DSM-5 e i disturbi alimentari

L’avvento del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Quinta Edizione (DSM-5) è una grande opportunità per segnare dove siamo come specialisti nella comprensione dei disturbi alimentari. È anche un momento per contemplare e applaudire la maggior parte dei cambiamenti nella nomenclatura diagnostica, in quanto dovrebbero aiutare significativamente la capacità del clinico di diagnosticare ed etichettare “ufficialmente”, fornire un intervento clinico più precoce, e (si spera) essere rimborsati per queste malattie sempre più prevalenti e debilitanti. Tuttavia, il mio obiettivo in questo discorso limitato è quello di evidenziare l’evoluzione logica e clinicamente rilevante della sezione del DSM sui disturbi alimentari. Ma sarei negligente nell’area dell’utilità clinica se non mi prendessi un momento per discutere brevemente il razionale per pensare in modo diagnostico, così come il beneficio di considerare la comorbidità. Nel tentativo di comprendere e trattare i disturbi alimentari, ci sono molti benefici per i nostri pazienti nel farlo.

Il mio quadro di riferimento è quello di uno psichiatra curante e supervisore che si è specializzato nel trattamento dei disturbi alimentari per più di 20 anni sia in regime di ricovero che ambulatoriale. Ho avuto la fortuna di lavorare con centinaia di pazienti in tutto lo spettro di gravità – da quelli ambulatoriali a quelli prostrati con complicazioni mediche pericolose per la vita; dal neofita che inizia a sperimentare comportamenti di disordine alimentare a quelli, purtroppo, cronicamente malati.

Eliminazione del sistema multiassiale

Il MAS è stato eliminato nel DSM-5. L’elencazione non assiale era precedentemente un’opzione nel DSM-IV, ma ora questa diventerà la norma. Il clinico elenca semplicemente le diagnosi, iniziando con la diagnosi primaria (motivo principale del trattamento), seguita da altre condizioni psichiatriche e mediche rilevanti (ex diagnosi di Asse I, II e III del DSM-IV). (Nell’interesse della brevità, si rimanda il lettore alla sezione Introduzione del Manuale per quanto riguarda la logica di questo cambiamento.)

Le diagnosi non sono designate per asse, e non c’è un elenco delle caratteristiche dell’ex Asse IV (Problemi psicosociali) e V (Valutazione del funzionamento).

Eliminazione di “Non altrimenti specificato”

In DSM-5, la categoria diagnostica “Non altrimenti specificato” (NOS) è stata sostituita da due designazioni: (1) “Altro specificato” e (2) “Non specificato”. Questo cambiamento si applica a tutte le diagnosi psichiatriche, compresi i disturbi alimentari. Se non si è in grado di specificare una delle diagnosi elencate, come l’Anoressia Nervosa, per esempio, si può fare la diagnosi facendo precedere la categoria generale da (1) o (2). In questo caso, un clinico potrebbe scegliere “Altro Disturbo Specificato dell’Alimentazione e del Comportamento Alimentare” o “FED non specificato” (vedi esempio sotto).

Disturbi Alimentari nel DSM-5: Caratteristiche Generali

Il cambiamento più ovvio dal DSM-IV al DSM-5 è il cambiamento nel nome della specialità stessa da “Disturbi Alimentari” a “Disturbi dell’Alimentazione e del Comportamento Alimentare”. Nell’ultimo anno, sono stato a diverse presentazioni sul DSM-5 ma non ho sentito sottolineare l’ovvio gioco di parole nell’acronimo FED. Assecondando la mia compulsione a farlo qui, imploro tutti gli specialisti in disturbi alimentari di rivelare la nostra unicità; siamo probabilmente l’unica specialità medica o psichiatrica per la quale il segreto di un risultato terapeutico di successo è rivelato nella semplice abbreviazione del suo nome!

