US Pharm. 2019;44(2):32-34.
La gastroparesi è un disturbo cronico che colpisce un sottoinsieme significativo della popolazione. Ordinariamente, forti contrazioni muscolari spostano il cibo attraverso il tratto digestivo. Nella gastroparesi, questo meccanismo è interrotto, e il cibo non digerito rimane nell’addome per molto tempo e fa sentire una persona nausea con lo stimolo a vomitare. La gastroparesi può anche causare una mancanza di appetito, che può portare alla malnutrizione, e i pazienti che non mangiano possono aspettarsi disagio, gonfiore e bruciore di stomaco.1
La fisiopatologia dietro la gastroparesi è varia e dipende dall’eziologia della malattia. La neuropatia vagale e/o autonoma gioca un ruolo importante nello sviluppo della gastroparesi diabetica, e si stima che si verifichi nel 20% – 40% dei pazienti con diabete. La gastroparesi può causare problemi con i livelli di zucchero nel sangue e la nutrizione. A volte, è una complicazione del diabete, e alcune persone possono sviluppare la gastroparesi dopo un intervento chirurgico. Anche se non esiste una cura per la gastroparesi, i cambiamenti nella dieta, insieme ai farmaci, possono offrire un po’ di sollievo.1,2
Alcuni farmaci, come alcuni antidepressivi, antidolorifici oppioidi e farmaci per la pressione alta e le allergie, possono portare ad un lento svuotamento gastrico e causare sintomi simili. Per le persone che hanno già la gastroparesi, questi farmaci possono peggiorare la loro condizione. Le donne hanno più probabilità di sviluppare la gastroparesi rispetto agli uomini, e si dice che molte persone con gastroparesi non hanno segni o sintomi evidenti.1 In questo articolo, passiamo brevemente in rassegna i sintomi, le cause, le complicazioni e la gestione della gastroparesi.
Sintomi
Segni e sintomi della gastroparesi includono una sensazione di pienezza dopo aver mangiato solo pochi bocconi, vomito di cibo non digerito mangiato poche ore prima, reflusso acido, gonfiore addominale, dolore addominale, cambiamenti nei livelli di zucchero nel sangue, mancanza di appetito e perdita di peso.3
Cause e fattori di rischio
Ci sono diversi fattori di rischio che sono considerati avere un ruolo nella causa della condizione, come il danno al nervo vago. Il nervo vago è il nervo cranico più lungo del corpo ed è responsabile di molte funzioni. È particolarmente essenziale per il corretto funzionamento del tratto digestivo. Se il nervo vago è danneggiato, il trasferimento del cibo dall’addome all’intestino tenue si riduce perché i muscoli non funzionano correttamente.4
Il diabete di tipo 1 e di tipo 2 sono noti per danneggiare il nervo vago. Si ritiene che anche alcune malattie autoimmuni e infezioni virali (ad esempio, l’HIV) abbiano un impatto negativo sul nervo vago. In alcuni casi, il nervo vago smette di funzionare correttamente a causa del consumo eccessivo di alcol. Anche le complicazioni chirurgiche potrebbero influenzare il nervo vago.4
Altri fattori che possono aumentare il rischio di gastroparesi includono la chirurgia addominale o esofagea, l’infezione (di solito un virus), alcuni farmaci che rallentano la velocità di svuotamento dello stomaco (come i farmaci antidolorifici narcotici), malattie del sistema nervoso (come il morbo di Parkinson o la sclerosi multipla) e l’ipotiroidismo.4 Le complicazioni derivanti dalla gastroparesi sono riportate nella TABELLA 1.
