Dr. Amy Cutright, Assistente Professore di Medicina d’Emergenza, Università del Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska
Editore: Dr. Rahul Patwari, Rush University, Chicago, Illinois
Ultimo aggiornamento: 2019
Caso di studio
Anne è una donna di 65 anni che si presenta al vostro Dipartimento di Emergenza per dolore addominale. Nota un forte dolore addominale non irradiante al quadrante inferiore sinistro da due giorni che peggiora gradualmente. Prima di questo ha avuto stitichezza per circa due settimane e il suo ultimo movimento intestinale è stato tre giorni fa con raro flatus. Nota febbri di basso grado, brividi, nausea e due episodi di vomito non biliare e non sanguinolento. Non ha appetito e ha bevuto solo piccoli sorsi d’acqua nell’ultimo giorno. Il dolore peggiora con il movimento, la tosse e il mangiare. Ha provato l’acetaminofene per il dolore senza alcun sollievo. Ha una storia di diabete non insulino-dipendente e di ipertensione. Ha avuto un’appendicectomia a distanza e un’isterectomia completa.
Anne appare malata e molto scomoda all’esame. VS: T 39°C, P 114 battiti/minuto, BP 132/88 mmHg, RR 22 respiri/minuto, SpO2 94% con aria ambiente. L’esame cardiopolmonare è notevole solo per tachicardia e tachipnea. È tenera in tutti i quadranti, ma squisitamente nel quadrante inferiore sinistro. C’è rimbalzo e guardia involontaria, così come diminuzione dei suoni intestinali in tutti i quadranti. Non ci sono masse o ernie.
Qual è la sua diagnosi differenziale e il suo piano di gestione?
Obiettivi
- Al termine di questo modulo, lo studente sarà in grado di:
- Riconoscere la gravità del visus perforato e la necessità di un trattamento rapido.
- Relare le cause comuni dei visceri perforati.
- Descrivere la presentazione classica e l’esame fisico dei pazienti con visceri perforati.
- Discutere l’affidabilità delle varie modalità radiografiche nella valutazione del visus perforato.
- Descrivere il trattamento del visus perforato.
Introduzione
Il visus perforato è una causa di dolore addominale pericolosa per la vita e comporta una mortalità del 30-50%. Questa diagnosi viene sospettata per la prima volta attraverso un’attenta anamnesi, un esame approfondito, l’attenzione ai segni vitali anormali e un’ampia diagnosi differenziale nei pazienti malati con dolore addominale. Il trattamento rapido, la rianimazione e la consultazione chirurgica devono essere avviati quando si sospetta la diagnosi.
È essenziale considerare altre cause di dolore addominale pericolose per la vita quando si valutano i pazienti malati che si presentano con un addome acuto. La presentazione precoce di molte delle cause di addome acuto può essere simile e difficile da distinguere. Non escludere la possibilità di aneurisma dell’aorta addominale, sanguinamento gastrointestinale, pancreatite, ostruzione intestinale, volvolo in qualsiasi forma, ischemia mesenterica, ernia incarcerata/strangolata o infezione intra-addominale. È anche importante considerare le fonti pelviche nelle pazienti donne, vale a dire le infezioni ginecologiche e la rottura di una gravidanza ectopica. I visceri perforati possono derivare da molti processi (vedi elenco sotto).
