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Behandlung / Management

Das Management von ASMI unterscheidet sich nicht von dem eines MI/akuten Koronarsyndroms im Allgemeinen. Die Ziele der Behandlung beim MI sind die sofortige Linderung der Ischämie, die Verhinderung des Fortschreitens des MI und des Todes. Der Fokus liegt auf der frühzeitigen Diagnose, der Schmerzlinderung, der Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie und der intravenösen Antikoagulation zusammen mit der Wiederherstellung einer frühen Reperfusion. Beim STEMI ist die frühe Reperfusion der Schlüssel zur Verhinderung von Gewebetod, lebensbedrohlichen Arrhythmien und zur Verbesserung der Prognose und Langzeitmortalität.

Bei Patienten mit ASMI mit einer arteriellen Sauerstoffsättigung von weniger als 90 %, Hochrisikomerkmalen einer Hypoxämie und dem Vorhandensein von erhöhter Atemarbeit oder klinischer Atemnot ist eine ergänzende Sauerstoffgabe notwendig. Bei Patienten mit anhaltenden ischämischen Brustschmerzen sollte sublinguales Nitroglycerin (0,3 mg bis 0,4 mg) alle 5 Minuten für bis zu 3 Dosen verabreicht werden. Danach kann die Verwendung von intravenösem Nitroglycerin in Betracht gezogen werden, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Patienten kann intravenöses Morphinsulfat verabreicht werden, wenn trotz Behandlung mit maximal verträglicher Nitrattherapie weiterhin ischämische Schmerzsymptome bestehen. Eine orale Betablockertherapie sollte innerhalb der ersten 24 Stunden bei allen Patienten verabreicht werden, bei denen keine Kontraindikation für deren Einsatz besteht, wie z. B. bei niedrigem Leistungsniveau, Vorliegen eines kardiogenen Schocks, dekompensierter Herzinsuffizienz oder Vorliegen eines aktiven Herzblocks. Bei Patienten mit einer Kontraindikation für den Einsatz von Betablockern und anhaltenden oder rezidivierenden ischämischen Beschwerden kann die Verwendung eines nicht-dihydropyridinhaltigen Kalziumkanalblockers wie Diltiazem eine Option als Initialtherapie sein. Alle Patienten sollten eine hochintensive Statintherapie erhalten. Eine intraaortale Ballonpumpen-Gegenpulsationstherapie kann bei Patienten mit schwerer persistierender oder rezidivierender Ischämie trotz intensiver medizinischer Therapie eingesetzt werden, während sie auf eine invasive Angiographie und Revaskularisation warten. Bei Fehlen einer spezifischen Kontraindikation sollten ACE-Hemmer bei allen Patienten mit einer systolischen LV-Funktion von weniger als 40 % und bei Vorliegen eines Diabetes mellitus, einer Hypertonie oder einer stabilen chronischen Nierenerkrankung begonnen werden. Bei Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, können Aldosteron-Rezeptorblocker anstelle von ACE-Hemmern eingesetzt werden. Bei Patienten mit ASMI und einer LVEF von weniger als 40 % mit oder ohne HF bieten selektive Aldosteronblocker wie Eplerenon als Ergänzung zu ACE-Hemmern und Betablockern einen langfristigen Mortalitätsvorteil.

Die rechtzeitige Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmung ist bei Patienten mit akuter ASMI von Vorteil. Nicht-enterisch beschichtetes Aspirin (Dosis 162 mg bis 325 mg) sollte bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom so früh wie möglich nach der Erstvorstellung verabreicht werden. Eine Erhaltungsdosis von Aspirin (81 mg/Tag bis 325 mg/Tag) wird dann auf unbestimmte Zeit fortgesetzt. Ein P2Y-Inhibitor wie Clopidogrel oder Ticagrelor oder Prasugrel sollte zusätzlich zu Aspirin in der Regel für bis zu 1 Jahr an alle Patienten nach dem MI verabreicht werden. Zu den Kontraindikationen für Prasugrel gehören Patienten mit vorherigem Schlaganfall. Bei Patienten, die eine frühe invasive Strategie benötigen und intermediäre bis hohe Risikomerkmale aufweisen (z. B. positive kardiale Biomarker), kann die zusätzliche Gabe eines GP-IIb/IIIa-Inhibitors (z. B. Eptifibatid oder Tirofiban) als Teil einer dualen antithrombozytären Therapie in Betracht gezogen werden.

Die Antikoagulation ist die Empfehlung für alle Patienten, unabhängig von der Behandlungsstrategie. Zu den Behandlungsoptionen für die Antikoagulation gehören Enoxaparin, unfraktioniertes intravenöses Heparin, Fondaparinux oder Bivalirudin. Argatroban ist ein direkter Thrombininhibitor, der bei Patienten mit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie in der Vorgeschichte entweder zur Prophylaxe oder zur Behandlung von Thrombosen eingesetzt werden kann, auch bei Patienten, die eine PCI benötigen.