Il trattamento della gastroparesi dipende dalla causa, dalla gravità dei sintomi e delle complicazioni, e da come i pazienti rispondono ai diversi trattamenti. Di conseguenza, gli obiettivi principali del trattamento della gastroparesi sono l’alleviamento dei sintomi, la correzione della malnutrizione e la ripresa di un’adeguata assunzione orale di liquidi e solidi. I pazienti con nausea e vomito gravi potrebbero richiedere l’ospedalizzazione per la sostituzione di liquidi ed elettroliti per via endovenosa, e inizialmente potrebbero essere necessari farmaci procinetici e/o antiemetici somministrati per via endovenosa.5
A volte, trattare la causa può fermare il problema. Se il diabete sta causando la gastroparesi, i pazienti devono controllare i loro livelli di glucosio nel sangue. L’iperglicemia acuta può compromettere la funzione motoria gastrica e inibire l’azione dei farmaci procinetici, come l’eritromicina. Nei pazienti con diabete di tipo 1, la gastroparesi può essere un’indicazione per la terapia con insulina-pompa.5
La maggior parte dei medici raccomanda ai pazienti una dieta povera di grassi e di fibre, di mangiare porzioni più piccole frequentemente durante il giorno, di masticare bene il cibo, di mangiare cibi ben cotti, di evitare alcol e acqua gassata e di bere molta acqua.
Terapia farmacologica
La gestione iniziale della gastroparesi consiste nella modifica della dieta, nell’ottimizzazione del controllo glicemico e dell’idratazione e, nei pazienti con sintomi continui, nella terapia farmacologica con procinetici e antiemetici.
Metoclopramide: Questa terapia di prima linea per la gastroparesi è un antagonista del recettore della dopamina 2, un agonista 5-HT4 e un debole antagonista del recettore 5-HT3. Migliora lo svuotamento gastrico aumentando le contrazioni antrali gastriche e diminuendo il rilassamento postprandiale del fondo.6
Metoclopramide è anche usato a breve termine per trattare il bruciore di stomaco causato dal reflusso gastroesofageo in persone che hanno usato altri farmaci senza sollievo dei sintomi. Il dosaggio è da 10 mg a 15 mg per via orale fino a quattro volte al giorno, 30 minuti prima di ogni pasto e al momento di coricarsi. A seconda dei sintomi trattati e della risposta clinica, il dosaggio sarà diverso. È comunemente usato per trattare e prevenire nausea e vomito.6
Eritromicina: Questo antibiotico macrolide è disponibile dal 1950. Oggi è usato raramente come antibiotico e viene prescritto principalmente per il suo effetto “procinetico” sul tratto gastrointestinale (GI). È stato usato con successo off-label per il trattamento della gastroparesi e di altri disturbi di ipomotilità gastrointestinale. Quando l’eritromicina era usata come antibiotico, i pazienti spesso si lamentavano che causava dolore addominale. I ricercatori hanno infine determinato che l’eritromicina stimola i recettori della motilina nel tratto GI. I recettori della motilina stimolano le contrazioni GI e provocano un aumento della motilità GI. Questo farmaco aumenta anche la contrazione dei muscoli dello stomaco e può migliorare lo svuotamento gastrico.7
L’eritromicina sia orale che endovenosa è stata usata per il suo effetto procinetico. La forma IV è generalmente riservata alle condizioni acute. La forma orale è solitamente somministrata in dosaggi più bassi di quelli richiesti per gli effetti antibiotici (cioè, 150 mg-250 mg per via orale da 3 a 4 volte al giorno, 30 minuti prima di un pasto). La forma orale ha dimostrato di funzionare rapidamente e può essere sostituita quando la forma IV non è disponibile.7
Domperidone: Questo farmaco è usato per trattare la nausea e il vomito così come i disturbi dello stomaco che si verificano con lo svuotamento ritardato. Viene usato in pazienti i cui sintomi non rispondono alla metoclopramide o con effetti collaterali alla metoclopramide. Domperidone è un antagonista della dopamina 2 ed è disponibile per l’uso solo sotto un programma speciale amministrato dalla FDA. Ogni compressa rivestita con film contiene 10 mg di domperidone base. Deve essere assunto da 15 a 30 minuti prima dei pasti e, se necessario, prima di dormire. Se assunto dopo i pasti, l’assorbimento è in qualche modo ritardato. Domperidone è preso da adulti e adolescenti di 12 anni o più.8
