L’escara è un prodotto patologico che si sviluppa durante il processo di guarigione delle ferite. Ci sono diverse forme di escare che possono essere caratterizzate da una varietà di caratteristiche. In base alla consistenza, gli escare possono essere divisi nelle seguenti categorie: eschar (Figura 3A), duro (Figura 5A), morbido (Figura 1A), e putrido (Figura 6B). Quando viene premuto, l’escara può mostrare galleggiamento (Figura 7A), ondulazione (Figura 1A), flessibilità (Figura 4A), o solidità (Figura 2A). Il colore dell’escara è determinato dai componenti di cui è composta, come il giallo per le escare sierose, il verde-giallo per le escare purulente, il rosso scuro per le escare con sangue e il bianco per le escare ischemiche. Il colore dell’escara può anche essere influenzato dall’inclusione di sostanze chimiche. I confini dell’escara possono essere chiari, torbidi o opachi con bordi regolari, meno regolari o irregolari. La superficie dell’escara può essere liscia, ruvida, piatta, irregolare o concava. Inoltre, gli escara possono formare forme diverse come mammilla, cavolfiore o emisferica. Il contenuto sotto l’escara può includere sangue, siero, purulenza, sebo o cutina. Le escare possono essere singole; multiple disposte in una linea, banda o cerchio; o aree multiple irregolari. Durante la palpazione dell’escara, la dimensione, la forma, lo spessore, la fermezza e la fluttuazione dell’escara vengono esaminate oltre alla temperatura locale della pelle, l’adesione locale, il dolore alla pressione e la parestesia. Qui, gli autori discutono gli approcci terapeutici impiegati per trattare gli escare nel loro centro.
Terapia di escara graduale per le ulcere dell’alluce
Perché lo strato di corium della pelle dell’alluce è sottile e ricco di strutture sottostanti, l’infezione può facilmente diffondersi dalle dita dei piedi alla parte centrale del piede (Figura 3A). Se non è possibile determinare il grado di infezione sotto l’escherichia, una fenestrazione o un’escissione del bordo rovesciato dell’escherichia può aiutare; se combinata con un drenaggio e un trattamento sintomatico, l’infezione può spesso essere confinata. Se l’infezione sotto l’escara ha solo piccole quantità di essudati purulenti, uno sbrigliamento esteso non è necessario; tuttavia, questi casi possono evolvere in gangrena secca e coesistere sull’alluce per un periodo prolungato. La fenestrazione può essere la scelta migliore per i pazienti con cattive condizioni sistemiche o per i pazienti che rifiutano l’amputazione. Inoltre, la fenestrazione prepara il paziente a ulteriori procedure interventistiche o all’amputazione.
Escissione immediata dell’escara per le ulcere del piede centrale
I tessuti sottocutanei del piede centrale, come il muscolo, il tendine e la fascia, sono disposti liberamente e l’apporto di sangue è ricco grazie all’arcus arteria dorsalis pedis. Questa anatomia permette la diffusione dell’infezione attraverso lo spazio dei tessuti. Lo scopo principale del trattamento è quello di mantenere il drenaggio e quindi prevenire la diffusione dell’infezione, evitando l’amputazione.
Come mostrato nella Figura 4A, le ulcere possono essere colpite da gangrena umida. Per confinare l’infezione e fermare l’espansione della necrosi in questi casi, gli autori hanno asportato l’intero escara con il drenaggio, che dovrebbe limitare il danno infiammatorio locale e gli impatti infiammatori sistemici, come l’eccessivo consumo infiammatorio e la reazione settica. Il drenaggio della ferita previene il danno infiammatorio ai tessuti intorno all’ulcera e impedisce un’ulteriore invasione infiammatoria. Quando è presente una gangrena umida, l’amputazione dovrebbe essere considerata per eliminare i rischi per la vita del paziente.