Perforazione da corpo estraneo
- Trauma penetrante
- Endoscopia/iatrogeno
- Ingestione di oggetti estranei
Ostruzione intestinale estrinseca
- Tumori stromali gastrointestinali
- Linfoma
- Aderenze chirurgiche
- Hernia
- Volvolo
Intrinseca ostruzione
- Bezoario
- Struttura della malattia di Crohn
- Diverticolite/appendicite
- Neoplasia intra-neoplasie luminose
Tossicologico
- Non-steroidei antiinfiammatori
- Salicilati
- Ingerzioni di acidi/alcali
Perdita dell’integrità della parete gastrointestinale
- Ulcera peptica
- Malattia di Crohn
- Sindrome da lisi tumorale
Ischemia gastrointestinale
- Ischemia mesenterica
- Trombosi della vena porta
Infezione
- Salmonella typhi
- Clostridioides difficile (precedentemente chiamato Clostridium difficile)
- Cytomegalovirus
Azioni iniziali e indagine primaria
L’approccio iniziale ad un sospetto viscoso perforato può includere, ma non sono limitati a:
- Monitoraggio cardiaco, pulsossimetria continua, accesso IV di grande diametro
- iniziare la rianimazione con fluidi
- Anamnesi ed esame fisico mirato
- iniziare gli antibiotici ad ampio spettro
- Rapida consultazione dei servizi chirurgici
Tutti i pazienti in cui si sospetta un visus perforato richiedono un trattamento rapido e aggressivo. Ottenere un accesso IV di grande diametro e iniziare la rianimazione con fluidi cristalloidi (soluzione fisiologica normale o lattosio). Iniziare gli antibiotici ad ampio spettro. Non limitare prematuramente le diagnosi differenziali per questi pazienti. Le fasi iniziali del trattamento e della valutazione diagnostica per il visus perforato e altre cause di dolore addominale pericoloso per la vita si sovrappongono. Questo permette la valutazione simultanea e la rianimazione del paziente critico.
Presentazione
Il dolore addominale grave è il reclamo di presentazione nei pazienti con visceri perforati, con un’eccezione molto remota” (anziani, debilitati, disabili, paraplegici/quadriplegici). L’inizio del dolore è improvviso e accompagnato da un rapido peggioramento delle condizioni generali. Il paziente riferirà spesso un’anamnesi di dolore addominale precedente meno grave a causa della causa sottostante alla perforazione (ulcera gastrointestinale, appendicite, diverticolite, tumore maligno, intervento chirurgico precedente, etc.).
La perforazione provoca la fuoriuscita di aria, contenuto gastrointestinale e tossine batteriche nella cavità peritoneale con conseguente infiammazione generalizzata e peritonite. Una sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS) inizia a causa della contaminazione addominale grossolana. I pazienti si presentano malati con vari gradi di febbre, tachicardia, tachipnea e ipotensione fino allo shock settico refrattario. I pazienti possono presentare uno spettro settico che inizia con una sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS), progredendo verso la sepsi, evolvendo in sepsi grave e passando allo shock settico. I pazienti possono presentarsi in una qualsiasi di queste fasi. La loro condizione può oscillare tra diversi di questi stadi durante il corso della cura in ED. Vedere il capitolo sulla sepsi per maggiori dettagli.
I pazienti affetti da viscere perforate hanno un aspetto da malato a tossico. A seconda del momento della presentazione, l’esame fisico dell’addome può variare da una tenerezza focale a un addome rigido acuto. La perforazione precoce di solito mostra tenerezza focale vicino al sito della perforazione. Man mano che la perdita continua, la peritonite si manifesta con tenerezza generalizzata, rimbalzo, guardia volontaria/involontaria e rigidità. I pazienti con peritonite diffusa preferiscono rimanere immobili poiché qualsiasi scuotimento dell’addome, compreso il movimento della barella, il camminare, la respirazione profonda/la tosse, il movimento degli arti inferiori e il battito del tallone provocano dolore e tenerezza intensi.
Le presentazioni dei visceri perforati possono essere alterate nei pazienti con presentazione ritardata, immunocompromessi o che sono anziani. In quei pazienti in cui si è formato un ascesso intra-addominale per contenere l’infezione, per esempio come nell’appendicite perforata, l’anamnesi può estendersi per diversi giorni e l’esame fisico può dimostrare tenerezza focalizzata e rimbalzo. I pazienti immunocompromessi e anziani hanno spesso un esame non impressionante o segni vitali ma un dolore sproporzionato all’esame fisico. Quindi, mantenere un alto livello di sospetto nei pazienti anziani e immunocompromessi in quanto le loro presentazioni ingannevolmente lievi sono accoppiate con un più alto rischio di base di sviluppare la perforazione.
