Trattamento / Gestione
La gestione dell’ASMI non è diversa da qualsiasi MI/sindrome coronarica acuta in generale. Gli obiettivi del trattamento nel MI sono il sollievo immediato dell’ischemia, la prevenzione della progressione del MI e la morte. L’attenzione si concentra sulla diagnosi precoce, il sollievo dal dolore, l’inizio della terapia antipiastrinica e l’anticoagulazione endovenosa insieme al ripristino della riperfusione precoce. Nel caso dello STEMI, la riperfusione precoce è la chiave per prevenire la morte dei tessuti, le aritmie pericolose per la vita e migliorare la prognosi e la mortalità a lungo termine.
La somministrazione di ossigeno supplementare è necessaria per i pazienti con ASMI con saturazione di ossigeno arterioso inferiore al 90%, caratteristiche ad alto rischio di ipossiemia, e la presenza di un aumento del lavoro di respirazione o distress respiratorio clinico. Nei pazienti con dolore toracico ischemico in corso, la nitroglicerina sublinguale (da 0,3 mg a 0,4 mg) deve essere somministrata ogni 5 minuti per un massimo di 3 dosi. Dopo di che, l’uso di nitroglicerina endovenosa può essere una considerazione in assenza di qualsiasi controindicazione. Ai pazienti può essere somministrata morfina solfato per via endovenosa se i sintomi del dolore ischemico continuano nonostante il trattamento con la terapia a base di nitrato massimamente tollerata. La terapia con beta-bloccanti orali deve essere somministrata entro le prime 24 ore in tutti i pazienti senza alcuna controindicazione al loro uso come lo stato di bassa potenza, la presenza di shock cardiogeno, l’insufficienza cardiaca scompensata o la presenza di un blocco cardiaco attivo. Nei pazienti con controindicazione all’uso di beta-bloccanti e disagio ischemico in corso o ricorrente, l’uso di un calcio-antagonista non diidropiridinico come il diltiazem può essere un’opzione come terapia iniziale. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere una terapia con statine ad alta intensità. La terapia di contropulsazione con pompa a palloncino intra-aortica può essere utilizzata nei pazienti con grave ischemia persistente o ricorrente nonostante la terapia medica intensiva, mentre sono in attesa di angiografia invasiva e rivascolarizzazione. In assenza di una controindicazione specifica, gli ACE-inibitori devono essere iniziati in tutti i pazienti con funzione sistolica del ventre inferiore al 40% e in quelli con presenza di diabete mellito, ipertensione o malattia renale cronica stabile. I bloccanti del recettore dell’aldosterone possono essere usati al posto degli ACE inibitori, nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori. Nei pazienti con ASMI e LVEF inferiore al 40% con o senza HF, i bloccanti selettivi dell’aldosterone come l’eplerenone in aggiunta agli ACE-inibitori e ai beta-bloccanti offrono un beneficio di mortalità a lungo termine.
L’inizio rapido della terapia antipiastrinica è vantaggioso nei pazienti con ASMI acuta. L’aspirina rivestita non enterica (dose da 162 mg a 325 mg) dovrebbe essere somministrata in tutti i pazienti con la sindrome coronarica acuta il più presto possibile dopo la presentazione iniziale. Una dose di mantenimento di aspirina (da 81 mg/giorno a 325 mg/giorno) continuerà poi indefinitamente. Un inibitore P2Y come il clopidogrel o il ticagrelor o il prasugrel dovrebbe essere dato in aggiunta all’aspirina di solito per un massimo di 1 anno a tutti i pazienti dopo il MI. Le controindicazioni al prasugrel includono i pazienti con precedente ictus. Nei pazienti che richiedono una strategia invasiva precoce con caratteristiche di rischio da intermedio ad alto (come i biomarcatori cardiaci positivi), l’aggiunta di un inibitore GP IIb/IIIa (come l’eptifibatide o il tirofiban) in aggiunta alla doppia terapia antiaggregante può essere considerata come parte di un regime antiaggregante iniziale.
