, entro l’anno finale del nostro studio non c’era alcuna differenza nel tasso di PTSD per sesso. Questa interazione è probabilmente dovuta alle differenze nell’esposizione al combattimento tra maschi e femmine. Le femmine non erano autorizzate a servire in unità di combattimento tradizionali, e studi precedenti hanno riferito che i maschi avevano molte più probabilità di essere schierati a sostegno dell’OIF e dell’OEF. Inoltre, i tipi di esposizione al combattimento sperimentati da maschi e femmine possono essere diversi. Per esempio, Hoge et al. hanno riferito che le donne avevano maggiori probabilità di sperimentare esposizioni al combattimento associate alle conseguenze della guerra (ad esempio, la manipolazione di resti umani), mentre i maschi avevano maggiori probabilità di sperimentare esposizioni al combattimento diretto (ad esempio, partecipare a scontri a fuoco o dirigere il fuoco contro il nemico). Di conseguenza, sembra che controllare i tipi specifici di esposizione al combattimento, compresi gli effetti cumulativi dell’esposizione al combattimento, così come lo stato di salute mentale prima del dispiegamento possa essere importante negli studi futuri che esaminano i fattori specifici del sesso associati al PTSD nelle popolazioni in servizio attivo.
Il tasso di incidenza del PTSD è aumentato sostanzialmente dopo l’inizio dell’OIF in tutti i gruppi di età nello studio attuale, con la notevole eccezione di quelli nel gruppo di età inferiore ai 20 anni. Questo può essere dovuto al fatto che molti membri del servizio in questo gruppo di età stanno completando l’addestramento iniziale e avanzato prima del dispiegamento, e di conseguenza non sperimentano le stesse esposizioni al combattimento degli altri gruppi. Poiché non siamo stati in grado di valutare direttamente l’esposizione al combattimento nello studio attuale, non abbiamo potuto controllare questo fattore nella nostra analisi. In un recente articolo di revisione, Ramchand et al. hanno riportato che l’associazione tra età e PTSD non è risultata significativa nelle analisi bivariate o nei modelli multivariati o ha perso significato dopo l’aggiustamento nei cinque studi che hanno esaminato questa relazione. Nello studio attuale, l’età era associata al tasso di incidenza del PTSD. I tassi non aggiustati erano più alti in coloro che avevano 20-29 anni; tuttavia, dopo l’aggiustamento, i tassi erano più alti nel gruppo di età più vecchio seguito da coloro che avevano 25-29 anni. Dato che non abbiamo controllato direttamente l’esposizione al combattimento nella nostra analisi, è possibile che i più anziani abbiano avuto la maggiore quantità cumulativa di esperienza di combattimento durante il periodo di studio. Questo è coerente con altri rapporti che indicano che l’esposizione cumulativa al combattimento pone i membri più anziani del servizio arruolati a maggior rischio di PTSD. Anche se abbiamo osservato un’associazione significativa tra l’età e il tasso di incidenza di PTSD, non c’era un modello chiaro per questa relazione.
In generale, i tassi di incidenza di PTSD erano più alti tra i membri del servizio divorziati nello studio attuale, seguiti dai membri del servizio che erano sposati e single. Smith et al. hanno riportato risultati simili, notando che l’incidenza del PTSD era significativamente più alta tra i membri divorziati dell’Air Force, della Marina e della Guardia Costiera, e del Corpo dei Marines. Uno studio recente ha suggerito che il supporto sociale era un fattore importante associato al PTSD post-dispiegamento; quindi, sembra plausibile che i membri di servizio divorziati possano avere un supporto sociale inadeguato dopo il dispiegamento. Al contrario, Smith et al. non hanno riportato alcuna differenza nell’incidenza del PTSD tra membri di servizio sposati e single; tuttavia, nel presente studio il tasso di incidenza del PTSD era del 38% più alto tra i membri di servizio sposati rispetto a quelli che erano single. Anche se alcuni studi suggeriscono che il supporto sociale può essere importante nel prevenire e mitigare gli effetti del PTSD, altri studi suggeriscono che i dispiegamenti militari e l’esposizione al combattimento possono portare ad un aumento dello stress e influenzare negativamente le relazioni coniugali dopo il dispiegamento. Recentemente, Milliken et al. hanno riferito che i membri del servizio militare di ritorno dal dispiegamento hanno riportato un aumento di quattro volte nel conflitto interpersonale durante i successivi 6 mesi. Di conseguenza, hanno suggerito che i coniugi militari possono svolgere un ruolo importante nell’incoraggiare i membri del servizio a cercare cure per problemi di salute mentale dopo il dispiegamento. Questo può, in parte, spiegare perché i tassi di incidenza più elevati di PTSD sono stati osservati tra i membri del servizio sposati rispetto a quelli che erano single. Al contrario, è plausibile che molti membri di servizio single, in assenza del supporto sociale associato al matrimonio, non cerchino cure per le condizioni di salute mentale.