Test diagnostici
La valutazione di laboratorio per i pazienti con viscere perforato inizia con i test standard per il dolore addominale: emocromo completo con differenziale, pannello metabolico completo, lipasi, analisi delle urine e test di gravidanza (quando applicabile). L’obiettivo di questi test è quello di ottenere l’emoglobina iniziale, l’ematocrito, la conta delle piastrine, la leucocitosi/leucopenia e ottenere la funzionalità epatica e renale. La lipasi può aiutare ad escludere una pancreatite grave come diagnosi alternativa. Tipo & schermo o tipo & croce, pannelli di coagulazione e ECG saranno spesso necessari sia per la futura pianificazione operativa.
La scelta della modalità radiografica nel sospetto di visceri perforati dipende dalle condizioni del paziente. È importante capire che i vantaggi e i limiti di ciascuna di queste modalità in modo che la perforazione non sia prematuramente esclusa dalla vostra differenziale a causa di un’immagine inaffidabile.
Radiografia piana
La radiografia piana (vista dell’addome in posizione verticale e supina + vista del torace in posizione verticale o vista del decubito laterale) ha il vantaggio di essere eseguita rapidamente e al letto del paziente. Può essere ottenuta in pazienti instabili senza spostarli dall’ED mentre la rianimazione è in corso.
Fonte immagine: http://clinicalcases.blogspot.com/2004/03/bloody-ascites-and-gas-under-diaphragm.html. Usato sotto la Creative CommonsAttribution-ShareAlike 4.0. Non sono state apportate modifiche.
Tuttavia, la radiografia per lo pneumoperitoneo è limitata perché manca l’aria libera in una gran parte dei pazienti, a seconda della quantità di aria presente e della qualità della pellicola. La letteratura varia, tuttavia le statistiche più ottimistiche per le radiografie semplici e lo pneumoperitoneo sono le seguenti: 53% di sensibilità, 78% di specificità, 95% PPV, 20% NPV. Posizionare il paziente in posizione eretta o in decubito laterale per 10 minuti prima di prendere l’immagine migliora la probabilità di vedere l’aria libera. Uno studio ha dimostrato che le viscere perforate per laparotomia avevano radiografie con aria libera solo il 50% delle volte. Inoltre, hanno mostrato aria libera senza perforazione effettiva dopo la chirurgia esplorativa nel 14% dei casi. L’assenza di pneumoperitoneo su radiografie semplici in pazienti sospettati di avere una viscosa perforata NON esclude la diagnosi ed è necessaria un’ulteriore valutazione.
Scansione tomografica computerizzata
CT addome/pelvi è la migliore valutazione radiografica per l’aria libera. Rileva anche quantità minime di pneumoperitoneo. Inoltre, la TAC può chiarire l’origine della perforazione, compreso il retroperitoneo, e dimostra altre cause di addome acuto al di fuori delle viscere perforate.
La TAC è limitata perché richiede più tempo e il paziente deve lasciare il pronto soccorso. Questa modalità non sarà ideale nei pazienti instabili che sono refrattari agli sforzi rianimatori. Il contrasto endovenoso dovrebbe essere usato in generale in questo scenario, a meno che non sia controindicato, ma il contrasto orale dovrebbe essere evitato in quanto non fornirà ulteriori informazioni utili e ritarderà l’acquisizione dell’immagine.
“”Imaging CT di Pnemoperitoneo relativo a visceri perforati”. La freccia rossa denota aria libera lungo il peritoneo Immagine originale creata dal Dr. Amy Cutright. Usata con il permesso. Contenuto fornito da CC BY-NC-SA. Non sono state apportate modifiche. 2019
“CT Imaging of Pnemoperitoneum related to perforated viscus”. La freccia rossa denota aria libera davanti al fegato Immagine originale creata dal Dr. Amy Cutright. Usata con il permesso. Contenuto fornito da CC BY-NC-SA. Non sono state apportate modifiche. 2019
“Imaging CT di Pnemoperitoneo relativo a visceri perforati”. La freccia rossa denota aria libera lungo il bordo del fegato Immagine originale creata dal Dr. Amy Cutright. Usata con il permesso. Contenuto fornito da CC BY-NC-SA. Non sono state apportate modifiche. 2019
L’ecografia
L’ecografia nelle mani di un operatore ben addestrato sta diventando sempre più comunemente usata nella valutazione del dolore addominale. È stato usato in modo affidabile per valutare il liquido intra-addominale e l’aneurisma dell’aorta addominale, che sono cause potenziali di addome acuto. Gli ultrasuoni possono rilevare l’aria libera quando sono utilizzati da un professionista esperto e addestrato.
