In questo studio introduciamo un approccio sistematico alla dissezione del RLN alla giunzione cricotiroidea, definito qui come approccio mediale retrogrado. I risultati di questo approccio sono stati studiati attraverso una revisione retrospettiva della coorte di pazienti di un singolo chirurgo. I tassi di paralisi transitoria e permanente delle corde vocali erano rispettivamente del 9% (95% CI: 6-12%) e dello 0,3% (95%CI: 0,01-2%), mentre i tassi di ipocalcemia transitoria e permanente erano rispettivamente del 13% (95% CI: 8-20%) e del 3% (95% CI: 1-8%). L’approccio mediale retrogrado sembra essere veloce, con un tempo chirurgico mediano di 41 min.
Tre studi precedenti hanno descritto l’utilizzo dell’approccio superiore per trovare il RLN. Mentre gli autori di uno studio non descrivono la tecnica specifica, gli autori degli altri due studi hanno seguito la tecnica descritta per la prima volta da Shindo et al. Questa tecnica consiste nel rilasciare il polo superiore, trovare e rilasciare il tubercolo di Zuckerkandl, ritrarre la ghiandola medialmente, e poi cercare il RLN mentre scorre verso la giunzione cricotiroidea. Shindo et al. hanno riconosciuto la variabilità dell’angolo che il RLN prende quando si avvicina alla giunzione cricotiroidea e l’hanno classificato in quattro categorie. Gli autori hanno anche riconosciuto che la loro tecnica è difficile nei casi di RLN non ricorrente, presenza di un grande tubercolo di Zuckerkandl, ed estensione extratiroidea del cancro lungo il segmento distale del RLN.
Nell’approccio mediale retrogrado presentato, il nervo RLN viene trovato presto prima del rilascio del polo superiore e dell’esplorazione del lato laterale della tiroide. Dato che il RLN è trovato superiore al legamento di Berry, la variabilità nell’angolo che il RLN prende nel suo approccio non ha alcun impatto sulla dissezione. Inoltre, l’approccio mediale retrogrado è preferenziale nei casi con RLN non ricorrente, tubercolo di Zuckerkandl grande, e nella maggior parte dei casi con estensione extratiroidea del cancro lungo il segmento distale RLN (ad eccezione del coinvolgimento della giunzione cricotiroidea). Troviamo l’approccio mediale retrogrado particolarmente utile nei casi di gozzi di grandi dimensioni. Infine, un ulteriore vantaggio dell’approccio mediale retrogrado è che nessun tessuto tiroideo viene lasciato non resecato alla giunzione cricotiroidea.
Alcune situazioni chirurgiche rendono difficile l’uso dell’approccio mediale retrogrado. Il metodo si basa sulla divisione dell’istmo tiroideo e sull’identificazione del bordo inferiore del muscolo cricofaringeo. Se un chirurgo non è in grado di completare questi passaggi, sia per paura di fuoriuscita del tumore con la divisione dell’istmo o per cicatrici estese, sanguinamento o presenza di tumore al muscolo cricofaringeo o alla giunzione cricotiroidea, è consigliabile utilizzare l’approccio laterale o inferiore alla tiroidectomia.
Con l’uso dell’approccio mediale retrogrado, i tassi di paralisi permanente delle corde vocali e di ipocalcemia sono simili ai tassi riportati con altri approcci superiori per trovare il RLN; tuttavia, i tassi di paralisi temporanea delle corde vocali e di ipocalcemia sembrano più alti. Per quanto riguarda le complicazioni permanenti, in uno studio di 181 pazienti, Sykes et al. hanno riportato tassi di paralisi permanente delle corde vocali e ipocalcemia dello 0,4% e del 2,2% rispettivamente. In uno studio di 67 pazienti, Veyseller et al. hanno riferito che i tassi corrispondenti sono 0. Per quanto riguarda le complicazioni transitorie, Sykes et al. hanno riportato un tasso del 2,2% di paralisi temporanea delle corde vocali; mentre Veyseller et al. hanno riportato tassi di paralisi temporanea delle corde vocali e di ipocalcemia dello 0% e dell’8,3% rispettivamente.