L’associazione tra l’affiliazione al gruppo razziale e il rischio di PTSD è stata variamente riportata in letteratura. Diversi studi su popolazioni di veterani del Vietnam hanno riportato che i gruppi razziali neri e ispanici sono a maggior rischio di PTSD rispetto ai veterani bianchi e sono stati proposti diversi possibili fattori per spiegare queste differenze; tuttavia, non è ancora emersa una teoria convincente o completa per spiegare queste differenze di gruppo. Dlugosz et al. hanno riferito che il tasso di ospedalizzazione per disturbi dell’adattamento (compreso il PTSD) nel personale militare dopo la prima guerra del Golfo Persico era più alto nel gruppo razziale bianco, seguito da quelli nei gruppi Altro e Nero. Questo è coerente con i risultati osservati nello studio attuale. In contrasto con lo studio attuale, nessun modello chiaro è stato osservato in relazione alle differenze nell’incidenza di PTSD per gruppo razziale all’interno dei membri del servizio militare dispiegati in Iraq e Afghanistan nello studio Millennium Cohort. Di conseguenza, l’associazione tra la razza e l’incidenza del PTSD nei membri del servizio militare rimane poco chiara e sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore.
Il fatto che i tassi di incidenza annuale osservati di PTSD erano costantemente inferiori nel gruppo razziale nero nello studio attuale è degno di nota. Poiché tutti i membri delle forze armate americane in servizio attivo hanno accesso libero e gratuito all’assistenza sanitaria attraverso il sistema sanitario militare, è improbabile che la differenza osservata nel tasso di incidenza del PTSD sia dovuta a disparità nell’accesso alle cure; tuttavia, le differenze nel comportamento di ricerca delle cure possono essere una spiegazione plausibile. Sono necessari ulteriori studi per identificare meglio i fattori che mediano la relazione tra la razza e il tasso di incidenza del PTSD nei membri del servizio attivo.
Fattori occupazionali
Abbiamo osservato una significativa associazione tra fattori occupazionali come il grado militare e il ramo del servizio militare e il tasso di incidenza del PTSD nello studio attuale. Anche se sono stati osservati aumenti significativi nel tasso di PTSD dopo l’inizio dell’OIF, indipendentemente dal grado, l’entità del cambiamento è stata più notevole tra i membri del servizio arruolati, sia junior che senior. Studi precedenti hanno costantemente dimostrato che i membri del servizio arruolati junior e senior sono i più a rischio di PTSD. Nonostante i tassi di incidenza complessivi più bassi per il PTSD tra gli ufficiali nello studio attuale, alcuni risultati suggeriscono che i persistenti sintomi auto-riferiti di PTSD sono proporzionalmente più alti tra gli ufficiali. I tassi più alti di PTSD tra i membri del servizio arruolati junior e senior nello studio attuale sono probabilmente associati all’intensità, alla durata e ai tipi di combattimento sperimentati in questi gruppi. Simile ai risultati per il grado, aumenti significativi nel tasso di PTSD sono stati osservati dopo l’inizio dell’OIF, indipendentemente dal ramo del servizio militare; tuttavia l’entità del cambiamento è stata più notevole tra coloro che servivano nell’esercito e nel corpo dei marines. Hoge et al. hanno riferito che quasi il 40% di tutto il personale in servizio attivo dell’Esercito e del Corpo dei Marines era stato schierato a sostegno dell’OIF e dell’OEF entro il luglio del 2004 e alla fine dello studio attuale molti membri del servizio nell’Esercito e nel Corpo dei Marines avevano servito più volte in questi teatri di operazione. Studi recenti hanno anche riportato che il servizio nell’esercito e nel corpo dei marines è associato a un rischio significativamente più elevato di PTSD. Di conseguenza, le differenze osservate nel tasso di incidenza del PTSD nel tempo per ramo del servizio militare sono anche probabilmente dovute alle differenze nel tipo, nell’intensità e nella durata cumulativa dell’esposizione al combattimento sperimentata da questi gruppi.