Trattamento
Il trattamento della viscosa perforata richiede tre azioni principali dettagliate di seguito:
- Resuscitazione
- Biotici precoci
- Consulto chirurgico precoce
A causa della morbilità e mortalità eccezionalmente alta, i pazienti con viscosa perforata sono malati e richiedono un intervento rapido. Questi pazienti dovrebbero essere trattati nelle aree di rianimazione o critiche dell’ED che permettono uno stretto monitoraggio e una frequente rivalutazione. È necessario un monitoraggio continuo e il trattamento inizia con la gestione degli ABC di base.
L’integrazione di ossigeno alla gestione invasiva delle vie aeree può essere necessaria a seconda delle condizioni preesistenti del paziente, della gravità della malattia e del lavoro di respirazione. Procurarsi due flebo di grande diametro e iniziare la rianimazione con fluidi per via endovenosa per aiutare la normalizzazione dei segni vitali e ripristinare un’adeguata perfusione dei tessuti. Le esigenze di rianimazione possono variare da un singolo litro di fluidi alla somministrazione di volumi massicci. In alcuni casi possono essere necessari prodotti ematici. Trattare il dolore in modo aggressivo, ma considerare che gli oppioidi non sintetici causano il rilascio di istamina e possono peggiorare l’ipotensione. In questo caso, il fentanyl può essere un’opzione migliore anche se ha una durata d’azione più breve.
Iniziare gli antibiotici presto nel workup. la copertura antimicrobica dipenderà dal sito della perforazione. Se la posizione della perforazione è sconosciuta, coprire empiricamente i gram negativi, i gram positivi e gli anaerobi. Regimi empirici comuni per le fonti addominali includono: ciprofloxacina + metronidazolo, ceftriaxone + metronidazolo, piperacillina/tazobactam o imipenem. Quindi, la consultazione chirurgica precoce è garantita e in molti casi iniziata prima che la diagnosi sia confermata con l’imaging. Il sito della perforazione deve essere identificato e riparato e la contaminazione addominale grossolana rimossa con un lavaggio addominale di grande volume. Alcune cause di perforazione possono essere riparate direttamente, alcune richiederanno un cerotto omentale o mesenterico e altre possono essere contenute con drenaggi intra-addominali dalla radiologia interventistica. La modalità esatta utilizzata dipenderà dalla situazione individuale e sarà determinata dal chirurgo.
Perle e insidie
- iniziare la rianimazione aggressiva e gli antibiotici nel paziente sospettato di perforazione.
- Consultare presto la chirurgia quando si sospetta una perforazione, anche se i test di conferma non sono disponibili.
- Non fare affidamento sulle radiografie per escludere o escludere la perforazione.
- La TAC è il test definitivo per la valutazione della perforazione ma non può essere ottenuta in pazienti instabili.
Caso di studio
Anne viene messa sul monitor e viene ottenuto un accesso IV a foro largo. Le viene somministrato un bolo di soluzione fisiologica normale per via endovenosa, nonché farmaci antidolorifici e antiemetici. Gli esami di laboratorio rivelano una leucocitosi di 23.000 e un lieve danno renale acuto. L’analisi delle urine non mostra alcuna prova di una UTI. Viene sottoposta a una TC dell’addome e della pelvi che dimostra una diverticolite acuta perforata con formazione di ascesso, e vengono iniziati tempestivamente la ciprofloxacina e il metronidazolo per via endovenosa. Viene portata in sala operatoria con la chirurgia generale per la riparazione e il lavaggio.
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https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pneumoperitoneum_modification.jpg
Caso per gentile concessione del Dr Dayu Gai, <a href=”https://radiopaedia.org/”>Radiopaedia.org</a>. Dal caso <a href=”https://radiopaedia.org/cases/31407″>rID</a>