Da tre a otto

Altrettanto importante, il numero di diagnosi di disturbi alimentari nel DSM-5 è aumentato da tre a otto. Queste includono sei diagnosi specifiche: (1) Pica, (2) Disturbo da ruminazione (RD), (3) Disturbo da assunzione di cibo evitante/ritentivo (ARFID), (4) Anoressia Nervosa (AN), (5) Bulimia Nervosa (BN), e (6) Binge Eating Disorder (BED). Includono anche due diagnosi “ombrello”: (7) Altro Disturbo Specificato dell’Alimentazione o del Comportamento Alimentare (OSFED) e (8) Disturbo non specificato dell’Alimentazione o del Comportamento Alimentare (UFED). Per rivedere i criteri completi per queste diagnosi, il lettore è di nuovo rimandato al testo del DSM-5 (così come altrove in questo catalogo).

Pica, Disturbo da ruminazione e Disturbo da assunzione di cibo evitante/ritentivo

Le diagnosi Pica e Disturbo da ruminazione sono state entrambe trasferite dalla precedente sezione del DSM-IV di “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, prima infanzia o adolescenza” (ora eliminate). Sempre nella stessa sezione, la diagnosi “Disturbo dell’alimentazione nell’infanzia o nella prima infanzia”, (FDIEC), è stata ampliata e trasferita alla nuova categoria generale dei Disturbi dell’alimentazione e del comportamento alimentare. In questa trasformazione, il nome cambia in “Disturbo da Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo” o con il suo acronimo, ARFID. A differenza del FDIEC, l’ARFID può essere diagnosticato dopo i 6 anni di età.

Dato che la caratteristica essenziale della Pica comporta il consumo ripetuto di sostanze non nutritive e non alimentari, e dato lo schema di classificazione reciprocamente esclusivo per i disturbi alimentari del DSM-5, è l’unico disturbo dell’alimentazione che può essere diagnosticato contemporaneamente a un altro disturbo alimentare.

Il comportamento di ruminazione, che comporta il rigurgito di cibo che viene poi rimasticato, inghiottito nuovamente o sputato, può esistere come parte dell’AN attivo o del BN o come diagnosi unica, il Disturbo da ruminazione. Può rimanere come un problema residuo dopo un apparente recupero da un altro disturbo alimentare e può passare inosservato a meno che non sia sospettato e indagato, poiché i pazienti possono non essere disposti a parlare della sua esistenza. Questo può dare all’operatore l’errato compiacimento che il paziente sia in pieno recupero. Una mia recente paziente illustra questo punto:

M.D., una 44enne madre di tre figli in remissione da restrizioni e sovra-esercizio AN aveva un peso stabile e sano da tre anni, anche se continuava ad esprimere insoddisfazione per il suo corpo. Durante un incontro, in risposta a domande più mirate, rivelò che per anni era stata ed era ancora impegnata a rigurgitare e sputare il suo cibo. In precedenza non aveva rivelato questa informazione, citando un profondo senso di colpa e di vergogna.

ARFID, una categoria diagnostica, comprende un’ampia serie di comportamenti di disordine alimentare, ad esempio, dai problemi di alimentazione dell’infanzia alle restrizioni alimentari in un giovane adulto che ha paura di soffocare. La ragione per includere questi comportamenti nella stessa categoria diagnostica può sembrare inizialmente oscura. Ma la caratteristica comune qui è che in questi casi il rifiuto alimentare (e le eventuali conseguenze mediche negative), non derivano da limitazioni fisiche; è psicologico ma non basato su un’immagine corporea distorta o preoccupazioni di peso.

Molti pazienti con il tipo di ARFID legato al desiderio di evitare conseguenze avverse (ad esempio, il soffocamento o il vomito) sarebbero stati diagnosticati come EDNOS usando il DSM-IV. Questo ha spesso portato a problemi come il fatto che i pazienti sono stati erroneamente confusi come anoressici atipici o hanno avuto problemi con il rimborso da parte di terzi. Questo problema dovrebbe ora essere corretto in quanto questi pazienti sono inseriti in una categoria diagnostica specifica con criteri descrittivi.