Enoxaparin wird bei allen Patienten als initiale intravenöse Dosis von 30 mg verabreicht, gefolgt von einer subkutanen Dosierung von 1 mg/kg alle 12 Stunden (kann als 1 mg/kg SC einmal täglich verabreicht werden, wenn die Kreatinin-Clearance weniger als 30 ml/min beträgt). Es wird für die Dauer des Krankenhausaufenthalts oder bis zum Abschluss der PCI verabreicht. Unfraktioniertes Heparin wird mit einer anfänglichen Ladedosis von 60 IE/kg (maximal 4000 IE) verabreicht, gefolgt von einer Infusion von 12 IE/kg pro Stunde (maximal 1000 IE/h) unter genauer Überwachung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit, die für 48 Stunden oder bis zur Durchführung der PCI fortgesetzt wird. Die Verabreichung von Fondaparinux erfolgt in einer Tagesdosis von 2,5 mg SQ, die in der Regel für die Dauer des Krankenhausaufenthalts oder bis zur PCI beibehalten wird. Fondaparinux sollte immer zusätzlich zu einem anderen Antikoagulans wie intravenösem Heparin oder Bivalirudin verwendet werden, um das Risiko einer Katheterthrombose zu verringern. Bivalirudin wird als initiale Ladedosis von 0,10 mg/kg verabreicht, gefolgt von 0,25 mg/kg pro Stunde (nur bei Patienten, die mit einer frühen invasiven Strategie behandelt werden) und wird bis zur diagnostischen Angiographie oder PCI fortgesetzt. Die gerinnungshemmende Wirkung von Bivalirudin wird durch Messung der aktivierten Gerinnungszeit überwacht.

Schließlich steht die Wiederherstellung der myokardialen Perfusion durch Revaskularisation im Vordergrund. Eine dringende invasive Strategie (Koronarangiographie mit Revaskularisationsabsicht basierend auf der Koronaranatomie innerhalb von 24 Stunden) ist bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom indiziert, die eine refraktäre Angina pectoris oder eine elektrische oder hämodynamische Instabilität aufweisen oder bei Patienten mit erhöhtem Risiko für schwere klinische Ereignisse. Ein verzögertes invasives Vorgehen (innerhalb von 24 bis 72 Std.) ist bei Patienten mit niedrigem bis intermediärem klinischem Risiko sinnvoll. Die Ischämie-geführte Strategie zielt darauf ab, den routinemäßigen Einsatz von frühen invasiven Verfahren zu vermeiden. Die Ischämie-geführte Therapie konzentriert sich auf die Optimierung der medikamentösen Therapie und behandelt auf der Grundlage der Risikostratifizierung oder der ischämischen Belastung, wie sie durch den Einsatz von initialen nicht-invasiven Strategien wie der myokardialen Perfusionsbildgebung definiert wird. Die Ischämie-geführte Therapie ist sinnvoll für Patienten mit niedrigem Risiko, wie z.B. Patienten mit einem Low-Risk-Score ( TIMI-Score von 0 oder 1, GRACE-Score<109) und Troponin-negative Patientinnen mit niedrigem Risiko.

Die Ziele der Therapie nach einem MI sind die Wiederherstellung der normalen Aktivitäten des Patienten mit dem Fokus auf aggressiver Lebensweise und Risikofaktormodifikation. Das Ziel der medikamentösen Langzeittherapie bezieht sich auf die potenziellen prognostischen Vorteile, die Studien im Zusammenhang mit dem Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern, Betablockern, Statinen und Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems gezeigt haben, insbesondere bei Patienten mit einer LVEF unter 40%. Behandlung der Hauptrisikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas und Bewegungsmangel. Außerdem sollten die Patienten nach ihrer Entlassung ein kardiales Rehabilitationsprogramm durchlaufen.

Zusammenfassend:

• Früherkennung – Anamnese, EKG, kardiale Troponine
• Schmerzlinderung – Nitroglycerin
• Hämodynamische Stabilität – Atemwege, Atmung, Kreislauf
• Reperfusion – PCI vs. Fibrinolyse
• Prävention der Rethrombose: Aspirin plus P2Y12-Hemmer – Clopidogrel vs. Ticagrelor je nach Wahl der Reperfusion
• Vorbeugung von lebensbedrohlichen Arrhythmien – Betablocker-Therapie
• Verbesserung der Prognose und der Langzeitmortalität – Statine, Aspirin, Clopidogrel, Betablocker, ACE-Hemmer, Revaskularisation, kardiale Rehabilitation und aggressive Lebensstil-/Verhaltensmodifikation