Limitazioni
Lo studio attuale aveva notevoli limitazioni che dovrebbero essere considerate quando si interpretano i risultati, e abbiamo evidenziato molti di questi in studi simili in precedenza. Non abbiamo misurato direttamente l’esposizione al combattimento durante lo studio attuale; tuttavia, poiché abbiamo esaminato i dati per l’intera popolazione in servizio attivo, possiamo stimare indirettamente quando l’esposizione al combattimento è aumentata nella popolazione dai record. Mentre è probabile che l’aumento osservato nell’incidenza del PTSD dopo l’inizio delle operazioni di combattimento in Iraq e Afghanistan sia associato all’aumento dell’esposizione al combattimento durante il periodo di studio, non possiamo escludere che l’aumento osservato sia dovuto ad altri fattori di stress legati al dispiegamento durante il periodo di studio o ad un trauma indice che è stato sperimentato prima dell’aumento del ritmo operativo ma non riportato fino ad una data successiva. Abbiamo esaminato l’incidenza del PTSD tra i membri del servizio militare in servizio attivo. Pertanto, i risultati osservati potrebbero non essere applicabili ai membri della Riserva o della Guardia Nazionale, che possono sperimentare una maggiore incidenza e prevalenza di PTSD secondo gli studi precedenti. Un’altra limitazione dello studio attuale è che ci siamo basati su casi diagnosticati dal medico di PTSD prolungato per identificare i casi incidenti. Studi precedenti hanno suggerito che questo approccio può sottostimare la vera incidenza del PTSD nelle popolazioni militari, poiché molti membri del servizio potrebbero non cercare assistenza a causa dello stigma percepito e altre barriere. Inoltre, è possibile che alcuni membri del servizio attivo abbiano ritardato la segnalazione dell’insorgenza dei sintomi del PTSD fino a dopo il periodo dello studio, il che può anche contribuire a sottostimare la vera incidenza del PTSD nella popolazione. Lo studio attuale ha utilizzato i dati amministrativi del DMSS per stimare i tassi di incidenza del PTSD su un periodo di 10 anni. I limiti di questo approccio sono stati discussi in precedenza. La qualità dei dati amministrativi utilizzati nello studio attuale dipende dalla completezza, validità, coerenza, tempestività e accuratezza dei dati contenuti nel DMSS. Non si possono escludere errori di codifica associati a diagnosi di casi incidenti quando si utilizzano grandi database amministrativi per scopi di ricerca epidemiologica. L’errata classificazione dell’esito di interesse introduce il potenziale di distorsione dell’informazione, che potrebbe anche aver portato alla sottostima della vera incidenza di PTSD nello studio attuale; tuttavia, la probabilità di qualsiasi errore di classificazione differenziale è limitata perché questi dati sono rappresentativi di più fornitori in tutto il sistema sanitario militare che non erano a conoscenza del fatto che i partecipanti fossero esposti ai fattori di interesse. Poiché abbiamo incluso solo i casi incidenti visti in ambienti ambulatoriali, è possibile che i casi associati a lesioni e condizioni comorbide che richiedono l’ospedalizzazione o casi più gravi di PTSD che non sono stati trattati in ambulatori possono essere stati mancati. Un’altra limitazione è la natura longitudinale dello studio attuale, in quanto i cambiamenti nella consapevolezza e nei requisiti di documentazione per il PTSD tra i fornitori di assistenza sanitaria possono essere cambiati durante il periodo di studio e questo può aver reso conto, in parte, degli aumenti osservati nel tasso di incidenza del PTSD. Un’ultima limitazione è che i dati contenuti nel DMSS potrebbero non catturare i casi di PTSD o di reazioni acute allo stress che vengono gestiti in teatro; tuttavia, è probabile che la maggior parte dei casi di PTSD prolungato venga identificata durante le valutazioni sanitarie post-schieramento o quando i membri del servizio con PTSD prolungato vengono evacuati medicalmente dal teatro.