Autore: Dustin Leigh, M.D.
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Capo reclamo: “Mi fanno male la bocca e il collo”
HPI: 20 anni, maschio solo di lingua spagnola, senza PMH. Il paziente è arrivato inizialmente al Dipartimento di Emergenza di una comunità alle 0300 per una valutazione del dolore al collo.
Il paziente ha riferito l’inizio del “dolore alla bocca” circa 5-6 giorni prima del giorno della valutazione. Ha notato una progressione costante dell’intensità del dolore con una rapida progressione nelle 24 ore precedenti la valutazione. Nelle ultime 24 ore ha notato la comparsa di un eritema cutaneo anteriore al collo con gonfiore associato. Diverse ore prima dell’arrivo ha tentato di sdraiarsi e ha sentito che era più difficile del solito respirare. All’arrivo all’ED il paziente era vigile, ma appariva in notevole sofferenza con un rapporto di dolore di 10/10 maggiore nella regione sottomandibolare destra e anteriore del collo. Ha dichiarato che il dolore era esacerbato dalla rotazione del collo, dalla protrusione della lingua e dal parlare. Ha negato sbavature, difficoltà respiratorie, traumi al collo, altre adenopatie, febbre, brividi, o eventi simili in passato.
FM/SH/ROS: Non contributivo
Segni vitali: 38.2, frequenza cardiaca 120, pressione 155/82, RR 28, SpO2 98% su RA.
All’esame il paziente era vigile ma in notevole sofferenza. Era seduto a destra e diaforetico. L’esame del collo ha rivelato un significativo gonfiore della parte superiore anteriore del collo; maggiore a destra rispetto a sinistra; squisitamente tenero alla palpazione. Eritema cutaneo sovrastante che è calore; non c’era crepitio, fluttuazione o indurimento. La lingua è apparsa elevata con edema sublinguale e accumulo di secrezioni. Nessun stridore. Vie respiratorie basse libere.
NP Scope: Epiglottide edematosa con corde visibili e vie aeree brevettate
Laboratorio: WBC 23.000; neutrofili 22.000.
Immagini: TC con angiografia – due raccolte di liquido sottomandibolare, la più grande 3,3 cm x 1 cm.
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Corso clinico: Mentre si trovava nell’ED della comunità, aveva continuato a mantenere le sue vie aeree e stava gestendo le sue secrezioni. Con la preoccupazione per l’infezione profonda del collo dello spazio la rianimazione fluida e Unasyn sono state iniziate. Con la progressione prevista della compromissione delle vie aeree, la consultazione con ENT in un centro accademico è stata disposta. In accordo, il paziente è stato trasferito, procedendo direttamente alla sala operatoria per la tracheostomia da sveglio. Una volta ottenuta la stabilità delle vie aeree, l’esame ha rivelato una purulenza proveniente dal molare n. 18 con perforazione del palato linguale. Il paziente è stato infine sottoposto a estrazione del dente, drenaggio transorale degli spazi sublinguale e sottomandibolare con drenaggio orale continuo e ricovero per monitoraggio e antibiotici IV.
Angina di Ludwig
Con l’avvento degli antibiotici la mortalità superava il 50%. Con il miglioramento delle cure dentali, le infezioni dello spazio profondo sono un evento raro. Eppure, quando sono presenti, rappresentano una sfida diagnostica con un potenziale di esiti fatali.
L’angina di Ludwig è stata descritta per la prima volta nel 1836 dal medico tedesco Wilhelm Frederick von Ludwig come una cellulite gangrenosa progressiva rapida e spesso fatale e un edema dei tessuti molli del collo e del pavimento della bocca. Prima degli antibiotici, il gonfiore portava spesso all’ostruzione respiratoria e alla morte; così, il termine angina è stato aggiunto alla descrizione che deriva da angere che significa “strangolare”.
Il “Ludwig” è spesso applicato liberamente alle infezioni del collo nello spazio profondo, ma dovrebbe essere limitato a quelle infezioni che sono: bilaterali, coinvolgono lo spazio sottomandibolare (includendo sia lo spazio sottolinguale che quello sottomioideo), hanno origine nel pavimento della bocca e sono associate a una rapida diffusione; spesso con una cellulite muscolare.
Come si presentano questi pazienti?
Più comunemente questi pazienti si presentano con mal di gola (73%) seguito da odinofagia (62,8%). Gonfiore doloroso al collo, dolore ai denti, disfagia, dispnea, febbre e malessere sono i disturbi più comuni. Il gonfiore del collo e una lingua sporgente o elevata sono visti nella stragrande maggioranza. Stridore, trisma, cianosi e spostamento della lingua suggeriscono una crisi imminente delle vie aeree. Edema e indurimento della parte anteriore del collo, spesso con cellulite, possono essere presenti nei casi avanzati. I primi segni e sintomi di ostruzione possono essere sottili. La compromissione delle vie aeree è sempre sinonimo del termine angina di Ludwig, ed è la principale causa di morte. Pertanto, la gestione delle vie aeree è la principale preoccupazione terapeutica
È solo un ascesso, vero? Perché questa preoccupazione?