Anoressia Nervosa

a) L’85% non è un marcatore. Mentre non ci sono grandi sviluppi concettuali, ci sono significativi e graditi cambiamenti nei criteri per l’Anoressia Nervosa. Una differenza clinicamente rilevante è l’uso della frase “peso corporeo significativamente basso” nel criterio A per sostituire la frase “peso corporeo inferiore all’85% di quello previsto”. Il peso significativamente basso è definito come inferiore al minimo normale (adulti) e inferiore al minimo atteso (bambini e adolescenti) nel contesto dell’età, dello sviluppo sessuale e della salute fisica. Questa nuova formulazione permette al giudizio del clinico di entrare nel quadro invece di aderire a una rigida percentuale del peso corporeo ideale o atteso come criterio.

L’ironia qui è che l’abbreviazione “e.g.”, (per il termine latino exempli gratia), che significa per esempio, è stata spesso confusa anche dai più eruditi tra noi con “i.e.”, (abbreviazione del latino id est) che significa che è. Quindi “per esempio l’85%” si è convertito in molte menti in “che è l’85%” e questo è diventato un vangelo per la diagnosi di AN non solo da parte dei clinici e di alcuni pazienti che lo hanno usato per negare la loro malattia, ma anche le compagnie di assicurazione nel negare il rimborso.

Così nel DSM-5, la diagnosi di AN può essere fatta sopra il marchio 85%. Nel DSM IV, molti casi che soddisfano tutti i criteri per AN, ma erano 85 o più alta percentuale di IBW sono stati diagnosticati come Eating Disorder Not Otherwise specified (EDNOS). La percezione di eccessiva vaghezza nell’utilizzo dei nuovi criteri può essere evitata specificando la gravità secondo una scala suggerita come segue: Lieve (BMI >o =17), Moderato (16-16.99), Severo (15-15.99) ed Estremo (< 15). Il DSM-5 ha scelto il punto di partenza del BMI di 17 a causa dello standard dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. (L’uso del BMI per questa scala sarà controverso per alcuni, in quanto non tiene conto delle differenze nel tipo di corpo, nella struttura ossea e nel differenziale tra muscoli e grasso. Un’ulteriore discussione va oltre lo scopo di questo articolo).

b) Focus sul comportamento. Anche il criterio B subisce modifiche clinicamente rilevanti. Alla designazione relativamente soggettiva di “intensa paura di ingrassare o diventare grassi” si aggiunge “un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso”. L’enfasi qui non è solo sull’atteggiamento mentale del paziente (che può essere nascosto dalla negazione o anche a volte dal desiderio di un paziente resistente di sottrarsi alla diagnosi e al trattamento) ma anche sul comportamento, che è più facilmente osservabile e misurabile.

c) L’amenorrea è assente. Forse lo sviluppo più ovvio e clinicamente rilevante è la rimozione dell’amenorrea dai criteri diagnostici per le donne. Questo elimina un falso “squilibrio diagnostico” tra maschi e femmine. Permette anche l’inclusione ufficiale della piccola percentuale di femmine che riescono a mantenere il funzionamento mestruale nonostante l’estrema perdita di peso e la malnutrizione, ed elimina la preoccupazione diagnostica sul fatto che un cliente in sostituzione ormonale per indurre le mestruazioni abbia veramente l’amenorrea.

Con i criteri precedenti nel DSM-IV alcuni pazienti che non avevano perso le mestruazioni, ma altrimenti avevano comportamenti AN e perdita di peso, potevano sostenere che non avevano la diagnosi. Molti clinici hanno pensato che l’amenorrea era meglio considerata una complicazione medica della perdita di peso nelle femmine anoressiche, piuttosto che essere un criterio diagnostico, ad esempio simile alla bradicardia o alla lanugine.

Tutti questi cambiamenti aiutano a creare un ambiente diagnostico in cui il comportamento specifico e talvolta oggettivamente quantificabile di un paziente, così come la mentalità della malattia, diventa il focus diagnostico. Utilizzando il DSM-5 i medici dovrebbero essere in grado di utilizzare le linee guida diagnostiche e il loro giudizio clinico per diagnosticare l’AN e intervenire prima nel corso della malattia, riducendo potenzialmente la morbilità e la cronicità.

