(Parte 3 di 5)
In questo video, Joseph F. Goldberg, MD, spiega il ruolo degli antidepressivi nel trattamento del disturbo bipolare, compreso quando il loro uso può essere accettabile e quando dovrebbero essere evitati.
Il dottor Goldberg, professore clinico di psichiatria, Icahn School of Medicine al Mount Sinai, New York, New York, ha tenuto una presentazione al Congresso Psichiatrico 2020 intitolata “Tailoring Individualized Pharmacotherapy for Bipolar Disorder: How to Translate Findings from Clinical Trials to a Single Patient.”
Leggi la trascrizione:
Si dice spesso che nel mondo del disturbo bipolare, la depressione è il più delle volte lo stato d’animo dominante con cui ci confrontiamo. Solo recentemente abbiamo avuto trattamenti approvati dalla FDA per la fase depressiva della malattia bipolare.
Attualmente, ci sono 4 trattamenti approvati dalla FDA. Lurasidone, cariprazina, combinazione olanzapina-fluoxetina e quetiapina sono tutti trattamenti approvati dalla FDA. Abbiamo dati più limitati con altri tipi di trattamenti. La lamotrigina ha alcuni dati off-label. Altri stabilizzatori dell’umore hanno alcuni dati off-label. Alcuni degli altri antipsicotici di seconda generazione, alcuni ma non tutti, hanno alcuni dati off-label.
Come gli antidepressivi? Le vere 2 domande chiave nell’uso degli antidepressivi nel disturbo bipolare sono numero uno: “Sono sicuri?” e numero due: “Sono efficaci?”. Credo che la numero tre sia “Abbiamo abbastanza informazioni per sapere con certezza se c’è un effetto di classe?”
Non abbiamo un effetto di classe con gli antipsicotici di seconda generazione quando si tratta di depressione bipolare. Alcuni funzionano, altri no. Sicuramente non abbiamo un effetto di classe con gli stabilizzatori dell’umore quando si tratta di depressione bipolare. Molti funzionano più sulla mania che sulla depressione. Davvero, la lamotrigina è un’eccezione. Funziona meglio per la depressione che per la mania.
È giusto anche solo supporre un effetto di classe con gli antidepressivi? Abbiamo gli SSRI. Abbiamo gli SNRI. Abbiamo nuovi farmaci come il bupropione o la mirtazapina. Abbiamo i vecchi antidepressivi triciclici. Abbiamo i MAOI.
Solo un avvertimento a tutto questo è che è difficile sapere se c’è davvero un effetto di classe. Quello che sappiamo è che del numero abbastanza piccolo di SSRI, principalmente che sono stati studiati in studi controllati con placebo.
Non ci sono stati studi controllati con placebo con nessun SNRI. Non ci sono stati molti studi controllati con placebo con il bupropione. Non ci sono stati studi controllati con placebo con la mirtazapina. Non ci sono studi controllati con i nuovi antidepressivi, come la vortioxetina o il vilazodone.
Con queste riserve, possiamo dire che nel piccolo database per i primi SSRI, non c’è un chiaro segnale che siano benefici. Questo per dire che la possibilità di successo su una base complessiva non è davvero notevolmente migliore rispetto all’uso di uno stabilizzatore dell’umore da solo.
Il più grande degli studi, lo studio STEP-BD, direbbe circa 1 su 4 possibilità di ottenere undepresso con uno stabilizzatore dell’umore. L’aggiunta di un antidepressivo non cambia molto la situazione.
Concetto chiamato il numero necessario per trattare. Quante persone dovete esporre a un trattamento prima di vedere un miglioramento? Una grande meta-analisi ha detto che con gli antidepressivi, è un numero abbastanza alto, è 29. Devi trattare 29 persone prima di vedere un successo. Questa è la domanda sull’efficacia.