Nel caso 2, l’infiammazione si è risolta gradualmente e il tessuto di granulazione ha proliferato alla base dell’ulcera, creando condizioni favorevoli per un ulteriore trattamento. Al contrario, nel caso 1 (Figura 3A), il bordo di risvolto dell’escara è stato asportato, e l’escara era saldamente aderente al tessuto sottocutaneo senza infiammazione ed essudazione. Se l’intero eschar fosse stato escisso immediatamente, l’ulcera avrebbe avuto una maggiore possibilità di infezione, portando potenzialmente all’aggravamento dell’ischemia e all’espansione dell’infiammazione, quindi alla possibile amputazione urgente.
Precisa escissione dell’escara per le ulcere della caviglia
La caviglia è una giunzione tra il piede e la tibia e la fibula, nonché una regione aggregata di tendini. La pelle della caviglia è sottile, e lo strato di corium è a diretto contatto con le ossa senza alcun tessuto sottocutaneo. Pertanto, un’infezione da ulcera può diffondersi facilmente, distruggere la capsula articolare e le ossa, e può anche causare osteomielite, tutti forti fattori di rischio per l’amputazione.
Nel caso 3 (Figura 5A), gli autori hanno prima escisso il bordo dell’escara e hanno scoperto che il danno infiammatorio era relativamente superficiale. Dopo una precisa escissione dell’escara con drenaggio, l’infezione si è risolta e la ferita è guarita. Anche l’ulcera nel caso 1 (Figura 3A) era superficiale, ma era complicata da una grave ischemia e da una scarsa circolazione locale. Per trattare questo paziente, l’escara è stata asportata gradualmente, la ferita è stata mantenuta asciutta e l’ulcera è stata lasciata coesistere sull’alluce per un periodo prolungato. Se l’intero eschar fosse stato asportato immediatamente, la ferita si sarebbe espansa. Inoltre, l’ischemia locale sarebbe peggiorata, portando potenzialmente ad ulteriori danni.
Trattamento conservativo per le ulcere del tallone
La pelle del tallone è sottile, ma lo spazio sottocutaneo è riempito da uno spesso strato di tessuto grasso. Se l’infezione dell’ulcera invade il tessuto adiposo, si verifica una rapida necrosi dell’intero strato, che distrugge il calcagno e può anche causare osteomielite (fattori di rischio di amputazione primaria).
L’ulcera nel caso 4 (Figura 6A) era gravemente ischemica con scarsa circolazione locale, che ha limitato l’infezione. L’ulcera è stata trattata con un trattamento sintomatico di base per migliorare la circolazione sanguigna locale piuttosto che asportare immediatamente l’escara. Quando la circolazione locale è migliorata, gli autori hanno cominciato ad asportare l’escara gradualmente.
Approcci terapeutici per le ulcere crus
I trattamenti utilizzati per le ulcere pretibiali e tibiali posteriori sono diversi. Poiché l’apporto di sangue della regione tibiale posteriore è ricco e il tessuto sottocutaneo è spesso, le ulcere tibiali posteriori possono guarire facilmente dopo l’escissione con drenaggio (Figura 6A). D’altra parte, il tessuto sottocutaneo della regione pretibiale è sottile, indicando che l’escara deve essere escissa con cura per evitare danni all’osso.
Nel caso 5, l’escara è stata asportata gradualmente e la ferita è stata mantenuta asciutta, permettendo all’ulcera di coesistere sul crociato per un periodo di tempo prolungato.
Debridement
Prima dello sbrigliamento, gli obiettivi del trattamento devono essere determinati in base al grado di ischemia locale e di infezione, nonché alla posizione dell’ulcera. Quando l’amputazione non può essere evitata, è necessario uno sbrigliamento allargato per drenare il tessuto necrotico e prevenire una reazione sistemica in preparazione all’amputazione. Se l’amputazione non è considerata un’opzione, lo sbrigliamento dovrebbe essere limitato a fornire il drenaggio della ferita. Nel caso in cui l’infezione invada il tessuto circostante o mostri segni di diffusione, lo sbrigliamento deve essere limitato all’area della ferita perché il tessuto necrotico può fornire una barriera che può confinare la lesione.