Ci sono una serie di possibili ragioni per cui i tassi di complicazioni temporanee erano più alti nello studio presentato che negli studi discussi sopra. In primo luogo, date le diverse dimensioni e composizioni delle popolazioni studiate, la differenza potrebbe essere secondaria alla variabilità del campionamento. In secondo luogo, la differenza potrebbe essere dovuta a diverse definizioni di complicazioni temporanee. In particolare, rispetto agli studi citati abbiamo usato una definizione più liberale di ipocalcemia – richiesta di integrazione di calcio o vitamina D indipendentemente dal motivo. Infine, la tecnica descritta in questo articolo potrebbe essere la ragione di tassi di complicanze temporanee più elevati. Per esempio, l’uso esclusivo della cauterizzazione bipolare potrebbe essere responsabile del danno termico transitorio del RLN e della ghiandola paratiroidea. Alcuni chirurghi potrebbero anche suggerire che la trazione sul legamento di Berry trasferita al RLN potrebbe essere responsabile di un tasso più elevato di paralisi transitoria delle corde vocali. Tuttavia, non c’è tensione sul nervo fino a quando il legamento sospensorio non viene diviso. Riconoscere questo è un punto di importanza e di insegnamento. Dopo la divisione del legamento sospensore, il nervo viene sezionato dall’alto verso il basso mentre è allentato nel punto di fissazione all’ingresso della laringe.
Confrontare i risultati della tecnica mediale retrograda con i risultati degli altri due approcci (laterale e inferiore) è difficile dato che un approccio è raramente usato in modo esclusivo. Forse la migliore stima dei tassi di complicazione della tiroidectomia proviene da studi nazionali. Per esempio, lo studio del 2008 dello Scandinavian Quality Register for Thyroid and Parathyroid Surgery ha riportato i tassi di complicazione basati su 3660 tiroidectomie. In questo rapporto, gli autori hanno presentato i dati sull’ipocalcemia definita in modo identico al nostro studio – l’uso di calcio supplementare e/o vitamina D alla prima visita post-operatoria e 6 mesi dopo l’intervento. Utilizzando questa definizione, i tassi di ipocalcemia transitoria e permanente nello studio scandinavo (17% e 6% rispettivamente) sembrano simili al nostro studio (13% e 3% rispettivamente). Per quanto riguarda la paralisi delle corde vocali, gli autori dello studio scandinavo riportano tassi di paralisi temporanea inferiori a quelli del nostro studio (3,9% contro 9% rispettivamente), ma i tassi di paralisi permanente sembrano simili al nostro studio (0,9% contro 1% rispettivamente).
Per quanto riguarda il tempo chirurgico, gli autori degli studi sopra descritti non riportano la velocità chirurgica. La velocità della tecnica descritta appare simile alle tecniche descritte in recenti meta-analisi e revisioni di dispositivi ultrasonici ed elettrotermici nella chirurgia della tiroide. Ad esempio, gli autori di una recente meta-analisi hanno concluso che una tiroidectomia totale viene eseguita più velocemente con l’uso di Harmonic Focus® (Ethicon Inc., Cincinnati OH) rispetto all’uso di clip e fascette. Il tempo medio per una tiroidectomia totale con Harmonic Focus® è stato di 66 minuti, mentre il tempo medio per la tecnica convenzionale è stato di 95 minuti. In confronto, il tempo medio per una tiroidectomia totale nella nostra serie era di 48 min.
Il breve tempo operativo con l’approccio mediale retrogrado è probabilmente dovuto all’identificazione precoce del RLN in una posizione coerente. La dissezione rimanente può quindi procedere rapidamente senza la preoccupazione di lesioni RLN. Questo è in contrasto con l’approccio laterale in cui la dissezione completa del RLN è una delle ultime fasi operative. Riconosciamo che, a parte la tecnica di dissezione del RLN, ci potrebbero essere altre ragioni per un tempo operativo più breve. Questi includono l’uso di cauterizzazione bipolare al posto di clip e fascette e l’esperienza chirurgica dell’autore.
Lo studio presentato ha dei punti di forza. In primo luogo, l’approccio descritto, anche se probabilmente noto ai chirurghi tiroidei esperti, non è stato precedentemente riportato nella letteratura chirurgica. In secondo luogo, mentre la tecnica presentata non vuole essere prescrittiva, prima di questo studio non c’è stato alcun tentativo di standardizzare l’identificazione del RLN alla giunzione cricotiroidea. Infine, questo studio riporta la più grande coorte di pazienti in letteratura per i quali è stato utilizzato l’approccio superiore all’identificazione del RLN.
Questa serie ha dei limiti. In primo luogo, una revisione retrospettiva potrebbe aver dato luogo a dati mancanti per le complicazioni. . In secondo luogo, lo studio rappresenta l’esperienza di un singolo chirurgo, che potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati. Infine, il nostro studio ha escluso i pazienti che richiedono una dissezione laterale e centrale del collo; pertanto, sono necessarie ulteriori indagini per determinare l’utilità dell’approccio mediale retrogrado in tali casi.