Cisapride: Questo agonista 5-HT4 stimola la motilità antrale e duodenale e accelera lo svuotamento gastrico di solidi e liquidi, che, in studi in aperto, è stato mantenuto fino a 1 anno. Sebbene la cisapride sia meglio tollerata della metoclopramide, il suo uso è stato associato a importanti interazioni farmacologiche con farmaci metabolizzati dall’isoenzima del citocromo P450-3A4 (per esempio, antibiotici macrolidi, antifungini e fenotiazine), con conseguenti aritmie cardiache. Negli Stati Uniti, le prescrizioni per la cisapride possono essere compilate solo attraverso un programma sperimentale ad accesso limitato del produttore dopo aver fornito la documentazione relativa alla necessità del paziente per la cisapride e la valutazione dei fattori di rischio per le aritmie cardiache (ad esempio, un QTc >450 ms).9
Antiemetici: Gli antiemetici sono farmaci che aiutano ad alleviare la nausea e il vomito. Gli antiemetici su prescrizione includono ondansetron, proclorperazina e prometazina. I farmaci antiemetici da banco includono il subsaliclato di bismuto e la difenidramina. Gli antiemetici non migliorano lo svuotamento gastrico. Inoltre, non sono stati studiati nella gestione dei pazienti con gastroparesi, e il loro uso nella gastroparesi si basa sulla loro efficacia nel controllo della nausea e del vomito aspecifici e nell’emesi indotta dalla chemioterapia. La difenidramina da 12,5 mg a 25 mg viene somministrata per via orale o endovenosa ogni 6-8 ore secondo necessità e nei pazienti con sintomi persistenti. L’ondansetron, un antagonista 5-HT3, viene dato da 4 mg a 8 mg per via orale tre volte al giorno. Il prolungamento dell’intervallo QT e gli effetti collaterali centrali hanno limitato l’uso delle fenotiazine, come la proclorperazina, ai pazienti che rimangono sintomatici nonostante gli antistaminici e gli antagonisti 5-HT3.1,4,10
Antidepressivi triciclici: La nortriptilina a basso dosaggio, un antidepressivo triciclico con bassi effetti anticolinergici, ha dimostrato di diminuire i sintomi di nausea, vomito e dolore addominale in pazienti con gastroparesi diabetica e idiopatica. Alcuni antidepressivi, come la mirtazapina, possono aiutare ad alleviare la nausea e il vomito. Questi farmaci possono non migliorare lo svuotamento gastrico.11
Medicinali per il dolore: I farmaci antidolorifici che non sono narcotici possono ridurre il dolore nell’addome dovuto alla gastroparesi.
Stimolazione elettrica gastrica: Questa procedura può essere considerata come trattamento compassionevole in pazienti con sintomi refrattari, in particolare nausea e vomito con sintomi persistenti nonostante la terapia farmacologica antiemetica e procinetica per almeno 1 anno. È stato dimostrato che la stimolazione elettrica gastrica migliora la gravità dei sintomi e lo svuotamento gastrico in pazienti con diabete ma non con gastroparesi idiopatica o post-chirurgica. Negli Stati Uniti, il neurostimolatore elettrico gastrico è stato approvato come dispositivo di esenzione umanitaria per la gastroparesi diabetica e idiopatica.12
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3. Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK, et al. Effetto dei grassi alimentari e della consistenza del cibo sui sintomi della gastroparesi in pazienti con gastroparesi. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:501-508.
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12. Heckert J, Sankineni A, Hughes WB, et al. Stimolazione elettrica gastrica per gastroparesi refrattaria: un’analisi prospettica di 151 pazienti in un unico centro. Dig Dis Sci. 2016;61:168-175.