Bulimia Nervosa

a) Meno episodi richiesti. Il cambiamento essenziale nei criteri diagnostici per la BN è la diminuzione della frequenza degli episodi di abbuffate e dei comportamenti compensatori richiesti per fare la diagnosi. Nel DSM-IV erano necessari due o più episodi a settimana di abbuffate e comportamenti compensatori su un periodo di 3 mesi per qualificarsi per la diagnosi. Nel DSM-5, solo un episodio alla settimana è richiesto per lo stesso periodo di tempo. Simile all’AN, uno specificatore di gravità per i comportamenti compensatori permette al clinico una qualificazione più precisa: Lieve (una media di 1-3 episodi di comportamenti compensatori inappropriati a settimana), Moderato (4-7), Severo (8-13) ed Estremo (>o =14).

Anche qui la tendenza è verso una diagnosi ufficiale più precoce, diminuendo la frequenza dei comportamenti richiesti. Qualitativamente c’è una differenza significativa nell’urgenza clinica tra uno che spurga una volta o due volte alla settimana? Data l’evidenza che la maggior parte dei comportamenti distruttivi e di potenziale dipendenza sono più reattivi al trattamento all’inizio del loro corso, qualsiasi azione che permetta un riconoscimento e un intervento più rapido è benvenuta.

Disturbo da alimentazione incontrollata

a) Nella corrente principale. Dopo essere stato tolto dalla sezione Appendice del DSM-IV, il BED è ora una diagnosi psichiatrica ufficiale nel DSM-5. La logica di questa mossa è stata che, a seguito di un’ampia ricerca, sono state documentate “l’utilità e la validità clinica” di questa condizione.

Inoltre, nel passare da una diagnosi di ricerca a una clinica, la frequenza degli episodi di abbuffate richiesta è ridotta da un minimo di 2 giorni di abbuffate a settimana per 6 mesi, a un episodio settimanale per 3 mesi. Come per AN e BN, viene offerta una scala di specificità della gravità, con la frequenza delle abbuffate per ogni livello che è la stessa dei comportamenti compensatori per BN: Lieve (1-3 episodi di abbuffate a settimana), Moderato (4-7), Severo (8-13) ed Estremo (>0r= 14).

Sotto il DSM-IV a chi soffre di BED veniva solitamente data la diagnosi di EDNOS. Il tema dell’inclusione e la capacità del clinico di diagnosticare prima dopo l’insorgenza dei sintomi, continuano con l’aggiunta del DSM-5 di BED come diagnosi ufficiale di Disturbi dell’Alimentazione e del Comportamento Alimentare.

Altro Disturbo Specificato dell’Alimentazione o del Comportamento Alimentare e Disturbo non specificato dell’Alimentazione o del Comportamento Alimentare

a) EDNOS si separa. Come detto sopra è stato sostituito nel DSM-5 con OSFED e UFED. Una di queste diagnosi dovrebbe essere usata nei casi in cui sono presenti sintomi angoscianti e compromettenti di un disturbo alimentare, ma non sono soddisfatti i criteri completi per uno degli altri FED. La differenza tra le due è che nell’OSFED viene dichiarato il motivo specifico, ma nell’UFED no. In quest’ultimo caso può essere che non siano disponibili abbastanza informazioni per decidere quale tipo di FED sia presente.

Un esempio di OSFED potrebbe essere un paziente che ha iniziato con un peso corporeo elevato che poi ha perso significativamente attraverso un modello di restrizione anoressica che ha distorsione dell’immagine corporea, paura dell’aumento di peso, ma il cui peso attuale è ancora normale. Potrebbe essere elencato come “Altro Disturbo Specificato dell’Alimentazione o del Comportamento Alimentare”: Anoressia Nervosa attualmente in peso normale”. Un esempio UFED potrebbe essere un paziente di peso normale che ammette di abbuffarsi e spurgarsi “una o due volte” negli ultimi 3 mesi (si sospetta di più), ha preoccupazioni indebite per il peso e la forma del corpo, e non usa altri comportamenti compensatori. Verrebbe semplicemente elencato come “Disturbo non specificato dell’alimentazione o del comportamento alimentare”.