Per capire questa condizione è fondamentale una revisione dell’anatomia. Molti ascessi sottocutanei che abbiamo nel Dipartimento di Emergenza sono fluttuanti con scarico purulento. Perché questo non si verifica nel Ludwig? Lo strato superficiale della fascia cervicale profonda (SLDCF) è una struttura essenziale per comprendere le infezioni dello spazio profondo del collo. La SLDCF forma generalmente il margine esterno delle infezioni odontogene dello spazio profondo del collo. La tenacia di questa fascia impedisce l’uscita del pus verso la pelle fino a quando le infezioni del collo non sono abbastanza tardive. Il risultato è che a causa della barriera dello SLDCF, le infezioni si espanderanno fino al punto di scendere verso il mediastino, salire verso la faringe laterale e gli spazi masticatori, o si espanderanno fino a causare l’ostruzione delle vie aeree. Comprendere la SLDCF è essenziale per capire il percorso dell’infezione. Clinicamente, questo significa che si può vedere una cellulite significativa, occasionalmente con liquido sieroso, ma nessun pus franco. L’immagine sagittale nella figura qui sotto evidenzia questa fascia in rosso:
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Lo spazio sottomandibolare è limitato dalla mucosa orale del pavimento e sotto dallo strato superficiale della fascia cervicale profonda; questa si estende dalla mandibola all’osso ioide. I muscoli mioloioidei dividono lo spazio in spazio sublinguale (superiore) e submaxiallare (inferiore).
Dove hanno origine le infezioni?
La revisione delle colture ha dimostrato un’infezione odontogena in circa il 60-85% di quelli con questa presentazione.
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Sono frequentemente polimicrobiche con la maggior parte relative al secondo o terzo molare mandibolare. Altre fonti includono ascessi peritonsillari o parafaringei, fratture mandibolari, lacerazioni orali/piercing, o sialodentite sottomandibolare. I fattori predisponenti includono: i portamenti dentali, i trattamenti dentali recenti, le malattie sistemiche come il diabete mellito, la malnutrizione, l’alcolismo, la compromissione del sistema immunitario come l’AIDS, il trapianto di organi e i traumi; fino al 50% non ha un sito d’origine identificabile. Anche se fino a 50-100 specie batteriche possono essere presenti sulla superficie della mucosa orale o nasofaringea, la tipica infezione dello spazio profondo del collo include, in media, cinque o sei tipi di batteri. Poiché 2/3 di queste infezioni coinvolgono un organismo produttore di beta-lattamasi, gli agenti antimicrobici più efficaci includono amoxicillina/clavulanato, ticarcillina/clavulanato, cefoxitina, carbapenem o clindamicina.
Corso tipico
Senza intervento, le complicazioni possono essere gravi e pericolose per la vita con rischio di ostruzione delle vie aeree superiori, mediastinite discendente, empiema pleurico, pericardite, trombosi della vena giugulare, shock settico e pseudoaneurisma carotideo. Questi possono presentarsi e procedere con una velocità sorprendente (Wang et al), ma possono generalmente essere evitati con un riconoscimento precoce e un trattamento aggressivo.
Gestione
Il riconoscimento precoce della malattia è di fondamentale importanza. Il cardine del trattamento è quello di assicurare le vie aeree, la terapia antibiotica e spesso il drenaggio chirurgico da parte di OMFS o ENT.
La gestione medica di questi pazienti dovrebbe iniziare immediatamente con un accesso endovenoso, la rianimazione dei fluidi e la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. La terapia antibiotica deve essere somministrata empiricamente e adattata ai risultati della coltura e della sensibilità.
La tomografia computerizzata è la modalità di imaging di scelta per la diagnosi delle infezioni dello spazio profondo del collo.
La compromissione delle vie aeree non deve essere presa alla leggera poiché queste infezioni possono progredire rapidamente. Casi descritti come “vie aeree pericolose”. La compressione diretta delle vie aeree può derivare dallo spostamento della lingua posteriormente o da un edema laringeo. Questi pazienti dovrebbero essere gestiti come presunte difficoltà delle vie aeree e sono impegnativi anche quando si trovano in un ambiente di sala operatoria relativamente controllato. In diversi studi, fino al 75% dei pazienti con angina di Ludwig ha richiesto una tracheostomia. In uno studio che ha esaminato 20 tentativi di intubazione orale, 11 sono stati infruttuosi, le vie aeree fallite hanno richiesto una tracheostomia d’emergenza. Coinvolgere i nostri colleghi in Anestesia e in ORL presto.
Molte infezioni profonde della testa e del collo richiedono un intervento chirurgico sotto forma di incisione e drenaggio. Molti sostengono che quando c’è un ascesso nel collo profondo, il drenaggio chirurgico è obbligatorio. A seconda della serie, il drenaggio chirurgico è necessario nel 10% – 83% dei pazienti che presentano infezioni dello spazio profondo del collo.
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