Poi la domanda sulla sicurezza è: “Ti fanno diventare maniaco, o accelerano i tuoi cicli nel tempo?” La risposta lì sembra un po’ più confortante. Mentre c’è stato un tempo in cui il nostro campo era principalmente preoccupato che gli antidepressivi ponevano un pericolo per indurre destabilizzazione, questo può accadere, ma è difficile sapere se questo è diverso dal corso naturale della malattia.
Il modo migliore per sapere è quello di fare uno studio prospettico controllato con placebo. Le meta-analisi direbbero che se si mettono in fila molti di questi studi, la possibilità di dire che si sta andando in una mania quando si prende un antidepressivo, rispetto al solo prendere stabilizzatore dell’umore, non è così alta. È circa il 12 per cento.
Posto in un altro modo, il numero necessario per danneggiare. A quante persone dai un antidepressivo nel mondo bipolare prima che qualcuno abbia una mania innegabile? È piuttosto alto. È circa 200. Ciò significa che devi trattare 200 persone prima di vedere qualcuno diventare incontrovertibilmente maniaco o ipomaniaco con un antidepressivo.
In altre parole, per la maggior parte dei pazienti bipolari depressi, gli antidepressivi non sono così rilevanti. Non aiutano né fanno male. E questo dove ci lascia? Ci lascia con la domanda: “Ci sono delle caratteristiche cliniche che potrebbero guidare il nostro pensiero?”
Ci sono dei sottotipi di pazienti in cui gli antidepressivi sono più utili o meno utili piuttosto che un tutto-o-niente, “sono buoni o sono cattivi”?
Ecco cosa sappiamo. Gli antidepressivi non sono un’idea saggia in qualcuno che è maniacale. Non hai bisogno di un antidepressivo quando sei maniacale. Se sono presenti caratteristiche miste, gli antidepressivi possono infiammare anche i sintomi della mania di basso grado senza aiutare i sintomi della depressione.
Nei pazienti bipolari con molti episodi all’anno, con cicli rapidi, gli antidepressivi non hanno mai dimostrato di aiutare e possono peggiorare le cose. Nelle persone con mania o ipomania recente, gli antidepressivi potrebbero peggiorare le cose, destabilizzare l’umore.
Nelle persone che storicamente sono diventate maniacali con un antidepressivo, potrebbero avere un rischio maggiore, forse anche una vulnerabilità genetica, per gli antidepressivi di destabilizzare l’umore. Ci sono alcuni dati di farmacogenetica per il trasportatore di serotonina che parlano di questo.
Nelle persone con una storia di abuso di sostanze, il rischio è un po’ più alto per la destabilizzazione dell’umore. Alcuni studi direbbero che nella depressione bipolare I, gli antidepressivi presentano un rischio maggiore di destabilizzazione rispetto al bipolare II.
Cosa significa? Significa che il prossimo paziente bipolare II in fase depressiva pura, non misto, non a ciclo rapido, che non fa uso di sostanze, non recentemente maniaco, mai mania indotta da antidepressivi, che si incontra e che ora è depresso, potrebbe essere un candidato per un antidepressivo, ma è una piccola minoranza di pazienti.
Infine, ma non meno importante, la risposta iniziale conta molto. Lo fa sempre in psicofarmacologia, ma c’è una bella ricerca che dice che se un paziente depresso bipolare prende un antidepressivo e ha una risposta molto robusta e nessun segno di mania, questo è di buon auspicio per rimanere bene su quel regime.
Mentre tutto meno che una risposta robusta, un miglioramento parziale, un non-miglioramento, rimanere in giro con l’antidepressivo non ha valore. Non farà effetto mesi dopo. Non ti renderà più depresso in seguito, se non lo fa subito. Può anche aumentare la possibilità di vedere più cicli di entrambe le polarità nel tempo.
Giudicare attentamente una risposta acuta. Giudicare la candidatura di un paziente per gli antidepressivi. Prestare attenzione a questi fattori di rischio per la destabilizzazione. Tenete a mente il ruolo dei trattamenti approvati dalla FDA che sono molto più standard di cura.
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