SOMMARIO DEI CAMBIAMENTI E POSSIBILE SIGNIFICATO

Esaminando i nuovi sviluppi dei Disturbi dell’alimentazione e del comportamento alimentare nel DSM-5 si rimane colpiti da due tendenze principali, cioè l’inclusività e l’abbassamento dei criteri per la diagnosi di alcune malattie. Il Disturbo da ruminazione, il Disturbo da assunzione di cibo evitante/ritentivo e il Disturbo da alimentazione incontrollata sono stati aggiunti come diagnosi ufficiali. I criteri sono cambiati per AN e BN permettendo la diagnosi per l’uso di sintomi meno gravi e prima nel corso della malattia. In AN, il comportamento oggettivo che interferisce con l’aumento di peso può sostituire il criterio soggettivo e potenzialmente reticente della paura dell’aumento di peso. Tutte queste modifiche dovrebbero portare a un minor uso dell’ex EDNOS (ora OSFED e UFED). Anche se chiaramente non intenzionale, l’uso di EDNOS ha spesso avuto l’effetto errato di minimizzare la gravità dei disturbi alimentari. In alcune situazioni i terzi pagatori si sono rifiutati di rimborsare la diagnosi EDNOS. I cambiamenti del DSM-5 dovrebbero promuovere una diagnosi più precoce e un intervento clinico, potrebbero aiutare a ridurre potenzialmente la morbilità e la cronicità e, idealmente, migliorare i rimborsi.

DIAGNOSI E COMORBIDITÀ: CIBO PER LA PENSIONE

Con il DSM-5, i clinici della salute mentale in generale e quelli dei disturbi alimentari in particolare, hanno a disposizione il manuale diagnostico più ricercato e deliberato nella storia della psichiatria. Perché abbiamo bisogno di un tale manuale? Imparando la nomenclatura diagnostica, aiuta i clinici a parlare un linguaggio comune e a comunicare tra loro sui nostri pazienti. Pensare in modo diagnostico ai pazienti ci incoraggia a organizzare in generale il nostro pensiero sulla loro malattia, ci permette di fare alcune ipotesi auspicabilmente valide sulle caratteristiche associate (compresi gli aspetti psicosociali), che di solito accompagnano una diagnosi. Ma forse la cosa più importante è che fare una formulazione diagnostica aiuta a informare il trattamento, sempre di più man mano che i trattamenti basati sull’evidenza diventano la norma.

Una volta che le formulazioni diagnostiche sono fatte, dovrebbero essere riviste regolarmente, da coloro che le hanno fatte e dai clinici che ereditano un paziente con una particolare diagnosi. Dovrebbero essere valutate sia per l’accuratezza e l’accordo tra i clinici sia per essere aggiornate. La diagnosi accurata di FED utilizzando i criteri del DSM-5 non dovrebbe porre grandi sfide al clinico medio. Abilità di intervista ben affinate e una capacità di abbinare i dati storici ai criteri ottenuti da un’intervista approfondita e da una valutazione fisica appropriata produrranno di solito diagnosi accurate.

I clinici esperti non possono pensare diagnosticamente alla condizione principale che porta il paziente al trattamento, senza riflettere profondamente su quali altre caratteristiche cliniche o sindromi potrebbero anche influenzare lo sviluppo, il corso e il potenziale trattamento del problema primario. Bisogna anche considerare la comorbilità. A differenza del DSM-IV, il DSM-5 ha una sezione “Comorbidità” per ciascuna delle diagnosi FED. Anche se non estesamente discusse, molte delle altre comuni diagnosi psichiatriche associate alla particolare diagnosi di disturbo alimentare sono menzionate. Per esempio, “I disturbi bipolari, depressivi e d’ansia comunemente cooccorrono con l’anoressia nervosa. Molti individui con anoressia nervosa riportano la presenza di un disturbo d’ansia o di sintomi precedenti all’insorgenza del loro disturbo alimentare…”