L’anticoagulazione è la raccomandazione per tutti i pazienti, indipendentemente dalla strategia di trattamento. Le opzioni di trattamento per l’anticoagulazione includono enoxaparina, eparina non frazionata per via endovenosa, fondaparinux o bivalirudina. L’argatroban è un inibitore diretto della trombina che può essere usato nei pazienti con una storia di trombocitopenia indotta dall’eparina sia per la profilassi che per il trattamento della trombosi, compresi quelli che necessitano di PCI.
L’enoxaparina viene somministrata come dose endovenosa iniziale di 30 mg in tutti i pazienti seguita da 1 mg/kg per via sottocutanea ogni 12 ore (può essere usata come 1 mg/kg SC una volta al giorno se la clearance della creatinina è inferiore a 30 mL/min). Viene somministrato per tutta la durata dell’ospedalizzazione o fino al completamento del PCI. L’eparina non frazionata viene dosata ad una dose di carico iniziale di 60 UI/kg (massimo 4000 UI) seguita da un’infusione di 12 UI/kg all’ora (massimo 1000 UI/h) con un attento monitoraggio del tempo di tromboplastina parziale attivato, continuata per 48 ore o fino all’esecuzione della PCI. La somministrazione di Fondaparinux è di 2,5 mg SQ dose giornaliera che viene solitamente mantenuta per tutta la durata del ricovero o fino alla PCI. Fondaparinux deve sempre essere usato in aggiunta a un altro anticoagulante come l’eparina endovenosa o la bivalirudina per ridurre il rischio di trombosi del catetere. La bivalirudina viene somministrata come dose di carico iniziale di 0,10 mg/kg, seguita da 0,25 mg/kg all’ora (da usare solo in pazienti gestiti con una strategia invasiva precoce) e viene continuata fino all’angiografia diagnostica o alla PCI. L’effetto anticoagulante della bivalirudina viene monitorato misurando il tempo di coagulazione attivato.
Infine, l’obiettivo è quello di ripristinare la perfusione miocardica mediante rivascolarizzazione. Una strategia invasiva urgente (angiografia coronarica con intenzione di rivascolarizzazione basata sull’anatomia coronarica entro 24 ore) è indicata in tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta che hanno un’angina refrattaria o instabilità elettrica o emodinamica o in pazienti con un rischio aumentato di eventi clinici gravi. Un approccio invasivo ritardato (entro 24-72 ore) è ragionevole per i pazienti con rischio clinico basso o intermedio. La strategia guidata dall’ischemia mira a evitare l’uso di routine di procedure invasive precoci. La terapia guidata dall’ischemia si concentra sull’ottimizzazione della terapia medica e tratta in base alla stratificazione del rischio o al carico ischemico definito dall’uso di strategie iniziali non invasive come l’imaging di perfusione miocardica. La terapia guidata dall’ischemia è ragionevole per i pazienti a basso rischio come quelli con un punteggio a basso rischio (punteggio TIMI di 0 o 1, punteggio GRACE<109) e pazienti femminili negativi alla troponina a basso rischio. L’obiettivo della terapia medica a lungo termine si riferisce ai potenziali benefici prognostici che gli studi hanno mostrato in relazione all’uso di agenti antipiastrinici, betabloccanti, statine e inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, specialmente per i pazienti con LVEF inferiore al 40%. Trattamento dei principali fattori di rischio come fumo, ipertensione, diabete mellito, iperlipidemia, obesità e mancanza di attività fisica. I pazienti dovrebbero anche sottoporsi a un programma di riabilitazione cardiaca dopo la dimissione.
In sintesi,
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Diagnosi precoce – anamnesi, ECG, troponine cardiache
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Dolore – nitroglicerina
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Stabilità emodinamica – vie aeree, respirazione, circolazione
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Reperfusione- PCI vs. fibrinolisi
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Prevenzione della ri-trombosi: aspirina più inibitore P2Y12 – clopidogrel vs. ticagrelor a seconda della scelta della riperfusione
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Prevenire le aritmie pericolose per la vita – terapia con beta-bloccanti
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Migliorare la prognosi e la mortalità a lungo termine – statine, aspirina, clopidogrel, beta-bloccanti, ACE-inibitori, rivascolarizzazione, riabilitazione cardiaca e stile di vita aggressivo/modifica comportamentale