Come clinico che iniziava a specializzarsi nei disturbi alimentari quasi 25 anni fa, fui presto sorpreso da quanti pazienti sembravano avere disturbi dell’umore e d’ansia in aggiunta al grave disturbo alimentare e come queste condizioni spesso persistessero dopo la stabilizzazione del disturbo alimentare. Lavorando con bambini e adolescenti, spesso si potevano ottenere storie pre-morbose che mostravano preesistenti disturbi d’ansia e dell’umore prima che emergesse qualsiasi comportamento di disordine alimentare. Inoltre era probabile che ci fosse una storia familiare di disturbi d’ansia, d’umore o di uso di sostanze. Nel corso degli anni la mia esperienza clinica ha continuato a testimoniare questo modello, e alcuni degli interventi più efficaci e duraturi per il disturbo alimentare, non sono arrivati fino alla stabilizzazione del disturbo comorbido. Tuttavia continuo a vedere pazienti con disturbi alimentari che hanno avuto un trattamento precedente per i quali non c’è stata alcuna menzione o discussione significativa della diagnosi di comorbilità, anche in alcuni casi in cui quest’ultima condizione era più grave del disturbo alimentare.

I disturbi alimentari sono disturbi psichiatrici in cui probabilmente una confluenza di meccanismi cerebrali disfunzionali influenzati da fattori ambientali si traducono in alimentazione anormale e comportamento alimentare. Questo porta a cambiamenti fisici e complicazioni mediche in coloro che ne sono afflitti, così come ulteriori cambiamenti mentali. È probabile che i disturbi psichiatrici in comorbilità influenzino fortemente i meccanismi cerebrali disfunzionali (per esempio portando a percezioni alterate, maggiore impulsività o compulsività) predisponendo così al comportamento alimentare disordinato. (È anche possibile che i disturbi in comorbilità siano forse essi stessi manifestazioni della stessa disfunzione cerebrale.)

Se le condizioni in comorbilità aiutano a “guidare” le cognizioni e i comportamenti disordinati alimentari o se sorgono come espressioni della stessa deregolazione cerebrale, sembrerebbe che con una maggiore comorbilità, i disturbi alimentari diventano più difficili da trattare e hanno un più alto grado di cronicità. Per esempio, una paziente bulimica che soffre di un disturbo bipolare non trattato, che la pone in uno stato più altamente “reattivo” o deregolato, avrà più probabilità di abbuffarsi e spurgarsi quando si trova di fronte a fattori scatenanti.

I fattori di comorbilità influenzano non solo le manifestazioni del disturbo alimentare, ma anche la risposta al trattamento. Un adolescente che soffre di PTSD non riconosciuto o non trattato, quando si sente “intrappolato” potrebbe sperimentare paura e terrore ingestibili da qualsiasi intervento di trattamento percepito come coercitivo sia in un programma di trattamento ospedaliero che in un ambiente familiare (a casa).

In situazioni co-occorrenti, il trattamento di un disturbo può esacerbare o complicare il trattamento dell’altro. Per esempio, una paziente bulimica che sta fallendo il trattamento CBT e DBT e che rifiuta i farmaci potenzialmente efficaci per il suo disturbo dell’umore per paura degli effetti collaterali dell’aumento di peso, rischia una continua diminuzione del controllo degli impulsi e una scarsa risposta ad altre modalità. Questo si traduce in una continua debilitazione da entrambe le malattie.

Le condizioni di comorbilità combinate con un disturbo alimentare risultano in una qualità di vita più povera di un disturbo alimentare da solo. L’ansia a livello di panico provata da un bambino con ARFID al momento dei pasti è anche probabile che sia stata sperimentata da lui attraverso altri disturbi dello spettro dell’ansia diagnosticabili, come l’ansia da separazione, la fobia della scuola o l’OCD. Un’attenzione terapeutica efficace al suo disturbo d’ansia può risultare non solo nella risoluzione del disturbo alimentare e delle successive complicazioni mediche, ma anche in un migliore funzionamento in altre aree della sua vita. C’è una potenziale esacerbazione reciproca poiché le cognizioni e i comportamenti del disturbo in comorbilità spesso intensificano il disordine alimentare e quest’ultimo, attraverso l’effetto dello squilibrio nutrizionale sulla chimica del cervello, peggiora il disturbo in comorbilità.

A volte c’è mancanza di chiarezza sul fatto che certi tratti in comorbilità raggiungano la soglia di una condizione diagnosticabile. C’è stato un dibattito generale nel campo e spesso confusione in un caso particolare, se una condizione diagnostica comorbida precede e/o è causativa di un disturbo alimentare o ne è il risultato. Ma così come è importante considerare i cambiamenti cognitivi e comportamentali causati dalla malnutrizione e dalla fame, è doveroso riconoscere quelli che potrebbero precedere e aggravare il FED. Le comorbilità possono essere nascoste a causa dell’attenzione sui cambiamenti fisici più visibili della FED, e la minaccia di conseguenze mediche. Ma dare sempre per scontato che questi cambiamenti derivino dalla FED presenta un rischio di trattamento incompleto, di morbilità continua, di scarsa qualità della vita e di un più alto rischio di ricaduta della FED. L’esperienza clinica e il giudizio sono necessari, insieme ad un uso saggio della consultazione.

La discussione sul se o quando trattare un paziente che è malnutrito, per un apparente disturbo dell’umore o dell’ansia che può interferire con il trattamento FED è legittima. Il quadro è inclinato dal fatto che quando i farmaci vengono presi in considerazione in un paziente con disturbi alimentari, c’è attualmente un solo farmaco approvato dalla FDA per qualsiasi disturbo alimentare: la fluoxetina per la bulimia. Eppure, nonostante gli effetti collaterali potenzialmente indesiderabili, i farmaci sono stati sempre più utilizzati negli ultimi anni come parte della gestione complessiva dei FED. Come menzionato prima, sono stato testimone di casi in cui i risultati del miglioramento delle malattie comorbide con i farmaci hanno avuto un drammatico beneficio positivo nel recupero da una FED. Tuttavia, vorrei sperare che l’attuale tendenza sia dovuta al desiderio di mirare alla comorbilità e al riconoscimento che il trattamento delle condizioni co-occorrenti può essere un facilitatore significativo per il successo del trattamento globale della FED, piuttosto che un colpo di grazia clinico ingenuamente ricercato.

Infine, in questa breve discussione sulla comorbilità mi sono concentrato principalmente sulle condizioni psichiatriche che stanno da sole come diagnosi che spesso richiedono un trattamento o possono coesistere con altre malattie come la FED. Queste “connessioni” diagnostiche sono riconosciute nel DSM-5 e indicano un substrato biogenetico comune e basi psicosociali nel percorso finale per lo sviluppo di gravi disturbi psichiatrici, siano essi alimentari o di altro tipo. Essi chiamano anche in azione una varietà di competenze analitiche e terapeutiche, sia presenti in un singolo clinico, sia diffuse tra diversi professionisti che compongono un “team” di trattamento. Tuttavia voglio assicurarmi che, nonostante l’attenzione sulle comorbidità che sono entità diagnosticabili con forti determinanti biologiche, i disturbi alimentari secondo la mia esperienza, chiaramente non sono solo disturbi basati sul cervello. Nonostante le recenti tendenze della professione a sottolineare i fattori biogenetici nella causalità, i FED sono esempi fondamentali di malattie biopsicosociali. Così come spesso ho visto il pezzo mancante al puzzle del recupero nei disturbi alimentari essere l’eliminazione di un altro disturbo psichiatrico in comorbidità, ho anche visto essere la risoluzione di una “comorbidità” psicosociale. I disturbi alimentari sono malattie complesse e multideterminate. È questo fenomeno che mi ha stimolato, umiliato e tenuto prigioniero come clinico negli ultimi 22 anni.

di KennethW.Willis, MD, direttore medico, Eating Disorder Treatment of NY-Monte Nido Manhattan